HISTORIA DE LA CIENCIA FARMACEUTICA

1.- TERAPÉUTICA PRIMITIVA

La PALEOPATOLOGÍA es una ciencia que estudia las enfermedades demostrables en épocas pasadas. Utiliza métodos científicos modernos para detectar enfermedades pretéritas. Las fuentes en las que se basa son restos óseos, momias (post-neolíticas), analogía con enfermedades en primates y restos culturales (dibujos y pinturas).
Los métodos usados son tanto microscópicos como macroscópicos, químicos, radiográficos (huesos y momias) y estadísticos. También se usa la serología (análisis y estudio de los restos de sangre encontrados en huesos y momias: globulinas y grupos sanguíneos), y métodos comparativos en primates.
Los resultados más frecuentes son anomalías congénitas (asimetrías óseas), trastornos endocrinos (gigantismo, enanismo, gota…), lesiones inflamatorias, etc.

2.- TERAPÉUTICA PREHISTÓRICA

El estudio de la anatomía y antropología en pinturas y dibujos de cavernas del suroeste europeo nos lleva a conocer las ideas de estática y dinámica que tenían del cuerpo humano.
Las muertes típicas son lesiones en cráneos y se encuentran raros vestigios de muertes con edades superiores a los 50-60 años.
El tratamiento dado a la enfermedad consta de:

– Prácticas TERAPÉUTICAS: como la reducción de fracturas.
– Prácticas MEDICAMENTOSAS: ingestión de hierbas en acción (o actitud) mimética con los animales.
– Prácticas DIETÉTICAS: reservas rituales y modos de alimentación (relación régimen – forma dentaria).

Se considera el origen de la enfermedad en diversas teorías, como la creacionista.

TERAPÉUTICA EN PUEBLOS NEOLÍTICOS:

1.- ACTIVIDAD TERAPÉUTICA:

a) EMPIRISMO: uso del remedio sin base científica, el azar y la conducta de imitación (extracción de proyectiles, reducción de fracturas, heridas…)
b) MAGIA: liberación de fuerzas inmateriales.

Los fenómenos naturales determinados por entidades / fuerzas son invisibles y superiores. La acción de estas entidades /fuerzas es gobernable por ritos, dependientes de la formalidad de éste, la virtud de quien lo practica y el lugar donde se realice. Por tanto NO importa el “qué” sino el “como”, “quién” y “donde”, es decir, SOLO IMPORTA EL RITO.

2.- MÉTODOS DE LIBERACIÓN DE FUERZAS INMATERIALES

– Solidaridad o contagio: dirige las fuerzas hacia la parte (materiales o de referencia).
– Telepatía o simpatía: terapia de sustitución, desarrollo de talismanes, fetiches y amuletos.
– Interacciones sinérgicas o antagonistas: analogías físicas (simples medicamentosos) o acción disuasoria (música y pócimas).

3.- INTERPRETACIÓN DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad es una presencia incorporada temporalmente al individuo, pero independiente de él.
Las razones de la enfermedad son:
– Por AZAR, procesos traumáticos ocurridos en combate o en alguna otra situación (estando de caza).
– TRANSGRESIONES A LA LEY MORAL: interpretación mágica (dolores internos, ictericia, uso de amuletos). Se da en patologías “no claras”.
Así los mecanismos de enfermar son: hechizo nocivo, infracciones de un tabú, penetración mágica de objetos en el cuerpo humano, pérdida del alma, posesión de espíritus…

4.- LA FARMACOLOGÍA

• MÁGICA: el fármaco tiene sólo valor instrumental ( “ponerse en contacto con…”).
• INSTINTIVO-EMPÍRICA: desarrollo de primitivas fórmulas (la miel endulza = mielitos e hidromielitos).

5.- EL SANADOR

Diferenciación social: Uno de los principales personajes que aparecen cuando el hombre se hace sedentario es el del sanador. Nace así el “rol” de “chamán”, que no era un médico o un farmacéutico, sino una persona capaz de diagnosticar, pronosticar y preparar el medicamento y el rito para su administración.

6.- EL ENFERMO

Varía en función del origen de la enfermedad:
– Si la enfermedad es leve y de causa comprensible recibe tratamiento (de carácter mágico).
– Si la enfermedad es grave o de causa “no comprensible” (viruela, fiebre, neumonía…), se considera castigo de los dioses y se le abandona a su suerte o se le somete a ritos especiales (sacrificio del enfermo, se le ofrece a los dioses).

7.- ÍNDOLE SOCIO-ECONÓMICA DE LA CULTURA

No hay “medicina primitiva” sino distintos patrones culturales. Diferenciamos varios grupos:

– Grupos humanos nómadas: colectores y cazadores, son patriarcales
– Grupos humanos animistas: sedentarios, agricultores y matriarcales (mujeres chamán).
– Grupos humanos naturalistas: nómadas, ganaderos y patriarcales (hombres chamán).

Medicina y Farmacia Pretécnicas: culturas arcaicas extintas

La cultura arcaica es aquella que partiendo de las formas superiores de culturas primitivas, inician una etapa reconstruible por documentación escrita.

MESOPOTAMIA:

1.- SUCESIÓN CULTURAL EN MESOPOTAMIA

– Asientos prehistóricos (IV a. C.) de pueblos semitas, caucásicos e iranos. Desecación de marismas, canalización de ríos y prácticas agrícolas.
– Invasión sumeria (3200-2800 a. C.). Ciudades-estado, desarrollo de la vida urbana, inicio de escritura cuneiforme.
– Los semitas extienden sus dominios (2300 a. C.). Período acadio, centralización política, comercio entre ciudades-estado.
– Creación del imperio babilónico. Hamurabi (1780 a. C.) centraliza la vida administrativa, política y cultural de Mesopotamia. Durante el reinado de Asurbanipal, se crea la biblioteca NÍNIVE.
– Destrucción del imperio babilónico por los persas (539 a. C.).

2.- FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA TERAPÉUTICA ASIRIO-BABILÓNICA

Tienen testimonio escrito: Colecciones de tablillas de arcilla (gran número de ellas: en el British museum 20.000 y el Pensilvania 50.000). Estas tablillas (son índices) contienen textos de aplicación práctica o catálogos referenciales (textos fáciles de interpretar). No hay tratados doctrinales, por ello se sabe que la ciencia era de transmisión oral.

3.- IDEA DEL HOMBRE

– Sumisión permanente a la divinidad.
– El hombre es un “juguete” de los dioses: “Para que los dioses habitaran en una morada capaz de alegrar su corazón, Marduk creó la humanidad.”
4.- CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Concebían la enfermedad como un castigo divino (de los dioses).
“Shêrtu” => significa pecado, impureza, cólera de los dioses, castigo y enfermedad.

5.- MODO DE ENFERMAR

– Acción directa del dios enojado.
– Alejamiento de la divinidad. El hombre es abandonado a su suerte y fuerzas; y dominado por los demonios, espíritus de muertos que no descansan y que buscan “comercio carnal” con humanos.
– Encantamiento por hechicero.

6.- DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

– Se hace un interrogatorio moral al paciente: Examen de conciencia.
– Se usan técnicas adivinatorias:
 EMPIROMANCIA (fuego)
 LECANOMANCIA (ruido de objetos al caer)
 ONIROMANCIA (interpretación de los sueños)
 AUROSPICINA (órganos de animales) y en concreto HEPATOSCOPIA (hígado). Esta última técnica adivinatoria utiliza como sustrato el hígado, interpretando sus surcos.
 ASTROLOGÍA, que en el último período sustituye a la hepatoscopia

7.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

El tratamiento principal es el exorcismo acompañado de ofrendas a los dioses y de una ceremonia espiritual donde solía haber un sacrificio ritual. También son comunes las ceremonias religiosas. Hay varios tipos de exorcismos, uno para cada tipo de patología:

EXORCISMO ASIRIO: Consiste en que un sacerdote recita un texto en una ceremonia. Diciendo el hechizo (texto). Se nombran plantas como elementos que forman parte de este exorcismo. Forman parte de la curación aunque no sean ingeridos; es decir, son sustratos que permiten la curación (ejemplos de plantas usados en estos exorcismos son el Tamarisco y la palma datilera)

EXORCISMO ACADIO CON INSTRUCCIONES PARA TRATAR HEMORROIDES: “Frotar hasta que salga sangre, luego usamos grasa de cerdo,… Y arañuela que han de quedar ocultos” En éste los productos usados sí son introducidas en el cuerpo.

EXORCISMO CON INSTRUCCIONES PARA TRATAR UNA ENFERMEDAD GASTRO INTESTINAL: “Usas la hoja de coloquinta, se mezcla con miel, cerveza y aceite refinado y se lo bebe. Evacuará y curará”

Los tres exorcismos tienen un punto común: son de carácter ritual, es decir, que curan por medio del rito, pero lo harán en distinta medida o grado de curación. No importa el contenido, sino el quién, dónde y cuándo.

8.- OTROS TRATAMIENTOS DE LA ENFERMEDAD: Ceremonias religiosas

– Prácticas higiénicas: baño, calor, masajes.
– Medicamentos: 250 plantas (ingeridas y no ingeridas; aparecen en tablillas), 120 minerales, 180 animales.
– Intervenciones quirúrgicas: evacuación de abcesos, cataratas, extracción dentaria y flebotomías (extracción de material de una vena y su posterior sutura).

9.- EL SANADOR

– “ASÚ” => individuo relacionado con la cura de enfermedades, de condición religiosa. Sus acciones se regulaban por el código de Hammurabi (1780 a. C.). (“si mata a un esclavo tan solo habrá de reponerlo, si mata a un libre se le corta la mano”)
– “BARÚ” => vidente, encargado del interrogatorio ritual y de las técnicas adivinatorias.
– “ASHIPÚ” => exorcista.
– “GALLIBÛ” => cirujano-barbero, laico.

10.- LA FARMACOLOGÍA

– Escasos conocimientos anatómico-fisiológicos.
– No se contempla la acción farmacológica de la droga, pero sí se conocen sus resultados (solo aplicables cuando el pronóstico religioso-mágico es favorable).
– Modo del quehacer farmacológico:
• Repertorio de simples medicinales: relaciones de simples y enfermedades, relaciones de simples, enfermedad y manera de manipular el simple.
• Repertorio de prescripciones terapéuticas: relaciones de síntomas, ingredientes para preparar el fármaco, manera de manipularlo, administrarlo y su relación; y conocer el pronóstico.
ANTIGUO EGIPTO:

1.- CRONOLOGÍA

– Imperio antiguo (2850 – 2052 a.C.) Originalidad y fecundidad cultural. Reino centralizado (dinastías I – XI)
– Imperio medio (2052 – 1570 a.C.). dinastías XII – XVII. Consolidación cultural. Se da una expansión demográfica y territorial. Instauración de rutas comerciales.
– Imperio nuevo (1570 – 715 a.C.) Pérdida del poder faraónico (dinastías XVIII – XX).
– Bajo imperio ( 715 – 333 a.C.). La casta sacerdotal toma el poder, se dan también la invasiones de etíopes y asirios.
– Dinastía ptolomeica (333 – 30 a.C.) Alejandro Magno llega a Egipto (333 a.C.). Influencia cultural griega.
– Romanización (30 a.C.)

2.- FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA TERAPÉUTICA EGIPCIA

– Arte arqueológico, textos religiosos, utensilios, embalsamamiento…
– Papiros: colección de papiros médicos:
• Papiro de RAMESSEUM (ca. 1900 a.C.): formado por recetas y fórmulas mágicas de contenido terapéutico, fundamentalmente de carácter ginecológico y pediátrico)
• Papiro de EBERS (ca. 1550 a.C.): formado por recetas y descripciones clínicas. Es el papiro farmacológico por excelencia. Copia de una enciclopedia médica.
• Papiro de EDWIN-SMITH (ca. 1150 a.C.): sobrio y conciso en descripciones y prescripciones: papiro quirúrgico.

Pero también hay otras fuentes:
– Ostracones: trozos de vasijas (metálicas o de arcilla) con fórmulas escritas.
– Fuentes israelíes: PENTATEUCO.
– Fuentes griegas: narraciones literario-históricas: Herodoto, Diodoro de Sicilia, Clemente de Alejandría.

3.-CONCEPTO DE ENFERMEDAD

La enfermedad es obra de agentes naturales y/o sobrenaturales que logran introducirse en el cuerpo humano.

4.- MODO DE ENFERMAR

– Azar (sin culpa propia)
– Castigo de los dioses
– En los últimos períodos, por influencia helénica, toma cuerpo la teoría de los “wehedu” (descomposición interna)

5.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

– Fórmulas mágicas.
– Fórmulas mágicas operantes a través de sustrato sensible (pomadas, colirios, pociones).
– Remedios medicinales: distintas vías de tratamiento entre ellas la inhalación.
Usualmente estos tratamientos solían administrarse mediante un EXORCISMO. Había gran cantidad de tipos según la patología, aunque todos van a proceder del Papiro de Ebers:

EXORCISMO EGIPCIO. PAPIRO DE EBERS (fórmula 2): Cura si se pronuncia en el lugar adecuado, por la persona adecuada en el momento adecuado. El sacerdote hace que el enfermo lo diga. No había aplicación física de los “medicamentos” usados.

ENCANTAMIENTO (exorcismo) PARA CURAR QUEMADURAS, OPERANTE A TRAVÉS DE SUSTRATO SENSIBLE. PAPIRO DE EBERS (fórmula 500): Aplicación de leche de mujer que acaba de traer un niño al mundo. Cura la acción de Isis.

MODELO DE REMEDIO MEDICINAL CON TRATAMIENTO DE INHALACIÓN. PAPIRO DE EBERS (fórmula 325): Da la composición, modo de formación, posología e incluso el modo de recuperar la posible debilidad que el medicamento te haya producido. Se consideraba el 7 como un número mágico. A esto es lo que llamarán medicamento. Exorcismo con sustrato posible, igualmente que los anteriores por exorcismo, pero unos tienen sustrato sensible y otros no. Éste tiene sustrato sensible.

 Se consideran números mágicos: 4, 5, 7, 10.

6.- EL SANADOR

Hay varios tipos de sanadores:
– Sanadores de Sekhmet (diosa leona de la misericordia y de la salud); mediadores entre el paciente y la diosa. Usan drogas para establecer el contacto.
– Médicos laicos o escribas (“Snwn”); ejercen en el departamento estatal o casa de los nobles (“per-ankh”). Abundaban los especializados en un solo órgano o sistema. Aparece la figura de “el cocedor”, “el de los ungüentos”… Se da una jerarquía, pues encontramos: al “jefe de los médicos”, al “inspector de los médicos”… No podían atender al pueblo. “Imhoted”, un sanador escriba, llegó a ser divinizado.
– Exorcistas o magos (sacerdotes): expertos en ciencias preternaturales.

Las enseñanzas y prácticas profesionales que habían de superar todos aquellos que quisieran ser sanadores eran:
a) Los conocimientos médicos tienen carácter esotérico, se transmiten por herencia, su iniciación se realiza en “la Casa de la Vida” (“per-ankh”), instalación próxima a centros religiosos, encargados de la protección del Faraón (así no sólo tenían carácter sanitario).
b) En la práctica médica debió existir una cierta “especialización.” Para los egipcios, el cuerpo humano no es una unidad funcional, sino un conjunto de partes independientes de su función. Técnicos expertos en un solo órgano.
c) Se reconoce la imagen del “ayudante de terapeutas.”
d) Escasos conocimientos anatómico – fisiológicos. Quedan noticias sobre instrumental quirúrgico (oftalmología, vendajes, evacuaciones de abcesos, obstetricia, odontología). Las técnicas de embalsamamiento no son en la Casa de la Vida; se encargan otros.

7.- FARMACOLOGÍA

 Conocían unos 700 nombres de medicamentos mencionados en los papiros, que en su uso se entremezclan empirismo, magia e imaginación.
 Posible especialización en la preparación de las fórmulas medicamentosas: manipulador hombre del ungüento, hombre del laboratorio…
 Tanto el diagnóstico como el pronostico y la preparación siguen vinculados a la misma persona, generalmente perteneciente a grupos sacerdotales o a instituciones estatales.
 No se destierran los sortilegios ni los remedios mágicos. Terapia mágica y sacerdotal.
 Se da un mayor desarrollo de conocimientos “técnicos” no científicos.
 También hay un mayor desarrollo de prácticas higiénicas (por ejemplo de depilación, lavados rituales…)
 Conocimiento de técnicas cosméticas.
 No se conocen intercambios culturales directos entre pueblos mesopotámicos y egipcios.
 La transmisión del pensamiento tuvo influencia clara en el occidental, a través de culturas griegas y romanas (por ejemplo, la utilización de ratones cocidos contra el malestar de la dentición infantil se escribe en papiros egipcios, textos griegos, árabes y aún en manuales ingleses del siglo XVI)

EL ANTIGUO IRÁN:

1.- CRONOLOGÍA: Periodos culturales del Imperio Sasánida

– Período oscuro (2000-800 a.C.); se da una ocupación territorial por migración de pueblos arios expulsados por los mongoles.
– Esplendor cultural (800-330 a.C.); Zoroastro implanta una nueva religión.
– Imperio arqueménida (554-330 a.C.); es un período de florecimiento cultural.
– Imperio sasánida (330-637 a.C.); se establece tras la invasión de Alejandro Magno. Hay una fuerte influencia externa.

Las fuentes para el estudio de la terapéutica sasánida fueron básicamente textos o escritos religiosos: AVESTA, que es una recopilación de la doctrina de Zoroastro.

2.- IDEA DEL HOMBRE

Semejanza entre el hombre y el Universo.

3.- CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Resultado de la lucha entre dioses: Ahura Mazdá (hacedor de lo bueno) vs. Augra Mainay (agente de la destrucción y del mal).
El resultado de la lucha hace que las cosas vayan bien (salud) o mal (enfermedad)

4.- EL SANADOR

Se puede decir que había 2 grupos de curadores, según para cada uno de los grupos sociales:

a) Sacerdotes para el grupo noble:

• Sanan por la oración (justicia, ley y palabra).
• Sanan mediante el empleo de hierbas.
• Sanan mediante cuchillos

b) Curanderos para los menesterosos

5.- FARMACOLOGÍA

Terapia médico-religiosa, donde no faltan los conocimientos empíricos (por influencia de quien lo suministra: carácter ritual y espiritual)

AMÉRICA PRECOLOMBINA:

1.- RASGOS GENERALES DE LA TERAPÉUTICA PRECOLONIAL AMERICANA

– La enfermedad es concebida como castigo de los dioses.
– Tratamiento empírico-mágico-religioso.
– Existencia de chamanes, iniciados en las prácticas terapéuticas, con especiales poderes de curación.

Dentro de este grupo convivieron 3 culturas básicas:

Cultura Inca (1455-1531):
1. Ocupa la costa andina y el altiplano ecuatorial.
2. La enfermedad es une al concepto de trasgresión moral.
3. Se da una separación entre médicos del Inca (hampicamayol) y médicos del pueblo (soncoyoc).
4. Terapéutica empírico-mágica.
5. Saberes anatómicos restringidos a la denominación de algunas partes del cuerpo. Tenían escasas prácticas quirúrgicas, de contenido ceremonial (“tumi”).
6. Se encuentran malformaciones visibles (como bocio por falta de yodo en la dieta) identificables en los restos cerámicos (restos de arte inca con representaciones, vasijas).
7. Enfermedades mentales por el abuso de coca y de chicha.
8. Lesiones sifilíticas en momias peruanas. También se observan cráneos trepanados (cráneos con agujeros, perforados).
9. Se da el empleo de la quina (febrífugo).

Cultura Maya (987-1539):
1. Ocupa el territorio centroamericano (México, Guatemala, Honduras y El Salvador.)
2. La enfermedad se vincula con problemas religiosos y éticos.
3. Los terapeutas (“ah-men”) eran miembros de la clase sacerdotal, sus prácticas son de carácter iniciático.
4. Terapia empírico-mágico-religiosa, alternando los ensalmos con una farmacoterapia bastante desarrollada y con técnicas de fisioterapia.

Cultura Azteca (1267-1519):
1. Establecida en el valle de México.
2. Compleja y rica en métodos terapéuticos.
3. Los terapeutas conocían la naturaleza de las plantas, valoraban la influencia de los astros sobre la salud y la interpretación de sueños y augurios.
4. Conocido el uso de drogas alucinógenas (hongo: peyote), baños de vapor (“temazcal”), y tratamientos psicoterapéuticos de carácter mágico-religioso.

Culturas Arcaicas Pervivientes

LA CHINA CLÁSICA:

1.-CRONOLOGÍA

– El nacimiento del sentir religioso en Asia (s. XVIII-VI a.C.)
• Cultura matriarcal, agrícola. Tenían una estructura feudal.
• Aparecen las primeras escuelas filosóficas (filósofos-consejeros errantes), entre ellos el confucionismo.
– El nacimiento del Imperio burocrático chino (s. V a. C.-V d. C.)
• Se da la unificación territorial mediante anexión militar (dinastía Chhin, 221-207 a. C.).
• Esplendor Han (202 a.C.-200). El confucionismo se convierte en el fundamento teórico del Estado.
– Invasiones bárbaras y florecimientos dinásticos (s. V-XII d. C.)
• Conflictos en pueblos de frontera.
• Dinastía Sui (581-618 d.C.). Adhesión budista (ca. 601). Se dio la restauración y saneamiento de las administraciones locales.
• Dinastía Thang (618-906 d.C.). Desarrollo y fomento de la política agraria, apertura a culturas externas (iraní, turca e hindú).
– Período mongol (1115-1234 d.C.).
– Resurrección dinástica Ming (1368-1644 d.C.). Recogen las tradiciones Han (campañas militares, exámenes públicos, etc).
– Los Manchú en el poder: Dinastía Chhin (1664-1912 d.C.). (Esta dinastía Chhin es diferente a la anterior). En 1912 sube al poder el partido comunista y se produce la Revolución China.

2.- IDEA COSMOLÓGICA DE HOMBRE Y NATURALEZA

TAOISTAS: se da la búsqueda de la perfección a través de la observación y meditación del orden natural. El Tao, inmutable y eterno, produjo el Universo. El Tao se manifiesta por dos principios contrapuestos:
• Yang: cielo, luz, fuerza, dureza, calor, sequedad, masculino.
• Yin: tierra, oscuridad, debilidad, blandura, frío, humedad, femenino.
Las interrelaciones Yin / Yang (mezcla de materia y energía) en un fluido en movimiento giratorio, origina los 5 elementos (en sucesión yin / yang): agua, madera, tierra, metal y fuego (constituyentes de toda la materia)

3.- CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Desequilibrio en el yin / yang, lo que implica desorden entre los cinco elementos constitutivos del cuerpo humano.

4.- MODO DE ENFERMAR

– Variaciones climáticas, dietéticas, afectivas, etc; es decir, cualquier variación en la que se dé alteración del equilibrio yin / yang.
– Ingesta de venenos.
– Efectos de demonios malignos.

5.- DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

– Examen de los 5 sentidos (gusto, tacto, olfato, vista y oído).
– Exploración del pulso para ver la relación yin / yang. Es una técnica muy utilizada.

6.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

– Farmacoterapia: los “Pen Tschao” (Pandectas de Historia natural), que recogen hasta 2000 simples de origen vegetal, animal y mineral, interpretados desde la cosmología Taoísta y las teorías analógicas:
 Shen Nung Pên Tschao Ching (los simples fundamentales del Granjero Celeste). Elaborado a iniciativa particular. (s. II-I a.C.)
 Pên Tschao Thu Ching (Historia natural ilustrada aplicada a la preparación de medicamentos), redactada por Su Sung en 1062, que es un texto de amplia divulgación.
– Técnicas no farmacoterapéuticas:
• Acupuntura
• Moxicombustión: combustión de moxas (acúmulos de bolas de algodón, gasas…) sobre un punto del cuerpo humano.
• Dietética
• Cirugía
• Masaje terapéutico
• Variolización preventiva: técnica china muy antigua, introducida posteriormente en Europa en el siglo XVIII. Consiste en inhalar las pústulas o costras de heridas. Actúa como un sistema de vacunación.

7.- EL SANADOR

– En el reinado Shang (1500-1030 a.C.), vinculados al taoísmo, son “filósofos médicos” de carácter ambulante que recorren un territorio. Con posterioridad se diferencian en distintos grupos (en el filosofar médico),es decir, diferencian su actividad: médicos, alquimistas, invocadores, preparadores de medicamentos, guías religiosos, veterinarios, liturgistas, etc.
– En el primer período Han (202 a.C.- 9 d.C.) los artesanos de la medicina (wu) se recubren de erudición confuciana y se convierten en médicos letrados (shih).
– Durante la dinastía Sui (581-618) los adivinos se integran en la estructura sanitaria del estado.
– Durante la dinastía Thang (618-906) se da una reorganización de la enseñanza sanitaria. Se da la creación del Colegio Imperial de Medicina (620-630), donde se forman:
• médicos pulsólogos (“i”)
• acupuntores (“chen-che”)
• masajistas, expertos en técnicas respiratorias (“an-mo-che”)
• maestros en encantamientos y tabús (“che-kin-che”)

En el 738 se instauran los “exámenes de medicina”. Posteriormente los conocimientos fueron incrementados con materia de literatura clásica (1040). Se establece diferenciación social entre:
• médicos confucianos (“ju i”): con cada uno de los tipos de antes
• practicones comunes (“yung i”): no domina la literatura clásica
• vendedores de remedios (“ling i”)

La venta de remedios por profesionales especializados aparece reconocida en 1076, y son facultativos dependientes del Estado (“mai-ya so”), establecidos durante el período Sung; pero testimonios de vendedores de medicamentos existen en China desde la dinastía Han (s. II a.C.), en el inicio de los “Pen-Tschao”.

8.- TEORÍAS E INFLUENCIAS MÉDICAS EN CHINA

– Las dolencias se distribuyen en siete grupos (chhi), lo cual permite correlaciones con las culturas griega e hindú, podría suponer un origen común mesopotámico.
– Fuerte relación entre la salud del Estado y salud de sus individuos: todos influidos por los cambios estacionales.
– Se mantienen prácticas sanitarias de tipo mágico-religioso (cultura perviviente, se siguen realizando en el interior de China)
El Antiguo Israel:

1.- CRONOLOGÍA

– 1850-1500 a. C. El pueblo israelita monoteísta es estable en Canaán.
– S. IX a. C. Las tribus de israelitas se organizan en un periodo monárquico.
– S. VIII a.C. Se inicia la peregrinación; el pueblo israelita pasa sucesivamente a poder asirio, caldeo, persa, griego egipcio y romano.
– 67, Tito destruye Jerusalén.

2.- FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA TERAPÉUTICA ISRAELITA

Texto sagrado: la Biblia, tanto por el Antiguo Testamento como por el Nuevo Testamento.

3.- CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad es un castigo que recibe el pecador producido por la cólera de Yahvé.

4.- MODO DE ENFERMAR

– Castigo de Yahvé.
– Obra de demonios (ángeles caídos)
– Causas naturales (Tobías)

5.-TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD (tratamientos para cada modo de enfermar, en orden)

– Plegarias (para castigos de Yahvé).
– Exorcismo para expulsar demonios
– Plegarias acompañadas de medicamentos (el ángel Rafael enseña a Tobías a curar su ceguera con hígado de pez).

6.- EL SANADOR

Sólo Yahvé es el sanador y tiene la capacidad de curar; los sacerdotes israelitas se consideran “ayudantes de Jahvé” y curan gracias a éste.
Los sanadores extranjeros, practicantes de otras terapias, son considerados usurpadores.

También hay textos en los que se habla de la enfermedad:

• La enfermedad como castigo divino. DEUTERONOMO, 28, 15-35. Todo gira en torno a Yahvé, al que si desobedecemos nos mandará varias enfermedades.
• El terapeuta ECLESIÁSTICO (38, 1-15): el que cura, cura gracias a dios. Si caes enfermo has de orar, hacer ofrendas y acudir al terapeuta (que si cura lo hace por haber orado a dios).

7.- TERAPIA EN EL ANTIGUO ISRAEL

– Tenían escasos conocimientos sobre enfermedades, provenientes de observaciones superficiales (prohibidas las disecciones de cadáveres). Se encuentran descripciones de la lepra, peste y enfermedades venéreas. También se observan algunas notas sobre la insolación y enfermedades oculares (como en otras muchas culturas del desierto).
– Abundancia de preceptos higiénicos: desinfección de vestidos y objetos domésticos, aislamiento de enfermos contagiosos, cuarentenas, purificación de objetos metálicos por fuego, etc.
LA INDIA CLÁSICA:

1.- CRONOLOGÍA

– Reino védico primitivo (2500-1000 a.C.). Pueblos seminómadas y ganaderos instalados en el Punjâb: reúnen poemas paganos y canciones sacras, de ánimo naturalista, transmitidas de modo oral: cuerpo doctrinal védico. El ritualismo védico fue modificándose dando origen al brahamanismo (monoteísta).
– Ca. 500 a.C. Jainismo y budismo tienden a desarraigar la filosofía védica.
– 327–325 a.C. Alejandro Magno en la India. Se da una influencia macedónica.
– 320–185 a.C. Dinastía Magahda . Expansión del budismo en la India. El Emperador Asoka (272-286 a.C.) construye los primeros hospitales y jardines botánicos hindúes.
– 185–75 a.C. Los Sungya restablecen el brahamanismo, pero respetando el budismo.
– 75 a.C.–320. Expansión cultural del budismo. Se dan contactos con China.
– 320–470. Imperio Gupta. Esplendor cultural.
– 470–711. Los neftalíes toman el Punjâb. Se produce un estancamiento cultural por luchas internas.
– 712 – 745. Invasión árabe del Indo. Contactos entre cultura sánscritas e islámicas.
– 1612. Inicio de la colonización inglesa. Resistencia tamil (la influencia no llegó a ser total)

2.- FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA TERAPÉUTICA HINDÚ

– Textos de carácter religioso: 4 colecciones de himnos, oraciones y formularios rituales, los Veda (saber, conocimiento, sagrada) redactados entre 1500 – 1000 a. C. en caracteres sánscritos arcaicos:
• Rig-Veda: Estrofas para el sacrificio ritual.
• Jajur-Veda: Fórmulas de sacrificio.
• Sâma-Veda: Melodías sagradas.
• Atharva-Veda: Fórmulas mágicas.

– Recopilaciones del saber terapéutico: texto de origen mítico. Transmisión divina. Originarios del siglo I. Tienen modificaciones posteriores:
• Sushruta Samhita
• Caraka Samhita
• Ayur-veda (sagrado conocimiento de la longevidad). Repertorio sintetizado en 1.000 capítulos (10.000 versículos). Fijado en el siglo XII.
• Textos veterinarios: Hastyâyur veda (elefantes) y Ashyâyur veda (caballos)

3.- IDEA DEL HOMBRE Y DEL UNIVERSO

Orientación cósmico-religiosa: Entendían el cuerpo humano como un microcosmos, construido a imagen del macrocosmos del universo. El cuerpo tiene 360 (365) huesos, tantos como días del año o piedras del altar de sacrificio.
El universo está constituido por 5 elementos básicos:
– Espacio y Tierra.
– Viento, Fuego y Agua. Relacionados con procesos vitales.

4.- CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD

– Período védico. El enfermo es un pecador contra el orden físico-natural del Cosmos, y la enfermedad su manifestación.
– Período posterior al Ayur-veda. La enfermedad es un desequilibrio en la dinámica de las 3 fases o elementos biológicos.
• Aliento, soplo o hálito vital (prâna). Relacionado con el viento (seco y ligero). Regula la zona corporal inferior al ombligo, circula por el cuerpo y es responsable de los sonidos vocales, la digestión, evacuación fecal y movimientos
• Bilis (pitta), relacionado con el fuego (caliente y fluido). Regula la región comprendida entre el ombligo y el corazón. Prepara el alimento para ser digerido, da color al jugo resultante de la digestión (sangre), controla los deseos del corazón y proporciona la visión y mantiene el brillo de la piel.
• Flema (kapha) Es el más estable. Relacionado con el agua (pesada, fría). Opera por encima del corazón. Mantiene unidos los órganos del cuerpo y regula los movimientos (incluida la digestión).
Tiene que haber equilibrio entre los 3 elementos. Son capaces de entender el elemento biológico que no está funcionando de forma correcta, por la zona corporal. Son elementos físicos corporales, pero no pueden ser extraídos. No son energía, y sí materia. No son espirituales pero no son visibles. (Prâna en continuo movimiento)

5.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

– Período védico: Enumeraciones rituales de las Rig-veda y Atharva-veda para expulsar demonios (rasksha)
– Período posterior al Ayur-veda:
• Farmacología: Habilidad en la combinación de simples y ciertas tendencias a la dosificación: las drogas se utilizan de acuerdo a sus propiedades organolépticas (sabor), virtud (calefaciente/ refrescante), acción digestiva y propiedades específicas (opio-hipnótico).
• Cirugía: estaba muy avanzada. Extracción de cálculos vesiculares, fetos muertos, plastias faciales, etc. Practican excisión (abrir, sajar), hacen escisiones (sajan), sondaje, suturas, extracciones…
• Prácticas de yoga: Combinación de la filosofía alquímica con el dominio del cuerpo.

TERAPÉUTICA EN EL JAPÓN CLÁSICO:
(continuación de China)

Etapas culturales en la terapéutica japonesa:
a) Neolítico (2500 – 250 a.C.). Restos óseos con afecciones inflamatorias, fracturas reducidas, trepanaciones.
b) Era de las grandes tumbas (250 a.C–s. VII). Introducción del budismo en Japón. Época de grandes epidemias.
c) Período Nara (s. VII). Monarquía centralizada , creación de hospitales, aparición de los primeros textos terapéuticos. Las prácticas sanitarias son reguladas por una oficina central dependiente del gobierno. Clara influencia china (dietética, farmacología, acupuntura, moxicombustión, balneoterapia, todo ayudado con encantamientos). Además de los terapeutas estatales se mantienen las prácticas litúrgico–empírica de los sacerdotes de Buda.
d) Período Kyoto (784-1543). Régimen feudal. Aumenta la popularización de las prácticas terapéuticas realizadas por sacerdotes budistas. Significativo aumento de la influencia cultural china, en especial, durante la dinastía Ming (1368-1644)
e) Período de europeización (post. 1543). Presencia de jesuitas portugueses y españoles. Comercio holandés (especialmente activo entre 1770 y 1870). En 1868 se restablece el régimen imperial y se potencian las relaciones con Occidente.
La Grecia Pretécnica

CRONOLOGÍA

– 3000 a. C. Grecia continental en etapa neolítica. Creta ya en la edad de los metales.
– 2300-2000 a. C.  Esplendor de Troya. Construcción de palacios cretenses.
– 1400 a. C.  los aqueos, procedentes de Europa central, invaden Grecia.
– 1200 a. C.  Guerra de Troya.
– 1200-1100 a. C.  Invasión dórica, destrucción de la civilización micénica.
– 800-700 a. C.  Colonización helénica del occidente de Asia Menor, Sicilia y sur de Italia.
– 500-499 a. C.  Guerras médicas contra los persas.
– 445 a. C.  La democracia de Pericles triunfa en Atenas.
– 333-323 a. C.  Alejandro Magno extiende sus dominios.
– 194 a. C.  Grecia pasa a poder del Imperio Romano (territorialmente, ya que culturalmente es al revés)

TERAPÉUTICA EN LA GRECIA HOMÉRICA (s. IX-VIII a.C.)

Las fuentes son textos épicos: La ILIADA y La ODISEA.

1.- EL CUERPO HUMANO

– Concebido como “mêlea” de miembros (conjuntos organizado pero sin ser la misma cosa).
– Anatomía:
 Observación directa
 Experimentación en heridas
 Putrefacción de cadáveres abandonados
– Fisiología:
 La vida mantiene en el cuerpo el “Psyké” (alma) ó “Timòs” (ánimo), el cual reside en la región del “Phren” (entre el diafragma y el corazón).
 Los humanos tienen sangre, procedente de la digestión de los alimentos y el vino. Los dioses no, pues sólo se alimentan de néctar (comen) y ambrosia (beben), (por eso son inmortales)

2.- CAUSAS DE LA ENFERMEDAD

– Causas naturales: traumatismos y ambientales
– Causas no naturales: castigo divino

3.- EL SANADOR

a) Sanadores de saberes empíricos:
– Manipuladores: quiroprácticos (masajes con las manos)
– Rhizotomos: expertos en herboristería.
– Gymnástei: especialistas en la ordenación del ejercicio físico.

b) Sanadores de Sabedores mágicos:
– Catarsis (baños purificadores)
– Ensalmadores.
– Adivinos médicos (iatromántesis).
– Melanoterapeutas (curan mediante el empleo de la música)
– Servidores de Asclepio (dios de la sanación), se trataban básicamente patologías psiquiátricas, que, por engaño, curaban.

NOTA: Templos de Asclepio: Están ubicados en sitios paradisíacos (encima de un acantilado y mirando al mar). Los asclepianos son los que se encargan de la curación (daban paseos al enfermo e intentaban concienciarlo de que se iba a curar si tenían fe en el dios Asclepio). Cuando se convencía al enfermo, se le pasaba al templo y se le metía en una bolsa de tela o esparto. Entraba en oración. Luego se soltaban serpientes que se movían por encima del enfermo (y éste creía que era dios actuando sobre él). Se retiraban las serpientes, se oraba, se retiraba al enfermo y volvía a pasear. El enfermo curaba (solían ser enfermedades psiquiátricas)

4.- TERAPÉUTICA

– Concepción empírico-mágico-religiosa, donde se aprecia cierto empirismo sin lastre mágico.
– Prácticas quirúrgicas desarrolladas (amputaciones)
– Empleo de “pharmakon” (esta es la primera vez que se usa el concepto de fármaco, pero aún evolucionará con el tiempo hasta llegar al de hoy), bebedizo de carácter mágico-religioso (mezcla medicamento / veneno).
– Recursos dietéticos
– Empleo de la palabra con carácter terapéutico.
– Práctica embalsamatoria.

5.- PRÁCTICAS TERAPÉUTICAS

– Plegaria a las divinidades: Asclepio, Artemis, Panacea…
– Catarsis o baño purificador
– Cultos orgiásticos: un dios (Baco, Cibeles) posee a los hombres (“enthousiasmos” es el proceso por el cual el dios se hacía con el hombre en el punto de máximo placer). Cada dios tenía un sistema para hacerlo (Baco lo hacía gracias al alcohol; Cibeles gracias al sexo)
– Empleo de la música.
– Terapéutica transferencial: desviación de la enfermedad hacia animales u objetos (imposición de manos, aplicación de saliva o leche…):
• amuletos: se adquiere la fuerza mágica del objeto
• ideas proto-homeopáticas:
+ Lo semejante ayuda a lo semejante (vino tinto ó rubí como hemostáticos).
+ Lo semejante arrastra a lo semejante (patas de gallo en vino, remedio contra la ictericia)
+ El causante de una herida lo cura (hígado de perro rabioso como hidrófobo)
– Logoterapia mágica.
– Incubación en templos
– Terapia astrológica: correlación entre el macro y el microcosmos, simultánea en Grecia e Irán en el siglo V a. C.
– Terapia iatromatemática: curación por los números (mediante la aplicación de procesos matemáticos)

6.- CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPÉUTICA PRETÉCNICA GRIEGA

Se da una TECNIFICACIÓN, las razones son:
– Inquieta imaginación de quienes la practican: curiosidad y agudeza frente al espectáculo del mundo.
– Gusto por expresar verbalmente lo observado.
– Carencia de dogmatismos.
– Apertura a las más diversas influencias culturales.
– Concepción naturalista de la divinidad: ante los dioses adoptan una actitud desenfadada.
LA GRECIA TÉCNICA

Son imprescindibles los conceptos de NATURALEZA y TÉCNICA en la Grecia clásica:
– Physis (Naturaleza). Usada para designar racionalmente el concepto de universo. Los dioses se identifican con una porción de Naturaleza (Neptuno, aguas; Zeus, truenos)
– Tekne (Arte). El oficio de curar basado en la ciencia de la Naturaleza. Se excluye explícitamente el carácter mágico de la curación. La curación es técnica en cuanto el que la practica conoce racionalmente su manejo.

PERÍODO PRESOCRÁTICO

Descubrimiento de la noción de Physis por pensadores de la costa jónica o islas próximas (Mileto, Samos, Éfeso), de las ciudades coloniales italo-sicilianas o de la Grecia continental. Son los “physiológos” (Tales de Mileto, Anaximandro, Pitágoras…). Todos de la primera mitad del siglo VI a.C. y los primeros años del siglo IV a.C.

Orfistas: la idea cosmogónica (religioso-mítica) comienza a hacerse “prefilosófica”:
– El mundo tiene su origen en el “huevo cósmico” del que se origina el cielo y la tierra. El origen de la vida se presenta bajo un esquema pensado en términos racionales, no míticos.
– La ordenación del cosmos se logra a imagen de la ofrecida por el mundo social; un mundo donde reina la “armonía” (moderación) y la simetría.
– La legalidad descubierta para el macrocosmos se traspasa a la idea del microcosmos humano.
– El conocimiento científico se basa en:
a) Exigencia sistemática: ordenación de los saberes conforme a principios ciertos y racionales.
b) Exigencia metódica: los saberes obtenidos mediante un método que garantice su verdad y permita su incremento.
c) Exigencia teorética: búsqueda de una respuesta racional a los problemas suscitados.

– PROBLEMA CENTRAL: origen del cosmos, ¿cómo se concreta la “Physis” en las naturalezas particulares que conformaron el mundo real?
– RESPUESTAS: la physis se manifiesta en “elementos” irreductibles cuya concreción origina las naturalezas particulares (physis).
– Anaximandro / Anaxágoras: la estructura íntima de la materia es una multiplicidad de sustancias, sobre las que actúa un ente creador:
• Anaximandro: El principio creador es “Apeirón”, una materia confusa y caótica que crea un cosmos rigurosamente geométrico.
• Anaxágoras: el principio creador es “Nous”, una fuerza de tipo intelectual no material (la Naturaleza cambia pero se conserva)
– Empédocles: la Naturaleza se limita a cuatro elementos (materia y energía) en que se manifiesta: Aire, Agua, Tierra y Fuego. Las naturalezas particulares son composiciones de estos cuatro elementos. Es posible la Transmutación (cambio de materia y energía, como transformar hierro en oro). En torno a estos conceptos se construirá la teoría humoralista.
– Leucipo / Demócrito: El principio de la Naturaleza es indeterminado, inmaterial e indivisible (“átomo”). Representantes de la filosofía presocrática materialista; tendrán seguidores en la “Escuela de Epicuro” y sus ideas gozarán de especial desarrollo entre los mecanicistas ingleses (Dalton y sus escuelas).
– Tales / Anaxímedes / Heráclito: el principio de la Naturaleza es un solo elemento:
• Tales: el principio es el agua. El agua es la vida.
• Anaxímedes: el principio para él era el aire.
• Heráclito: lo único trascendente en la naturaleza es el cambio. Todo fluye continuamente. El producto causante del cambio es el fuego. Concepción dinámica del Cosmos, no geométrica.

– Pitágoras: no cree en la existencia de un principio material del que deriven el resto de los principios naturales, sino en un principio ordenador que produce la armonía en la Naturaleza. El Universo se halla preformado por una rigurosa geometría (derivada de Anaximandro). La proporción matemática y el número expresan la armonía. Crea la “Escuela iniciática de Crotona”, una escuela médica, de carácter aristocrático. Pitágoras será perseguido y su escuela se dispersa, lo que contribuyó a la vulgarización del saber médico. Para Pitágoras la salud es armonía, un equilibrio individual, no acepta la generalización de los remedios, pues debe tratarse al enfermo (individuo desestabilizado) no a la enfermedad. Prescribe:
• Higiene, basado en riguroso ejercicio físico (corporal)
• Empleo curativo de la música (melanoterapia)
• Dieta (de marcado carácter vegetariano)

TEXTO: El concepto de la enfermedad en la Grecia presocrática. Alcmeón de Crotona (s.VI-V a.C) [sensu Aecio, s. VI] Define el concepto de enfermedad en la Grecia presocrática. Idea:
• equilibrio de la potencia: húmedo y seco; frío y cálido.
• Enfermedad no viene por castigo de los dioses.

– Alcmeón de Crotona: Define el concepto de enfermedad. Se debería responder ante al texto:
• La definición de salud separa “medicina pretécnica” de “medicina técnica” en Grecia.
• La salud es “eucrasia”: mezcla proporcionada de los elementos vitales, peculiar de cada individuo.
• La enfermedad es “discrasia”: ruptura de la armonía.
• Los terapeutas tratan de restablecer el equilibrio individual mediante la doctrina de contrarios.
• Para Alcmeón, el cerebro, el corazón, el ombligo y los genitales son las 4 fuentes de la vida; el cerebro es el coordinador de las funciones del resto de órganos y es el elemento de partida del sistema circulatorio.
• La práctica profesional laica proviene del desarrollo de “escuelas médicas” de carácter empírico
• La práctica médica se realizaba:
 De manera estable en una ciudad (“médicos municipales”).
 Recorriendo el país (“periodeutas”).
 Uniéndose a los Ejércitos (“médicos militares”).
• Los médicos ejercían en una oficina (IATRÓN), donde se diagnosticaba, preparaba el medicamento e incluso se practicaba la cirugía.

PERÍODO SOCRÁTICO

Entre los siglos IV-III a. C. se completa el Corpus Hippocraticus y se origina y difunden los tres grandes movimientos culturales griegos:
– Platón (428 – 347 a. C.) y la Academia.
– Aristóteles (384 – 322 a. C.) y el Liceo.
– Zenón de Citio (336 – 263 a. C.) y los Estoicos.

a) Platón (428 – 347 a.C.) y la Academia:
Sócrates no dejó testimonio escrito, sabemos de su reacción contra los filósofos materialistas y de su alta concepción de la ética y del individuo (“conócete a ti mismo”). Partidario de una moral individual.
Platón, discípulo de Sócrates, y transmisor de su pensamiento a la cultura occidental.
– El avance científico es indefinido. TEOLOGISMO: todo puede evolucionar hacia mejor, especialmente la Naturaleza. Idea desarrollada por los racionalistas de la Ilustración.
– El hombre debe perfeccionar la imagen que conoce hasta aproximarla al “mundo de las ideas”. Esfuerzo constante e indefinido.
– El hombre es el elemento primigenio de la creación. Todo lo viviente es creado. Fijismo.
– Introduce los criterios de finalidad y perfección en todo, hasta en la Naturaleza. Inicio de los criterios morales para condenar soluciones contra-natura.
– El Universo es una criatura viva que un artífice divino ha creado a su imagen y semejanza. El dios de Platón no actúa por medio de conjuros sino por un designio racional
– El Universo está formado por los cuatro elementos de Empédocles. Asume las ideas médicas clásicas bajo preocupaciones filosóficas.

Salud y enfermedad en los textos de Platón:
– En “La República”, obra de juventud, su medicina es el régimen austero, gimnasia sencilla y templada. El sanador es innecesario. En “La República” el sanador es un técnico que trata las enfermedades crónicas mediante “phármaco” (drogas, bálsamos y esencias lenitivas). Los incurables no han de ser sometidos a tratamiento.
– En “El Timeo”, obra de madurez, el sanador se incordina con las funciones dietéticas y la gimnasia, tiene más presencia en el concepto de salud; pero recomienda hacer poco uso de los “pharmacos” porque provocan más daños que los que corrigen.

b) Aristóteles (384 – 322 a. C.) y el Liceo:
Aristóteles reordena el pensamiento de los materialistas anteriores a él; seguidor de Platón, crea un mundo perfecto que permanecerá intacto hasta la revolución científica acaecida en el siglo XVIII. Sus teorías serán tamizadas por la cultura cristiana (Tomás de Aquino), judía (Averroes) y árabe (Maimónides).
– La lógica es el elemento único de indagación, no la experimentación; si algo obtenido por la observación es contrario a la lógica ésta debe prevalecer (los sentidos engañan)
– La Tierra es corruptible, formada por los 4 elementos de Empédocles, que él ordena en una visión espacial: fuego, aire, agua y tierra.
– Sobre la Tierra se extienden las esferas de los astros, incorruptibles, formados por un quinto elemento: el ÉTER.
– El Universo (Tierra y esferas incorruptibles) se mueven por un “primum movile” (Dios para Santo Tomás de Aquino): los movimientos son circulares en las esferas celestes y rectilíneos o ascendentes/descendentes en la Tierra.
– Las fuerzas existen en potencia y acto. Cada ser vivo tiene en sí (potencia) las diferentes actuaciones (actos) que desarrolla.
– El constructor aristotélico es un mundo cerrado, donde no hay vacío (las flechas avanzan por horror al vacío).
– Todos los cuerpos proceden de la misma materia prima, en ésta confluyen las cuatro cualidades: frío, calor, humedad y sequedad. Las combinaciones de estas 4 cualidades dan origen a los distintos elementos que constituyen las naturalezas concretas:

CUALIDADES ELEMENTOS
Caliente – seco Fuego
Caliente – húmedo Aire
Frío – seco Tierra
Frío – húmedo Agua
La sustitución de una de las cualidades elementales permite la transmutación de unos elementos en otros.
– Para Aristóteles la Naturaleza tiene una jerarquización perfecta: los hombres (con capacidad racional), animales (desplazamiento), vegetales (vegetativos) y minerales.
– El Liceo es cuna de grandes médicos (DIOCLES DE CARISTO) y naturalistas (TEOFRASTO, ESTRABÓN).
Teofrasto de Éfeso (372–282 a.C.) edifica, siguiendo las teorías aristotélicas, el edificio de la Botánica clásica, ordenando los vegetales en función de su porte: árboles, arbustos, subarbustos e hierbas. (primera clasificación botánica)

c) Zenón de Citio (336 – 263 a. C.) y los Estoicos:

Llevan el símil alma/cuerpo hasta un grado extremo. La salud del alma será interpretada bajo la óptica de la salud del cuerpo. Sus planteamientos dualistas, “médico del cuerpo/médico del alma”, cobrarán vigor con el cristianismo.
El tratamiento del alma es asunto de los filósofos y el médico verdadero es el que diagnostica estos males. El verdadero médico es el filósofo.
Zenón, siguiendo a Heráclito, ve en el fuego la esencia de la Naturaleza. El Universo resulta gobernado por un poder racional, cognoscible, de acuerdo con el cual debe vivir el hombre. El hombre también debe vivir de acuerdo a las normas de la Naturaleza.
Los estoicos defienden la medicina pneumática. El “pneuma” es un fluido continuo que circula unido a la sangre. La enfermedad es una lesión del “pneuma” debida a la incorrecta mezcla de los elementos que lo componen.
Los métodos curativos se basan poco en fármacos y mucho más en remedios suaves: baños fríos, fricciones con esponjas untadas con aceite caliente, etc. La melanoterapia fue de uso frecuente. También se da un riguroso cuidado de la dieta.
Introducen una concepción de carácter humanitario en la medicina: el trato de igualdad entre los hombres enfermos, de manera independiente de la posición social.

TEXTO: La medicina en los textos del los filósofos estoicos: Epícteto. Habla de por qué si un cirujano puede curar, un filósofo, que conocerá las enfermedades del alma, no puede curar. El filósofo aprende a conocer la enfermedad, y de tal forma aprende y comienza a tratar sobre ella.

Aquí acaba el período socrático y se da comienzo al período Hipocrático

HIPÓCRATES Y LOS HIPOCRÁTICOS:

Hacia el 500 a. C. florecen las escuelas profesionales de médicos: CROTONA, CNIDO y COS. Construyen una medicina basada en la ciencia nacida con los presocráticos.

– CROTONA: Pitágoras; escuela místico-religiosa, desarrolla los aspectos iniciáticos de la Medicina. La salud es “armonía”.
– CNIDO: Tendencia empírica (desarrollo de eméticos, purgantes, clísteres, fumigaciones, etc…). Usan un reducido arsenal terapéutico, pero proclaman el empleo de fórmulas polifármacos. Proporcionan observaciones clínicas. Ajenos a las opiniones filosóficas de la enfermedad sólo les preocupaba el modo de curación.
– COS: Racionalización de la medicina tomando como base los planteamientos de los “physiologoi”. La terapéutica combina reflexión y observación.
Hipócrates de Cos ejerció (de haber existido) como periodeuta. Sus esfuerzos y los de su escuela fueron recopilados por los estudiosos alejandrinos de su obra (s. III a.C.) construyendo el Corpus Hippocraticus, compendio de 53 escritos.
Apoyado en la filosofía el médico hipocrático hace técnica (“tèkné”) de la curación.
(Tienen una farmacología, no muy amplia, pero sí muy efectiva)

Doctrina humoral: Iniciada en la Grecia hipocrática, y alcanza su formulación definitiva con Galeno. “Humor” es un elemento (no descomponible) de carácter secundario, identificado por su fluidez y miscibilidad, que sirve de sustrato material a las cualidades de los elementos de Empédocles: calor, frío, humedad y sequedad.
Los humores son 3 ó 4, según las escuelas médicas aludidas en el Corpus Hippocraticus. Fuerte paralelismo con la cultura hindú.

Causas de la enfermedad en el Corpus Hippocraticus: Deducidas a través de la observación y de las historias clínicas individuales. Todas las causas son de origen natural:
– CAUSAS EXTERNAS:
• INANIMADAS: alimentación deficiente ó inadecuada; acciones del medio (traumas, esfuerzos, cambios climáticos, temperatura, venenos…)
• ANIMADAS: parásitos animales
• PSÍQUICAS: emociones violentas.
– CAUSAS INTERNAS:
• Disposición del individuo: específicas de su especie, raciales, individuales, ligadas al sexo, relativas a la edad.
• Enfermedades hereditarias ó congénitas
Los dioses, demonios ó fuerzas malignas no son causa de la enfermedad. La enfermedad tiene, siempre, una explicación racional.

Manifestación de la enfermedad:
– Desorden somático: inicio de la enfermedad.
– Separación del humor: desorden de la mezcla humoral con vacíos y depósitos anómalos.
– Estado de crisis: alteración de la “physis”, manifestado con fiebres y/o inflamación (porque el humor se desplaza). El calor purifica la naturaleza de las cosas (lo utiliza para volver al equilibrio)
– Superación de la enfermedad

Elaboración de la doctrina de “los días críticos”: la génesis y manifestación de la crisis está sujeta a una determinación aritmética rigurosa.
Si no hay una manifestación externa, no hay enfermedad. Existe una fórmula para cada individuo, para el tratamiento de la enfermedad.
Tratamiento hipocrático:

– Curación: es el restablecimiento de la physis, ocurre por una doble vía:
• La physis sana por sí misma.
• El sanador fuerza a la physis para que sane (quien sana es el organismo)
– Principios de la actuación del sanador:
• “Primum non nocere”: favorecer, no perjudicar.
• Abstenerse de lo imposible, por un triple razonamiento:
 La physis no debe ser forzada, porque puede decaer y acusar más la enfermedad.
 El respeto a la persona del enfermo.
 Prestigio profesional del sanador (el sanador no actúa si sabe que no va a curar al enfermo)
– Reglas terapéuticas:
• Tratamiento por contrarios: si está caliente habrá que enfriarlo y viceversa. Si está húmedo habrá que secarlo y viceversa.
• Prudencia ante los nuevos remedios: si no se sabe que ese remedio funciona, no hay que establecerlo. Se sabe su actuación correcta debido a la observación empírica.
• Hacer lo debido y hacerlo con estética.
• Educación del enfermo en cuanto a tal: la enfermedad es respetable.
• Individualización y oportunidad del tratamiento: propio de cada individuo, y tratamiento dado en el momento adecuado.

Modelos terapéuticos en el Corpus Hippocráticus:

a) Dietética:
• Del servicio religioso – cultural a regla del sano vivir.
• Integrada por: alimentación, ejercicios, actividades profesionales, peculiaridades del país y constantes sociales. Sobre estas pautas se establece un régimen de vida.
• Junto a dietas suaves para enfermos también se recogen otras, más rígidas, para sanos.
b) Farmacoterapia:
 Evolución del empleo del término “phármacon”.
• Sustancia exterior al cuerpo, capaz de producir en él modificaciones favorables y/o desfavorables (alimento / medicamento).
• Agente modificador distinto del alimento.
• Medicamento purgante sensu stricto.
 Relación entre “phármacon” (purgante) y “kátharsis” (purificación).
 Origen de la farmacopea hipocrática.
• Herencia de la medicina empírico – mágica.
• Relaciones coloniales.
 No disponían de una clasificación sistemática de los fármacos.
 Es la base de la farmacia desarrollada por Galeno. El esquema hipocrático es un sistema abierto, donde se admite la observación; no el de Galeno, quien en su cerrado esquema lógico solo admite las conclusiones derivadas de la aplicación de la lógica.
 Dominio de los medicamentos externos (ungüentos, aceites, ceratos, gargarismos…), siempre preparados sencillos.
 Admiten algunos medicamentos enérgicos, seleccionados por su virtud para expulsar humores: purgantes, diuréticos, sudoríficos, febrífugos, etc.

Psicoterapia: Poca confianza en el efecto de la sugestión, escaso aprovechamiento de los logros terapéuticos de los sofistas y Platón.

Cirugía:
– No se conocen cirujanos especialistas, pero sí la práctica quirúrgica.
– No parece que realizaran amputaciones; las operaciones más frecuentes son las relativas a heridas en la cabeza, luxaciones (húmero, cadera) y enfermedades de los ojos.

El Sanador: se distinguen dos tipos según su “clase”:
a) Médico autor de tratados:
• Consciente de su papel social y de su valor como técnico.
• Perteneciente a la élite social e intelectual.
• Alta autoestima estética y moral.
• Consciente de su dignidad profesional, social y moral, plasmada en el juramento hipocrático.
b) Practicón ambulante: Curandero con conocimientos empíricos, presente en todas las culturas.

La asistencia médica:
– Asistencia “tiránica” a esclavos, realizada por auxiliares.
– Asistencia “resolutiva”, aplicada a ciudadanos libres.
– Cuidados “pedagógicos” destinados a libres y ricos.

La práctica farmacéutica en la Grecia clásica: Junto a los médicos autores de tratados se conocen otras profesiones vinculadas al ejercicio farmacéutico:
– Rizotomos: Recolectan y conservan drogas, no las transforman.
– Pharmacópolas: Comercian con drogas, cosméticos y abortivos.
– Pharmacopeos: preparan y suministran venenos.
– Pharmakeis / Agirtai: curanderos, charlatanes, venta ambulante en mercados y plazas públicas.
– Migmatópodos: Venden venenos y medicamentos mágicos.
– Mirópolas / Rypopolas: especialistas en perfumes y cosmética.
– Aliptes: aplican remedios a los usuarios de los gimnasios, también curan heridas y practican sangrías.

PERÍODO ALEJANDRINO (ca. 300 – 144 a.C.)

1.- LOS ORÍGENES ALEJANDRINOS: HERÓFILO DE CALCEDONIA Y ERASÍSTRATO DE QUIOS

Alejandría se funda hacia 305 a. C; en 144 a. C. los griegos son expulsados de la ciudad; en 622 la ciudad cae en poder de los turcos.
En Alejandría se funda un Museo (centro de investigación), institución donde Alejandro Magno reúne a médicos de las distintas escuelas griegas. Cerca se crea una Biblioteca (llegó a tener alrededor de 700.000 manuscritos) dedicada a la recopilación del saber científico. Ambos centros están cercanos a Palacio.
Desarrollan la indagación anatómica en momias y cadáveres, lo cual es posible en una ciudad egipcia, sin tradición y gobernada por griegos.
La farmacología griega se enriquece con el arsenal empírico de los terapeutas griegos.
Sus sanadores están próximos al poder de la Corte. El médico – filósofo natural, especulativo y artesano es sustituido por un médico – científico, con formación anatómico – filosófica. Los primeros médicos alejandrinos representan la transformación, contestataria de las escuelas filosóficas griegas.

HERÓFILO DE CALCEDONIA (ca. 300 a. C.)

Es antihipocrático (no humoralista) y antiaristotélico (no teleologista). Interesado en los estudios anatómicos, mantiene que el cerebro es el centro del sistema nervioso y motor del cuerpo.
Todo lo que existe en la Naturaleza puede ser empleado como fármaco. Es propulsor del uso de muchos y variados medicamentos.
ERASÍSTRATO DE QUIOS (ca. 300-260 a.C.)

Buen conocer de la anatomía humana. El medicamento es secundario en su obra, sólo se administran remedios por vía tópica y éstos son escasos. Es partidario de evitar la enfermedad, más que de combatirla.
Ambas escuelas permanecen activas hasta el siglo III.

2.- LA ESCUELA EMPÍRICA: FILINO DE COS y SERAPIÓN DE ALEJANDRÍA

Representan el radicalismo helenístico contrario a la disección de cadáveres, defensores de la teoría hipocrática. Recopilan el Corpus Hippocráticus.
Desechan la posibilidad de conocer la Naturaleza y sus leyes. Practican una erudición vacía de contenidos prácticos, sin ideas propias, pues se atienen sólo a lo escrito en el Corpus Hippocraticus.

SERAPIÓN DE ALEJANDRÍA expuso los 3 principios del arte médico (trípode empírico):
– La observación del propio médico (empiria).
– Las observaciones procedentes de otros médicos (historia).
– La “analogía”: para curar la enfermedad se elige un remedio probado con éxito en casos semejantes.
La escuela empírica conduce a la polifarmacia: “curar con medicamentos, no por la elocuencia”. Fuerte vinculación entre medicina y farmacia. Entre los polifármacos más usados destaca la “theriaka” (en uso hasta el siglo XIX) y el “metrídato”, un alexifármaco al que se supone diseñado por MITRÍDATES EUPATOR, rey del Ponto.

TEXTO: El diagnóstico de la enfermedad en un texto hipocrático (Epidemias, V). Toman y guardan datos para que a la hora del diagnóstico buscando en sus conocimientos encuentren casos pasados tratados con éxito, buscando los casos distintos e iguales, y buscando el caso más similar, actuar como en él.

3.- RESTAURACIÓN DE LA MEDICINA HELENÍSTICA: METÓDICOS Y NEUMÁTICOS (siglo I a.C.)

a) Neumáticos:
Tienen influencia estoica. Consideran al “pneuma” (viento) como el factor decisivo de la salud.
El corazón (sol del microcosmos) es el órgano central, productor del calor innato y del “pneuma” vital.
Se aprecia por tanto un significativo retraso fisiológico.

b) Metódicos:
El cuerpo humano está formado por partículas muy pequeñas (“átomos”) en continuo movimiento espacial: el cuerpo humano experimenta cambios constantes. NO admiten la organización de la Naturaleza (caótica).
La salud y la enfermedad dependen de la conexión establecida entre los átomos. La salud es simetría; la enfermedad tensión acrecentada.
– Terapia: medicamentos astringentes y laxantes suaves (para recuperar la simetría entre los átomos). Importancia de la dieta y de la terapia física.
– Teoría tendente a la simplificación excesiva (esto es un atraso)

EL IMPERIO ROMANO: Terapéutica griega en el Imperio Romano (s. I a.C – s. II)

1.- CRONOLOGÍA

– 752 a. C. Se funda la ciudad de Roma, el poder reside en un rey vitalicio, no hereditario.
– 509 a. C. Los romanos derrocan a la monarquía e instituyen una república dirigida por 2 cónsules.
– 339 a. C. Se instauran las “asambleas populares” como órganos de poder frente al “senado” de los patricios.
– 60 a. C. Creación del primer triunvirato de cónsules: Julio César, Craso y Pompeyo.
– 31 a. C. Se configura el Imperio Romano. Octavio Augusto derrota a Marco Antonio y Lépido en la batalla de Actio.
– 330. El emperador Diocleciano divide el Imperio en Oriente y Occidente.
– 476. Los bárbaros saquean Roma.

2.- LA “MEDICINA DOMÉSTICA” ROMANA

En Roma se practicaba una “medicina doméstica”, basada en el conocimiento de las hierbas y en el uso del vino como medio terapéutico. Practicaban fórmulas y exorcismos, empleaban amuletos y usaban de las predicciones por augurios. Una terapia mágico – empírico – religiosa muy primitiva, integrada dentro de una cultura agraria y practicada por médicos – esclavos. Los romanos tradicionalistas, Crotón el viejo, por ejemplo, mantienen una actitud conservadora y antigriega con todo, y por causa del prestigio político – económico de Roma y el ansia de lucro y fama de los terapeutas griegos, éstos se desplazan a la capital del Imperio.
Los terapeutas griegos, convencidos de su prepotencia intelectual, mantendrán su lengua en los tratados médicos, pese a su éxito científico y social, en Roma seguirán siendo considerados siempre “forasteros”, pese a ello la medicina griega sufrió un cierto proceso de “romanización”. Los remedios terapéuticos: masajes, hidroterapia y gimnasia.
Fomentan la enseñanza masificada (Tesalio de Tralles) lo que permite la incorporación de “médicos-esclavos” a sus clases. La escuela Metódica perdurará hasta el siglo II (Sorano de Efeso)

3.- LA ESCUELA PNEUMÁTICA: ARETEO DE CAPADOCIA

La influencia estoica, con defensa de la teoría pneumática, se incorpora a los modelos terapéuticos romanos hacia el siglo I. Luego (s. I / II) deriva hacia el eclecticismo, siendo su máximo representante Areteo de Capadocia.
Conceden gran importancia al pulso, como manifestación del pneuma (estudian su amplitud, vigor, velocidad…). Mantiene cierta vinculación con el cristianismo primitivo, pues ambos sistemas comparten el dualismo “médico del alma / médico del cuerpo”. Se da una estrecha vinculación entre pneuma y alma cristiana.

 LA ESCUELA ECLÉCTICA: AGATINO DE ESPARTA

Fundada sobre los basamentos de la escuela pneumática, se inclinan hacia una u otra interpretación teorética sin preocuparse del origen filosófico.

4.- ESCUELA METÓDICA: TEMISÓN DE LEODICEA

Seguidores de la escuela metódica, proclive a la esquematización de la enfermedad hasta la complicidad suma (con el consiguiente error). Teoréticos en exceso, carecerán de alcance práctico.

TEXTO: Temisón fide Esteva, 1980: El texto habla de cómo se trata la enfermedad según esta escuela simplista. Tal simplificación les llevó a afirmar que los medicamentos que se usaban tan solo podían ser resolutivos o tónicos (según el estado de los poros)

La enfermedad se concibe como un desarrollo debido a una errónea disponibilidad de los átomos del cuerpo.

5.- LOS ENCICLOPEDISTAS Y FARMACÓLOGOS ROMANOS

El placer de escribir, más en volumen que en calidad, y la convocatoria de premios sobre literatura médica (son los primeros premios de literatura de los que se conoce), nos legó un importante número de documentos de muy diversos tipos:
a) Enciclopedias
– Aurelio Cornelio Celso. Crítico con las vivisecciones, valora extraordinariamente las dietas (ejercicio, alimentación, costumbres, trabajo, balneoterapia…). “De artibus” (ca. 235), obra de este autor donde simboliza el trabajo del terapeuta como un arte.
– Plinio el Viejo (23 – 79). Naturalista con excesiva dosis de credulidad.
– Cayo Plinio Segundo (siglo I). Gobernador de Hispania y autor de una recopilación nada crítica, de Historia Natural: “Historia Naturalis”.

b) Tratados farmacológicos
– Pedacio Dioscórides: (ca. siglo I). Probablemente un médico militar, autor de “De Materia Médica” (“Peri hylés latrikés), con cerca de 600 plantas, 35 productos y 90 minerales. Recoge textos de rhizotomos (Crataevas, Sixtus Níger) y sus propias observaciones. Su texto fue paradigmático para la farmacología galénica. Ordena los medicamentos por analogías de los productos medicinales y por analogías terapéuticas. Divide los medicamentos en astringentes y relajantes (influencia metódica).

6.- FARMACIA Y PROFESIÓN EN LA ROMA CLÁSICA

Medicatrina: tienda del médico. Lugar donde se practica el pronóstico, diagnóstico y preparación del medicamento.
Utensilios de la medicatrina:
• Preparación de medicamentos: morteros, moldes para pastillas, tamices, cápsulas, mesas de mármol, copas, balanzas (unas con brazos iguales y otras con brazos distintos), pesas.
• Conservación de medicamentos: cajas de madera y de metal, botellas, ánforas (de vidrio, barro, cuerno, bronce…)
Operaciones farmacéuticas: muy sencillas (pulverización, troceado, decocción, preparación de clísteres y píldoras)
Preparados romanos: esparadrapos (emplastos aglutinantes), colirios semisólidos, sinapismos (preparados de mostaza). Amplio uso de cosméticos.

7.- PROFESIONES AFINES

• Pharmacópolas: traficantes de drogas.
• Herbari: recolectores de hierbas.
• Ungüentari: perfumistas (mirópolas griegos)
• Circumforáneos: drogueros ambulantes
• Cellulari: drogueros estables
• Seglassari: drogueros, vendedores de abortivos y venenos.

8.- APORTACIONES SANITARIAS DE LA ROMA CLÁSICA

• Fumigaciones
• Introducen la higiene militar y civil: establecimiento de cloacas, desecaciones de pantanos, acueductos, vigilancia de mercados…

Galeno (médico griego)

1.- ELEMENTOS DE LA SÍNTESIS GALÉNICA

– Tradición hipocrática, desvirtuada por las vicisitudes históricas sufridas por los VII siglos transcurridos. Los primeros años de la vida de Galeno transcurren en un renacimiento de las teorías hipocráticas en el cuál, él participó.
– Aportaciones conceptuales y metodológicas de Aristóteles y Platón, probablemente a través de la vigencia de las teorías de Posidonio.
– Originalidad clínica.
– Galeno presenta un corpus doctrinal de carácter enciclopédico, y no ofrece una interpretación doctrinal cerrada (admite modificaciones. A su muerte sí es cerrada)

2.- BIOGRAFÍA DE GALENO

Nacido en Pérgamo (Asia Menor) alrededor del año 130. Hijo de Nikón, un arquitecto – terrateniente que le hizo frecuentar las escuelas filosóficas (estoicos, platónicos, peripatéticos y epicúreos), a la vez que le iniciaba en la severa ética estoica.
Su padre, influenciado por un “sueño revelador” de Asclepio , le hizo estudiar medicina (“hombre religioso”). Recorre el oriente del Mediterráneo, formándose en diversas escuelas, entre ellas la de Alejandría.
Ejerció en Pérgamo y ciudades vecinas; fue nombrado médico de gladiadores, lo que le permitió aplicar nuevas técnicas (porque no eran importantes ni conocidos)
Hacia el 162 Pérgamo se conmociona por la guerra contra los partos. Galeno embarca con destino a Roma. Participa en las discusiones del “Templo de la Paz”, sus éxitos profesionales le abren las puertas de la clientela romana. Sus polémicas con los médicos asentados en Roma, la pacificación de Asia Menor y el nombramiento de su protector como cónsul en Palestina, le hacen salir de Roma en 165, posiblemente volvió a Pérgamo y viajó por Palestina (como médico de familia)
En 168 los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero lo llaman para que se una a ellos en sus cuarteles de invierno, en Aquilea: una epidemia le hará volver al ejército de Roma. Marco Aurelio le nombra médico de su hijo, Comodo, pasando a ser médico de la corte imperial. En 177 sería nombrado médico personal de Marco Aurelio, extendiéndose su fama de Iberia a Asia.
Tras la muerte de Marco Aurelio (180) y el turbulento reinado de Comodo, asesinado en 193, la existencia de Galeno en Roma se complica. En 191 había perdido casi la totalidad de sus escritos filosóficos en un incendio acaecido en el “Templo de la Paz”.
Muere hacia 200 / 203. Su obra vivió cerrada al contacto latino, nunca “impurificó” los saberes griegos, los fijó y los cerró definitivamente. Su gran mérito fue la transmisión de la terapéutica griega más que su trabajo de creación. Su obra, de temática variada (retórica, filosofía, filología) asciende a 83 títulos; 21 de los cuales están dedicados a la terapéutica.

DOCTRINA GALÉNICA:

1.- LOS FUNDAMENTOS DEL SABER MÉDICO PARA GALENO

– La lógica al servicio de la Medicina:
• Los médicos, para ser verdaderos médicos (“iatrós”), deben dominar las 3 partes fundamentales del saber: lógica, física (referida a anatomía, fisiología… y ciencias que actualmente relacionamos con el cuerpo físico) y ética; si no, se conceptúan como meros recolectores (“pharmakeús”).
• La lógica es el vehículo técnico que permitirá superar las diferencias entre escuelas. Vigencia de la lógica aristotélica.
• La NO adscripción a ninguna escuela, el considerar sólo las doctrinas hipocráticas y no los dogmatismos posteriores, el recurrir a Hipócrates no como una autoridad, sino por sus sólidas demostraciones, será la novedad crítica de Galeno y una de sus mayores aportaciones.
– Los saberes anatómicos:
• Superación del dogmatismo libresco con la práctica de disecciones, en un intento de completar los saberes antiguos.
• Su conocimiento de la anatomía humana lo obtiene del esqueleto y de la disección de animales (cerdos y macacos, de ahí sus analogías con estas especies).
• Distribuye las partes del cuerpo en simples, no divisibles en partes (tegumentos, tendones, nervios, venas, huesos) y en compuestos (mano, pie, brazo, etc), sí divisibles en otros.

2.- LOS SABERES FISIOLÓGICOS

Movimiento: Concepto aristotélico de movimiento: es el paso de la potencia al acto:
– Movimiento sustancial: paso de quilo a sangre.
– Movimiento cuantitativo: crecimiento o consumación.
– Movimiento cualitativo: cambio de sabor o color.
– Movimiento local: cambio de lugar en el espacio.

Naturaleza: Concepto hipocrático y aristotélico. Se muestra preocupado por la “physis” de cada cosa en particular, y por la “physis” común a las manifestaciones particulares. La “physis” común sería el origen de los movimientos y el principio generador de las cosas.
Causa: Concepto ontológico, todo tiene su finalidad y, siguiendo a Aristóteles, la Naturaleza actúa siempre del mejor modo posible.

La experimentación galénica se apoya en la observación de la Naturaleza, descubrir con la observación el “logos” (la “razón”) y la “physis”; aprender de la Naturaleza, sus experiencias sólo son vías de mostrar la previsión y el orden de la Naturaleza.

Elemento: Concepto material y energético, sus propiedades quedan explícitas por la contraposición de 2 pares de propiedades: CALIENTE – FRÍO y HÚMEDO – SECO.

ELEMENTO PROPIEDADES
Aire Caliente y Húmedo
Fuego Caliente y Seco
Tierra Fría y Seca
Agua Fría y Húmeda

Humor: Concepto procedente del CORPUS HIPPOCRATICUS. El hombre (microcosmos) está constituido, como la Naturaleza (macrocosmos), por los 4 elementos de Empédocles; éstos utilizan como sustrato material 4 elementos secundarios (humores), no descomponibles, caracterizados por su fluidez y miscibilidad, compuestos por la conjunción dinámica de los 4 elementos empedocleicos, discernibles por la preponderancia de uno de ellos:

HUMOR ELEMENTO PREDOMINANTE
Sangre Aire
Bilis amarilla Fuego
Bilis negra Tierra
Flema o pituita Agua

El concepto de “humor” en Galeno es dinámico, hay un flujo humoral continuo a través de todo el organismo y una capacidad de cambio sustancial en cada parte.
La composición humoral de cada individuo es constante para Galeno, no para los hipocráticos, para los que variaba en función de la edad y del medio.
Cada parte del organismo tiene el “humor” propio para su nutrición (a la sangre le cuesta poco transformarse en carne, pero más transformarse en hueso, por eso los huesos largos tienen médula).
Los humores se engendran de los elementos mediante la acción del calor, si éste es muy exagerado se produce sangre; así los distintos humores se engendran de acuerdo a una escala. Cada humor se produce en un órgano especial:

HUMOR ÓRGANO PRODUCTOR
Sangre (más caliente) Corazón
Bilis amarilla Hígado
Bilis negra Bazo
Flema o pituita (más frío) Cerebro

El alimento es el elemento del que se extrae la materia necesaria para producir los humores. Si se acumula más humor del debido, se pone en marcha un mecanismo de defensa que lo elimina: el estómago libera mediante el vómito los materiales que sobrenadan y la diarrea los que se posan, así diarrea y vómitos son presíntomas de PREENFERMEDAD.

“Psyké”: El alma es la esencia de los seres vivos y su sustancia es mezcla de las 4 cualidades (frío, calor, húmedo y seco). La “psyké” no necesita de la presencia del elemento (no necesita que el individuo coma para tener sustratos). Ni se gasta ni se produce (aunque en realidad no se produce porque no se gasta). Es material, pero no es concreto; no se puede tocar.

Dynamis: Facultad, fuerza, potencia. La expresión de la “psyké”. Uno de los logros teóricos de la teoría galénica de influencia aristotélica. Las DYNAMIS PRINCIPALES son:
 “Dynamis psykhé”: Responsable de que el organismo humano cumpla sus funciones vegetativas: nutrición, reproducción y crecimiento.
 “Dynamis zó tikhé”: El calor propio (“cardiovascular”) que se transmite a través del pulso. (significa fuerza, voluntad)
 “Dynamis psykhiké”: La de la vida de relación, la sensibilidad y el movimiento autónomo.
 “Dynamis específica de cada individuo”.
Cada una de estas “dynamis” principales se manifiestan en otras secundarias: atracción, deglución, cocción, retención de la cocción, excreción, etc.

Pneuma: Viento, soplo, hálito. La fuerza externa del organismo (influencia de Erasístrato, escuela pneumática), que anima a la realización de una potencia; son pequeñas partículas, capaces de atravesar cuerpos sólidos para incentivar el desarrollo de sus potencias. Son elementos materiales, no espirituales.
Los galenistas (que no Galeno) desarrollaron la existencia de 3 “pneumas” distintos:
a) Spiritus naturalis: originado en el hígado, sede del alma concupiscible.
b) Spiritus vitalis: procedente del corazón, sede del alma irascible.
c) Spiritus animalis: elaborado en el cerebro, sede del alma lógica.

Galeno reconoce y ordena la fisiología humana en 3 estructuras:
– Vegetativa: responsable del mantenimiento del ser vivo, ubicada en la cavidad abdominal.
– Animal: responsable de los movimientos y los sentimientos, situada en la cavidad torácica.
– La superior, el logos, la razón, ubicada en la cavidad craneal.

Calor innato: Responsable de las funciones vitales, necesario para la vida:
• El alimento es el combustible necesario para el funcionamiento del cuerpo animal.
• La respiración conserva el calor vital.
• En el corazón reside la producción del calor innato. Galeno, en contra de Aristóteles, cree que el cerebro controla la respiración, moderando el calor por el corazón.
• El pulso distribuye el calor innato por todo el cuerpo.

Constitución de los individuos: El temperamento humano se estructura de acuerdo con la mezcla de las 4 cualidades; Galeno define 9 temperamentos generales en virtud de sus respectivos predominios:
– “Un temperamento temperado (con las 4 cualidades equilibradas) y otros 8 intemperados, de los cuales 4 son simples (húmedo, seco, frío y cálido) y los otros 4 compuestos (húmedo y cálido; seco y cálido; frío y húmedo; frío y seco).” Junto a este esquema intervienen criterios de flexibilidad: la herencia, el ambiente, etc. El galenismo destacará la importancia de 4 temperamentos en función de los humores preponderantes en la composición del individuo:

HUMOR CUALIDADES COMPLEXIÓN
Sangre HÚMEDA y cálida Sanguínea
Bilis amarilla CÁLIDA y seca Colérico
Bilis negra SECA y fría Melancólico
Flema o pituita FRÍA y húmeda Flemática
(las que están en mayúscula son las preponderantes)

3.- LA ENFERMEDAD EN GALENO

Es una indisposición del cuerpo, por cuya causa padecen las funciones vitales. Estas alteraciones pueden mantenerse o desaparecer cuando dejen de existir las causas que las motivaron. La enfermedad sólo afecta a las “causas naturales” (elementos, humores, facultades, etc)

4.- CAUSAS DE LA ENFERMEDAD

a) EXTERNAS: agentes que desencadenan procesos morbosos. Responden a alteraciones voluntarias o forzosas del régimen de vida: alimentos en malas condiciones, excesos sexuales, baños nocivos, venenos, acción del sol, picaduras de animales…
b) INTERNAS: vinculadas a la disposición constitucional de cada individuo.
c) SINÁCTICAS: acción conjunta de causas internas y externas sobre una parte determinada del cuerpo, desencadenante de los padecimientos (por ejemplo el cálculo de orina)

“La ira de los dioses nunca es causa de enfermedad”

5.- CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

A Galeno le interesa la esencia de la enfermedad, la enfermedad en sí misma, no los síntomas o las manifestaciones particulares de la enfermedad.
a) Enfermedades Humorales: perturbaciones en el modo en que los humores están mezclados (discrasia) o corrupción de un humor determinado.
b) Enfermedades de las partes similares: Tensión o relajación de los meatos entre arterias, venas, huesos, cartílagos, ligamentos o membranas.
c) Enfermedades de las partes instrumentales: Cambios en la estructura, tamaño, órgano o porción del cerebro, pulmón, hígado, estómago, bazo, ojos y riñones.
d) Enfermedades que afectan a todo el cuerpo o partes amplias de él.
6.- EL DIAGNÓSTICO MÉDICO EN LA OBRA DE GALENO

Desarrollo del Corpus Hippocraticus, y establece 3 vías diagnósticas:
a) Diagnóstico inmediato: apoyado por los sentidos.
b) Diagnóstico mediato: manejado por el razonamiento.
c) Diagnóstico exjuventibus: exploración profunda del enfermo.
Galeno insiste en que el único diagnóstico que debe ejercer el médico científico es el basado en la razón (influencia aristotélica, no exenta del deseado prestigio social causado por la sorpresa del diagnóstico)

7.- LA TERAPÉUTICA EN GALENO

Galeno establece una gradación en las terapias a emplear en el individuo enfermo: dieta, farmacología, sangría y cirugía.

8.- PRINCIPIOS DE LA TERAPÉUTICA GALÉNICA

El principio sanador es la naturaleza del enfermo (influencia hipocrática).
El arte médico sólo ayuda a la naturaleza en ese esfuerzo curativo, por ello el médico debe controlar:
a) La naturaleza del proceso morboso: carácter del enfermo, violencia de la enfermedad, tipo de enfermedad…
b) La naturaleza del órgano donde se asienta la enfermedad: el tratamiento se modifica según las facultades (“dynamis”) de los órganos afectados y sensibilidad de éstos.
c) El organismo es un todo, lo que a una parte beneficia puede perjudicar a otra.
d) La constitución biológica del individuo. La gravedad de una enfermedad es proporcional al estado normal del individuo; el médico debe conocer al enfermo en estado sano para entender sus condiciones vitales y ambientales.
e) La indicación terapéutica depende de los agentes externos nocivos: el aire y los sueños (éstos de importancia antropológica y médica).
f) Asume los principios hipocráticos:
• Primum non nocere
• Contraria contrariis curantur.
• Lo semejante arrastra a los semejantes (cada remedio atrae a su propio humor)

La Dieta: Se entiende como régimen de vida, es decir, el uso adecuado de los seis géneros de “cosas no naturales”:
 Aire y ambiente.
 Comida y bebida.
 Trabajo y descanso.
 Sueño y vigilia
 Excreciones y secreciones.
 Movimientos del ánimo.
Estos pares de “cosas no naturales” están bajo el concepto aristotélico de “MESÔTES” (el grado medio).
Desarrollo de una refinada teoría de la nutrición, influencia y virtudes de las distintas clases de carnes, verduras, pescados, granos, bebidas, etc…

Farmacoterapia: “Pharmakon”: sustancia que , al contrario que los alimentos, provoca cambios humorales en el organismo. Recoge la tradición clásica y helenística. Crea una farmacología racional: “hay que aplicar la ciencia del razonamiento sobre los medicamentos”.
Clasifica los fármacos en:
• Fármacos que actúan sobre una cualidad elemental (nieve, agua, calcinados…).
• Fármacos que actúan sobre más de una cualidad elemental, con una acción principal y otra secundaria (medicamentos dulces / amargos y fríos).
• Fármacos de acción específica: vomitivos, purgantes, antídotos, etc… Recepción del empirismo.
Doctrina de los grados de actuación del medicamento: aplicación de los conceptos de potencia y acto (la pimienta es caliente en potencia).

El método terapéutico: antes de utilizar un medicamento para una enfermedad debe precisarse:
• Cualidad del medicamento
• Cantidad necesaria para su administración
• Modo de preparar y administrar
• Tiempo de aplicación

El fármaco necesita de su adecuada administración para que actúe. La vigilancia del médico es imprescindible en el proceso curativo.
Galeno empleó una buena cantidad de medicamentos, tanto simples como polifármacos:
– Purgantes: agua – miel, aceite de ricino, aloe, aceite y sal…
– Evacuantes específicos: escamonea (bilis amarilla), tomillo (bilis negra)…
– Vomitivos: eléboro, botica de inmundicias…
– Astringentes: queso, castañas, huesos calcinados, vino picado…
– Diuréticos: perejil, apio…

Farmacopea compleja, con preferencia hacia los medicamentos polifármacos. Su botánica asciende a 437 remedios vegetales, algunos animales y pocos minerales, siempre, estos últimos de uso externo (jaspe, malaquita, yeso…)
Establece categorías sobre la actuación de las sustancias sobre el organismo:
• Animales: acción leve y favorecedora, propia de los alimentos.
• Vegetales: acción intensa pero no destructiva, propia del medicamento.
• Minerales: muy distintos de las sustancias orgánicas, acción muy alterante, propia de los venenos.

Formas farmacéuticas: muy variadas, cocimientos, infusiones, pastillas, píldoras, polvos, enjuagues, pincelamientos, inhalaciones, supositorios, clísteres anales y vaginales, linimentos, cataplasmas, polvos dentales…
Distingue entre “principio activo” (la parte del medicamento que tiene la principal virtud), “coadyuvante” (modificadores del principio activo) y “excipientes” (correctores de los aspectos desagradables que puedan adicionarse al principio activo)

La Sangría y Cirugía: Sangría: ocupa un lugar secundario en la terapéutica. La recomienda, pero menos que sus coetáneas, sólo en contadas ocasiones en viejos (nunca en niños). Recomendada contra las fiebres pertinaces y dolores internos.
La cirugía: sólo la practicó en Pérgamo, en sus orígenes como médico de gladiadores; en Roma la dejó en manos de “especialistas.”

9.- EL IMPACTO DE LAS DOCTRINAS GALÉNICAS

El desarrollo del galenismo conllevó la creación de un sistema cerrado e inamovible, las ideas no previstas por Galeno resultaron incompatibles con su esquema y no fueron admitidas, entre ellas: la introducción de drogas americanas, la utilización de remedios químicos o el descubrimiento del sistema de circulación sanguínea.
Así la doctrina galénica será sustituida por la paracelsista, pero ésta no se fundó sobre una escuela médica preexistente, sino utilizando esquemas de la medicina popular y las estructuras simbólicas. No será la razón la que destierre al galenismo, sino un sistema anárquico, abierto al cambio.
LA ADAPTACIÓN DE LAS TEORÍAS GALÉNICAS

Desde la invasión del Imperio Romano de Occidente por los pueblos germánicos (siglo V) hasta la segunda mitad del XV (1453, toma de Constantinopla por los turcos), la terapéutica europea es el resultado de acomodar la ciencia griega, en especial la Galénica, a un triple monoteísmo:
• El cristianismo Bizantino – oriental
• El islamismo
• El cristianismo Romano-occidental

1.- CRISTIANISMO Y TERAPÉUTICA

CRONOLOGÍA
– 313: Edicto de Milán. Constantino declara la libertad religiosa. Teodosio convertirá el cristianismo en religión del Estado. El cristianismo se introduce en la terapéutica a tres modos de expresión:
• Metafórico: el Cristo-Médico. Consideración social de la medicina.
• Taumatúrgico: la curación milagrosa. Enfermedad independiente de la culpa.
• Ético-doctrinal: atención al enfermo, como obligación moral. Invención de la institución hospitalaria (en Cesarea-Capadocia) el obispo Basilio crea una ciudad hospitalaria y la asistencia curativa doméstica (diaconisas)

2.- CONSOLIDACIÓN DEL GALENISMO

El pensamiento galénico, a la muerte de su autor, sufre un proceso de consolidación:
• Comentadores romanos: médicos filósofos, continuadores de la Academia de Atenas, que actúan como compiladores (transcribirlos y decidir cuáles)
• Latinizadores romanos: Traductores de Galeno, entre ellos Celso Aureliano (s. IV-VI)

Cultura Cristiano-Bizantina Oriental

EL IMPERIO BIZANTINO

1.- CRONOLOGÍA

– 315: División del Imperio Romano, a la muerte de Teodosio, entre sus dos hijos:
• Honorio: Imperio Occidental, Roma.
• Arcadio: Imperio Oriental. Constantinopla.
– 642: Alejandría es conquistada por los árabes.
– 1453: Constantinopla es conquistada por los turcos.

2.- CARACTERÍSTICAS DEL IMPERIO BIZANTINO

Se formó por pueblos de distintos orígenes (europeos, asiáticos y africanos) con lengua común, el griego bizantino, próximo al de la Grecia clásica. Sociedad profundamente cristiana, con mediatización del poder civil al religioso.
Sociedad señorial con fuerte desigualdad de clases. Intelectualmente, una masa popular supersticiosa que convive con una minoría helenizada, volcada hacia los temas cristológicos.

3.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MEDICINA BIZANTINA

– Actitud ante el enfermo. Pese a la fe en la vida eterna, el pueblo bizantino tiene un gran aprecio a la vida; sus terapeutas alcanzaron prestigio social, e incluso fueron liberados de algunos impuestos (Justiciano).
– Entremezclan una medicina técnica, heredada de Grecia, con dosis de superstición popular.
– La medicina técnica:
• Continuidad doctrinal basada en la comunidad idiomática.
• Empobrecimiento de la doctrina galénica.
– Organización y enseñanza de la medicina:
• Inercia del mundo helenístico: los centros culturales siguen funcionando.
• Profunda fe de Bizancio.
• Estructura señorial bizantina: perdura el esquema griego de los tipos de medicinas y médicos.

I.- ÉPOCA ALEJANDRINA (330-642)

– Convivencia entre médicos paganos y cristianos.
– Recopilación divulgativa (no crítica) del saber griego.

Oribasio (Pérgamo, 325 / Constantinopla, 400):
– Transición entre la medicina helenística y bizantina.
– Médico no cristiano, autor, entre otras de:
• Synagogai iatrikai: (colecciones médicas). Recopilación de saberes anatómico- fisiológicos y terapéuticos, con claras influencias galénicas. 70 libros.
• Synopsis: resumen del Synagogai. 9 libros.
• Eupóriste: manual farmacológico, no es un tratado original.

Alejandro de Tralles (525 – 605):
– Médico establecido en Roma, con cualificada clientela. Autor de una colección de 11 libros, muy reeditados durante el Renacimiento.
– Explica la acción de los medicamentos según sus propiedades (dynamis):
• Elementales: refrigerantes, desecantes…
• Específicos: hipnóticos, analgésicos…
• Ocultos: pervivencia de la terapia mágica. Nos remiten a épocas de medicina no racional.

II.- ÉPOCA CONSTANTINOPOLITANA (642-1453)

– Se da una mejora asistencial a los enfermos.
– Se observa una incapacidad creadora: la sinopsis didáctica alejandrina deja paso al enciclopedismo de acumulación. No hay aportaciones teóricas, sólo recopilaciones acríticas.
– Durante el reinado de Constantino VII (945 / 959) se aprecia cierto renacimiento, de influencia sobre la farmacia en España: envió un manuscrito griego de Dioscórides, junto a la embajada del monje Nicolás, al califa omeya Abd al-Rahman III.
– En el siglo XII aparece una literatura menor: los “calendarios médicos”, con instrucciones saludables para cada día.
Miguel Psellos “el joven” (1018 / 1078): autor de pequeños tratados sobre piedras preciosas, virtudes de los alimentos y recetarios.

Simón Seth (siglo XI), recoge aportaciones persas e hindúes que introduce, sin crítica, en la obra de Galeno. Es autor de un Syntagma… sobre las virtudes de los alimentos, con influencia hinduista.

Nicolás Myrepsos “el ungüentario” (siglos XII – XIII), fuertemente influenciado por los árabes y los antidotarios medievales cristianos; autor de un Dynamerón (colección de 2536 recetas, entre las que sobresalen los antídotos – 511 – y los ungüentos – 98 – ), traducido al latín en el siglo XVI, y luego comentado por Leonardo Fuchs y editado como De compositionem medicamentarum… (Basilea, 1544) para uso de la Facultad de Medicina de París, siendo la posterior base del Codex Pharmaceuticus (París, 1651).

Juan de Actuario (siglo XV), autor de Therapeutiké métodos… colección de 6 libros, los 2 últimos de carácter recetario, impresos en Europa en 1539 como De medicamentarum compositionae.

La Edad Media

El Islam

Es un pueblo muy importante para la Historia de la Farmacia porque va a suponer el inicio de una orientación profesional. En un principio, es un pueblo como el de otras culturas, con su forma de concebir la vida. El comienzo de su desarrollo cultural, cuando la terapéutica tendrá su evolución, es con el Islam, después de Mahoma.
Se van a lanzar a la conquista de los alrededores de su territorio, y luego a otros países. Promueve la Guerra Santa, pero no la cultural.
Durante casi tres siglos, va a ser el Islam el que tenga en depósito y lleve a la evolución todas las culturas anteriores. Entre los primeros países que conquista, se encuentra con las culturas Siria, Persa y Mesopotámica. En estos países va a ir conociendo una serie de reductos científicos, y va a encontrar filósofos paganos de la última escuela ateniense. También se encuentran con los judíos y su cultura, pero su gran hallazgo en estas tierras va a ser el de una secta cristiana: los nestorianos, que sobre todo en el siglo V se extienden por Oriente. Esta secta cultiva y practica la medicina, como ciencia que les preocupa.
A lo largo de Siria y Mesopotamia, los nestorianos montan escuelas en las ciudades más importantes, en las que se enseña medicina. Las dos más importantes son las de las ciudades de Edesa y Nisibis, cuyo saber lo asimilará el Islam cuando domine estos territorios.
En Persia está otra escuela médica importante, en la ciudad de Djondishbur (Jundisapur). La medicina árabe era pobre, pero todo esto la enriquecerá.

1.- TERAPÉUTICA

En la parte terapéutica nos encontramos con el estudio de los vegetales. Interesaba mucho la farmacología, que hasta que fue desarrollada por los árabe, sus teorías eran las de los Persas (libros de persas)
El Dioscórides es un gran hallazgo para el Islam. Aceptan la teoría de los griegos de que las plantas son el remedio de los dioses.
La medicina avanza relativamente, al contrario que la cirugía. Lo que más avanza es la preparación de remedios (o medicamentos), debido a que juntan los conocimientos de todas las culturas antiguas.
También quieren instruirse como pueblo. Los Califas intentan absorber las ciencias que encuentran, y deciden que en su territorio se cultive la enseñanza y la ciencia.
Cuando se independiza de Damasco, veremos Al-Andalus: Córdoba, Toledo, Murcia y Sevilla (centros de expansión de la cultura). Estas escuelas en las que se va a enseñar el “arte de curar,” proporcionan atención ambulatoria a los pacientes y en casi todas, hay un hospital.
Los primeros médicos proceden de Jundisapur. Unos vienen a ejercer libremente, y otros contratados.
Los primeros árabes instruidos se van a encargar de hacer las traducciones. Es “estrella” el Dioscórides, pero también traducen otros. Los historiadores ponen como primera traducción del Dioscórides al árabe la que hizo el latino “Estefanos”, pero no traduce muchos términos, por lo que no es muy útil.
Cuando surgen los primeros traductores importantes, el más famoso es Hunaim. Lo más importante de él es que hace una buena traducción del Dioscórides. Además traduce autores bizantinos y griegos. Monta con su hijo y con su yerno un centro de traducción, y él es el que más divulga la ciencia.

El interés por la terapéutica es tan grande que es la primera cultura que decide que es muy difícil estar instruido a fondo en las 2 ciencias que en ese momento constituían el arte de curar: médico (diagnostica) y preparador de medicamentos. Es el primer pueblo que propone la separación, aunque no hay normas que prohíban lo contrario.
Facilitan esto añadiendo a la instrucción que daban en las escuelas que anejas tenían un hospital, más instrucción para el que quería ser preparador de medicamentos; y presentan una especie de libros guía para preparar medicamentos (formularios de hospitales), donde están puestas las preparaciones más habituales que se hacían en ese hospital.
Al posibilitar el ejercicio profesional de personas que únicamente se dedican a la preparación de medicamentos, saben que hay varias formas de prepararlos. Un medicamento para un mismo fin está planteado de forma diferente en cada cultura. Por ello, idean unos libros, hechos por médicos, en los que fundamentalmente vengan preparaciones, especificando los productos que se deben utilizar, cantidades, forma de hacerlo… Estos libros se llaman AKRABADIN, AGRABADIN o GRABADIN. Se ve que es un pueblo con mucha más sensibilidad que los demás de su época.

En estos libros, el médico da el visto bueno de cómo quiere que se hagan las preparaciones. Es el acuerdo entre el que prescribe y el que prepara. Nos recuerda a lo que hoy día son las farmacopeas. Por ello, las primeras se llamaron CONCORDIAS. Los primeros textos vienen de los hospitales, y son pensados para que aprendan los preparadores de medicamentos.

También nos dan otros libros pensados para cualquier tipo de ciencias. Están influenciados por la astrología. Transportan esto a las utilidades de los remedios. Se presentan como un tablero de ajedrez, con muchos cuadros. En sus tablas ponían el producto y su concepción del producto en función de los 4 elementos (hindúes, hipocráticos, galénicos), luego la mezcla de las 4 cualidades (siempre van 2) y los humores en que están presentes. El resto es para qué sirven, cuándo se pueden utilizar, la manipulación… Estos libros se llaman TAQWIN.
Estos libros van a proliferar entre los autores islámicos. Uno de los más divulgados es el Taqwin “Ashina”, el cual tiene hasta 15 columnas del producto que describe, y en el que indica las mejores épocas del año para cultivar ciertas plantas. Eran unos buenos libros de consulta.

Aparte de estos conocimientos de farmacología, el mundo árabe trae aportaciones como:
• Recipientes más adecuados para conservar productos
• Vidriado del barro: se conservan mejor jarabes y soluciones
• Escayolado: en madera y cartón. Lo impermeabiliza y les sirve para poderlos decorar.
• En cuanto a los productos, lo más llamativo es la valentía en aceptar los productos químicos del mundo mesopotámico. Una de las grandes aportaciones es el azúcar (se consigue mayor consistencia que con la miel de los romanos)
• Perfeccionan procedimientos que encuentran ya hechos: infiltración. Una nueva forma de filtra es haciendo torres con lienzo (alquimia química)
• Idean la pulverización. Perfeccionan los cedazos, cada vez con un entramado más tupido para triturar polvos y obtenerlos lo más sutiles posibles (así los asimilan mejor los poros de la piel). Estos polvos, llamados SURUFFS, no son aprovechados en el medievo latino. Se retoman en el Renacimiento por los pintores, quienes ven la forma de pulverizar a los árabes y usan porque mejora la pintura. Las pulverizaciones se pierden, pero los productos con azúcar no.
• Tipos de jarabe: jugo de planta edulcorado con un principio activo, y jarabes con productos químicos.
• También introducen jaleas y confituras
• Lo que más ha perdurado son las pastillas (tabletas) que ellos hacen con polvos y añadiendo mucílagos que aumentan la consistencia.
• Hacían dorado y plateado de píldoras. En un principio se hace para intentar cubrir al mal sabor de ciertas pastillas, aunque es difícil de tragar y cuestan mucho, no se siente sabor. Es el precursor del grajeado de las píldoras. Con el dorado y plateado se conservaban mejor las píldoras, ya que así no se alteraban con la humedad en los envases, que no eran muy adecuados.

2.- FARMACOLOGÍA VEGETAL

Lo separaremos en 2 partes:
a) Islam:
• Serapión (siglo XI): escribió “Materia médica”, compuesto por 12 libros que posteriormente se resumieron en otra obra, llamada “Breviarium”. Era un manual farmacológico en moderno latino.
b) Al – Andalus (referido a la península)
• Ibn Wafid (siglo XI). Este plantó la huerta del rey de Toledo, con plantas medicinales exóticas, realizó fecundaciones artificiales y escribió sobre plantas medicinales y agricultura.
• Ibn Al-Baytar (siglo XII) (hijo del veterinario), era de origen malagueño. Escribió “Colección de medicamentos y alimentos”, que catalogó por orden alfabético árabe:
 1800 drogas vegetales.
 145 minerales.
 130 animales.
Fue un recopilador de otras culturas (Egipto, Asia Menor, Grecia, India, Arabia). Fue mejor que Dioscórides. Superior a todos los de su tiempo. Se le llamó el Tournefort árabe.
• Al – Gafiqui (siglo XII), cordobés. Escribió el “Al – Taisir” donde ordenó alfabéticamente plantas y animales:
 Aporta nombres en español y el lengua BEREBERE, indicando la región española de donde son naturales.
 Recomienda las especies más selectas.
 Su primera intención fue escribirlo como anotaciones para su uso personal. Decidió publicarlo para su aprendizaje. De cada planta ofrece la opinión de otros autores.

3.- MEDICINA

– Mahoma acepta 2 ciencias: la Teología para el alma y la medicina para el cuerpo.
– A partir del siglo XI se acepta la clasificación de Aristóteles para las Ciencias, la Medicina estaba incluida en la Physica y comenzó a llamarse Física.
– El mayor esplendor se alcanza en los siglos X y XI.

Abu Bakc Mamad Ben Zakariya Al – Rhazi, más conocido como RHAZES (865 – 932). Persa. Escribió la enciclopedia “Al Hawi”, traducida al latín como “Liber Continens”; tratado de medicina “Kitab Al – Mansuri”, traducido al latín en el siglo XII en Toledo por Gerardo de Cremona) como “Liber de Medicina ad. Almansoren”, nociones anatomo – fisiológicas, patología y terapéutica. Fue el primero en describir por medio de monografías el sarampión y la viruela.
Avicena (980 – 1037). Persa de nacimiento. Fue el médico árabe más influyente en la posteridad. Muy instruido. Escribió el “Kitab al Qanum”, traducido al latín como “Canon”, que consta de 5 libros, y es un tratado de anatomo – fisiología, patología, toxicología, farmacología y dietética. Se usó en toda Europa para la enseñanza de la medicina.

AL – ANDALUS

Abulcassis (siglo XI):
Cordobés. Es el Rhazes andalusí. Considerado uno de los médicos más importantes de la Edad Media, sus obras se traducen en distintas lenguas para servir de texto en las universidades. Su tratado “Al – Tasriff” es una enciclopedia de medicina. Describe tanto remedios simples que, puede decirse, comprende.
Da una idea de una importante química farmacéutica en el mundo árabe al hablar de alcoholes, aguas aromáticas, vinagres, preparados mercuriales, etc. También destaca como bromatólogo, indicando las distintas propiedades de los alimentos según la forma de condimentarlos.

Avenzoar (siglo XI – XII):
Sevillano. Fue el médico de la clase dirigente. Escribió el “Al – Taysir”, tratado de la farmacología médica. Explica la alimentación rectal (mediante una vejiga con cánula). La última parte de este libro, que se denomina “Yamir”, es un antidotario con 52 fórmulas medicamentosas compuestas.

Averroes (siglo XII):
Cordobés. Fue discípulo de Avenzoar. Tuvo el puesto de Cadí en Sevilla y Córdoba.
Como aristotélico profundo destacó todos sus errores. Quizá Averroes influyó en Copérnico para estudiar el Sistema Planetario de forma diferente al propuesto por Aristóteles en el “Colliget”, editado en Venecia en 1482 como “Liber Universalis de Medicina”

Maimónides (siglo XII):
Cordobés de origen hebreo. Fue médico y preparador de medicamentos.
– Según este la labor del médico no es curar, sino prevenir.
– Considera tres estados del hombre:
• Hombre sano: debe cuidarse. Sentido de la higiene y de la dieta. Debe huir de las costumbres que llevan a la enfermedad.
• Hombre enfermo: intentará cuidarse con dietas, recurriendo a fármacos si no da resultado y por último a la cirugía.
• Hombre convaleciente de una enfermedad: que según él es el estado más peligroso pues puede sufrir una recaída y la enfermedad será más fuerte en este estado que antes.
– Junto con Avicena es el mayor detractor de Galeno en el pueblo árabe (aún siguiendo sus doctrinas).

4.- EXPLOTACIONES QUE REALIZARON EN ESPAÑA

– Plantas: azafrán, lavanda, lirio, mirto (arrayán, patio de los arrayanes).
– Minerales: explotaciones mineras para extraer vitriolos, de hierro y cobre; sales de plomo; y Cinabrio; mercurio puro, sal gema y galena.

5.- OBRA CLÁSICA DE INTERÉS FARMACÉUTICO

Mesué “el joven”. No se sabe bien si existió o no, pero de haber existido habría sido Egipcio, fallecido en 1013. Su obra, solo conocida por traducciones latinas, hace dudar de su existencia. Se publica por primera vez en Venecia en el año 1471 con el título “De Medicinis Universálibus et Particularibus” cuya parte más apreciada fue la denominada “Antidotarium sive grabaddin medicamentorum compositum”, también conocida como “Cánones de Mesué”. Esta obra fue una de las obras más estimada para la preparación de medicamentos.

6.- SEPARACIÓN ENTRE MEDICINA Y FARMACIA

Las causas de esta separación fueron:
a) Científicas: influencia islámica en Salermo y en todo el Islam, que consideraba imposible abarcar por una sola persona el diagnóstico, pronóstico y preparación de fármacos. Los impulsará la organización gremial bajomedieval.
b) Religiosas: El SÍNODO DE RATISBONA (877) prohíbe estudiar Matemáticas y Física al clero. En el Concilio de Clemont (1130) “IMPUDICUS OCULAS”; “DETESTANDO PECUNIA”. En este se prohibió aceptar limosnas por actividades prestadas por el clero, pudiéndose aceptar este dinero únicamente por medicinas dadas por los monjes.
c) Económico – sociales: Agrupaciones gremiales de actividades económicas.

7.- TRANSMISIÓN DEL SABER HELENÍSTICO: ESCUELA DE SALERNO (EDAD MEDIA)

Con la Edad Media hay un decaer de las ciencias, porque hay un fallo en la terapéutica. Retroceden las ciencias, debido en parte por las grandes pestes y epidemias. Por esto se vuelve a los sistemas más oscuros de las ciencias: horóscopos, creencias religiosas, uso de escapularios, palabras mágicas escritas (abracadabra)… También se vuelve a la adivinación, astronomía, como forma de ver el destino.
Tan solo la alquimia (con origen en Mesopotamia, Egipto), ciencia recuperada debido al retraso, sufre un desarrollo considerable. Es una gran ciencia oculta. Va a tener un gran soporte de química, y por ello, este desarrollo beneficiará a la química.
El alquimista intenta conseguir:
– Alargar la vida hasta el final de los siglos.
– Licor con la propiedad de convencer, que te hace un líder.
– La piedra que convierte todos los metales en oro y plata.
El alquimista sigue siendo uno de esos hombres sin demasiada credibilidad al principio, pero llega un momento en el que se piensa que si aciertan es que tienen un pacto con el diablo, y se la considera una ciencia maldita, que va en contra de los teólogos y de la Inquisición. Así la Inquisición los perseguirá teniendo que ocultarse. Pero aún teniendo que permanecer ocultos continúan teniendo gran clientela, sobre todo los señores poderosos (el pensamiento llevaba a creer que todo podría ocurrir).
Pero la alquimia no consigue nada de lo que promete, aún así prosperó pues la gente no perdía la esperanza.
La alquimia consigue avanzar la química. La necesidad del alquimista de mejorar las destilaciones (muy utilizadas por ellos), les lleva a diseñar hornos de destilación mejores, y otro tipo de instrumental, así ellos ayudaron indirectamente al avance de la química.
Las ciencias continúan en manos de los monasterios y de las iglesias.

Cuando la terapéutica monástica empieza a tener más problemas, los pueblos tienen más tranquilidad con el gobierno y la economía, y surgen las UNIVERSIDADES. Éstas van a ser los únicos centros en los que se va a transmitir el saber. Antes eran las escuelas monásticas y catedralicias (traducían textos, y había escuelas de traductores importantes, como la de Málaga)
Hasta que aparezcan las universidades, encontramos en Italia una escuela importante: La escuela de SALERNO. Así la escuela de Salerno se presenta como el primer centro de enseñanza médica de la Edad Media (orígenes de la Alta Edad Media). Situada en Salerno (a 80 kilómetros de Nápoles y muy cerca del monasterio benedictino de Montecasino). Es el primer centro de enseñanza en el que se admiten mujeres enseñando y aprendiendo pero tiene una fundación relativamente desconocida, pues tan solo se conoce que fue fundada por un judío, un árabe, un latino y un greco-bizantino (uno de entre estos era una mujer). Salerno está funcionando en una zona realmente privilegiada, muy bien situada cerca de Nápoles y del convento de Montecasino, con lo cual es muy fácil que fuera consecuencia de la prohibición de la enseñanza a los religiosos.

A principios del siglo XI ya estaba organizada su enseñanza y se denominaba COLLEGIUM HIPPOCRATICUM o STUDIUM SALERNITATUM.
En éste, cada estudiante debía cursar tres años de Lógica, luego cinco de Medicina, examinarse en Salerno y practicar un año bajo la supervisión de un médico experto.
Salerno declinó con la aparición de las Universidades (siglo XIII), las cuales veían sufragadas sus gastos por la Iglesia. Hay muchos autores salernitanos, entre ellos Constantino el Africano.

8.- TEXTOS SALERNITANOS DE INTERÉS EN FARMACIA

• Antidotarium Nicolai o Antidotarium Salernitanum, que es una corta selección de remedios (recetas), sus métodos de preparación y utilidades.
• Mateo Plateario, médico del siglo XII, que escribe Glosas al Antidotario de Nicolás, y un libro de simples medicinales, conocido como Circa Instans, por ser éstas las 2 primeras palabras del texto.

9.- SEPARACIÓN LEGAL DE MEDICINA Y FARMACIA

A) Siglo XII: Es obligatoria, pues se da por ley.
• Ordenanzas medicinales:
Federico II, Emperador de Alemania, Rey de las dos Sicilias, dadas para este reino:
– Prohíbe la asociación entre prescriptor y preparador.
– Obligación de preparar según el arte Salernitano.
– Someterse a la vigilancia médica.
– Aceptar las limitaciones económicas (tarifas de precios)
– Para poder establecerse, aceptar estas normas bajo juramento.

• Estatutos de la Villa de Arlés (con un contenido muy parecido).

B) Siglo XII:
• Estatutos de la Villa de Avignon (separación total médico – farmacéutico):
– Los especieros y sus ayudantes jurarán ejercer fielmente su oficio.
– No concertar ni asociarse con prescriptores para vender sus medicamentos.
• En España, para Castilla y León, Alfonso X “el Sabio”, dictó, en 1263, las SIETE PARTIDAS. La partida VII al hablar de homicidios indica:
“… habrá también la pena de homicidio a los boticarios que produzcan la muerte de alguno dándole a comer o beber escamonea u otra medicina fuerte sin mandato de los Físicos…”

“… el físico, especiero u otros que vendan hierbas y ponzoñas, al que sepan que quiere matar con ellos y le enseñen el modo de prepararlas o suministrarlas para tal objeto habrán pena de homicida…”

10.- EL PROTOMEDICATO

El Protomedicato de Castilla va a surgir con los Reyes Católicos (y se puede considerar algo similar al primer ministerio de Sanidad). Separará definitivamente los médicos de los preparadores de medicamentos. Gobierna la institución de médicos y boticarios, y deciden que sea en Castellano. Además decide que ha de haber unión de preparadores de medicamentos produciéndose un gran tráfico comercial (sobre todo en la costa mediterránea: Baleares, Valencia, Zaragoza…). Así los preparadores deciden agruparse para protegerse de competencias externas, autoinspeccionarse (obligar a prácticas con un maestro y examinar), dando tarifas (precio uniforme) y garantizando la calidad de los medicamentos.
Las asociaciones profesionales que se dieron fueron los gremios y las cofradías. La palabra gremio en algunas zonas sonaba a poder. Por eso, formaban cofradías y en sus estatutos había normas religiosas. Estas cofradías llevaban todo el ejercicio profesional por detrás. Todas estas asociaciones, llegado el momento, pasaron a ser colegios de boticarios donde se empezaron a hacer las primeras farmacopeas hechas conjuntamente entre boticarios y médicos, de forma que en las boticas no fuera necesario un gran número de libros. En las farmacopeas (o concordias) encontramos todos aquellos productos o medicamentos que los médicos de esa zona tendían a recetar.
Así estudiaremos las asociaciones profesionales en España, aunque las primeras en aparecer fueron las italianas.

ASOCIACIONES PROFESIONALES EN ESPAÑA:

Estas fueron, en cuanto a boticarios, 3 colegios profesionales:
• Colegio de Barcelona
• Colegio de Valencia
• Colegio de Zaragoza

La característica común en todos (y no solo en España) es la obligación de saber Latín, porque era la lengua científica del arte de curar (pues los médicos prescriben en latín).
Posteriormente se dio una separación entre médicos latinistas y romancistas (prescribían en lengua romance). Así los romanticistas no podían prescribir medicamentos de administración interna. Las recetas y las primeras farmacopeas se escriben en latín.
También se exigía un mínimo de edad (mínimo de 22–24 años en los colegios que tienen edad más baja; según el lugar). Esto se debió a las polémicas sobre la época de madurez de las personas. Pero además, también se polemizó con las posibles características que debían cumplir los boticarios. En los siglos XVI y VII vamos a ver obras que van a dedicar un amplio capítulo sobre el boticario. Hablan de si debe ser soltero, casado; su estatus socio-económico… El que quisiera ser preparador de medicamentos debía ser una persona equilibrada y modelo de la época. Lo primero que hacen los colegios es constituirse con una cierta jerarquía. Se asocian como pueden.

a) COLEGIO DE BARCELONA

Inicialmente asociados al gremio compuesto por CEREROS y BOTICARIOS que posteriormente dará lugar a este colegio.
Los cereros y los boticarios tuvieron cierta competición a la hora de hacer VELAS, por ello se asocian (eliminándose o, al menos, regulándose dicha competencia; ya que los boticarios podían hacer velas de mejor calidad con miel)
Sus Estatutos se dirigen por los Cónsules, que se eligen por años, sin posibilidad de repetición. Se constituían siempre por 2 representantes de boticarios y 1 de cereros.
Sobre la mitad del siglo XV se establece ya como COLEGIO DE BOTICARIOS, sin exclusión de los cereros.
Una vez establecido como colegio, para ejercer como boticario en Barcelona había que pertenecer al colegio y, para ello, debían ser recibidos como colegiales. El solicitante a entrar debía cumplir unos requisitos:
 Tener 21 años cumplidos
 8 años de práctica en botica y, al menos, los 5 últimos en una botica de Barcelona.
 Superar un examen práctico y uno teórico. El examen teórico era una prueba en latín, y teoría del arte farmacéutico. El examen práctico solía hacerse en las boticas de los hospitales estatales, o en las boticas de boticarios afanados que las prestaban (las mejores)

El tribunal de exámenes se formaba por 8 personas: los Cónsules de ese año (3), un boticario que hubiera sido Cónsul el año anterior (1), y 4 boticarios de los más doctos del colegio.
Una vez superado el examen se le da posibilidad de establecer botica pública, sin poderse situar ni “en las casas de delante ni en las de detrás” de la última botica donde se hicieron prácticas.
El Colegio de Barcelona establece unas tarifas en las que se tasan los medicamentos más habituales, para que todos tuvieran los mismos precios. Estas tarifas se revisaban cada 3 años.
Edita la primera farmacopea de España, segunda del Mundo, (1511) llamada “CONCORDIA DE LOS BOTICARIOS DE BARCELONA”.
Este colegio en 1531 consigue el privilegio de preparar una serie de medicamentos muy complejos que fueron: TRÍACA y MITRÍDATO (el mitrídato fue recuperado en honor a Mitrídates “el grande”, rey de Egipto, el cual hizo esto para inmunizarse frente a venenos. Esto se hacía envenenando a ocas, y comiéndose posteriormente sus hígados).
Estos medicamentos eran muy complicados de preparar, y aún así al colegio de Barcelona las autoridades le permite hacerlo, previa vigilancia de su preparación.
La confección de JACINTOS y ANACARDINAS (o anacardos) también se vigiló por el colegio, pues constaba de piedras preciosas.

Este colegio barcelonés vigiló y luchó contra el intrusismo de las boticas monacales y conventuales (de conventos, religiosas). Así en todo convento, para realizarse los medicamentos a partir de su propio huerto de plantas medicinales, debía haber un fraile o sacerdote boticario examinado. Todos los colegios desaparecen hacia el siglo XVIII – XIX. El colegio barcelonés tuvo su primer contratiempo con la llegada de los Borbones, pues Felipe V, a través del Protomedicato, hizo que los boticarios tuvieran que volver a examinarse y pagar las tasas de nuevo, para poder ejercer.
Así muchos de estos boticarios se examinan por el Protomedicato, decayendo económica y prestigiosamente este colegio, que duró solamente este siglo.

b) COLEGIO DE VALENCIA

Comienza como gremio de boticarios, pasando en 1441 a ser el Colegio de boticarios de Valencia, con autorización real. Para ejercer como boticario había que pertenecer al colegio. Éste se regía por los Mayorales, elegidos cada año. Las condiciones para ingresar en el colegio y poder ejercer eran:
 Tener 24 años cumplidos.
 Un mínimo de 8 años de prácticas, de los cuales al menos los 6 últimos en Valencia.
 Superar 3 exámenes o ejercicios eliminatorios. De éstos el primero era público, y los otros 2 a puerta cerrada. Debían, en el primero, defender un tema en latín frente a boticarios colegiados, pudiendo realizar preguntas todo aquel boticario que asistiera a modo de público.

En caso de suspender alguno de los exámenes se podría volver a intentar, pero tras un tiempo de espera. Si se volvía a suspender alguno de los exámenes debía suspender los años de práctica. En caso de que la botica estuviera cerrada más de 3 años debían repetir los exámenes.
Eventualmente los Veedores realizaban visitas a las boticas, a modo de control.

Las visitas de botica: Los visitadores se llamaban Veedores, y eran nombrados cada año. No podían alojarse en la casa del boticario a examinar.

Además:
• Este colegio no preparó ningún medicamento. Cuando un boticario iba a preparar la Tríaca o Mitrídato, informaba al colegio y se personaban en la botica de los Mayorales y los examinadores para presenciar cómo se confeccionaba.
• También se impusieron limitaciones a los nuevos boticarios a la hora de establecerse. Ordenó no se podía establecer delante ni al lado de la botica en que hubiera hecho prácticas.
• Se prohíbe la venta de opio o sustancias somníferas sin receta de médico.
• Trató de unificar pesas y medidas de botica.
• En el siglo XVII editó dos Farmacopeas.
• Desaparece a mediados del siglo XVIII

c) COLEGIO DE ZARAGOZA

Se constituyó inicialmente como la Cofradía de San Miguel y San Amador en el siglo XIV, siendo la primera en la que se admiten mujeres. Se definía como “cofradía voluntaria para mercaderes con uso de peso y sus mujeres.” En el siglo XV se separa la parte de boticarios, dándose lugar al Colegio de Boticarios regido por Mayordomos.
Para ejercer hay que pertenecer al colegio (ser colegial), y los requisitos exigidos eran:
 25 años cumplidos, excepto para los hijos de boticarios, a los que se les pedía sólo 20.
 4 años de prácticas en una farmacia (ninguno para los hijos de boticarios)
 Superar un examen.

Para establecer la botica se exigía:
– 20 casas de distancia con el último boticario con el que practicase.
– 10 casas de distancia con las otras boticas.

En el siglo XVII había 11 farmacias en Zaragoza, y se decidió limitarlas a 8, así con el dinero de la “caja de previsión” del colegio se compraron las primeras 3 farmacias que cerraron.
Este colegio editó 2 farmacopeas y desapareció en el siglo XVIII.

11.- GOBIERNO DEL ARTE DE CURAR

El 30 de marzo de 1477 los Reyes Católicos crean el Tribunal del Real Protomedicato, un proyecto centralista que regularía el arte de curar.

a) Categoría administrativa:
 Real: Se integra en la Administración central de la Monarquía y depende de los monarcas, quienes nombran libremente los “ministros principales” a los Médicos de su Real Cámara, y Examinadores de entre los médicos de la Real Familia.
 Tribunal: por su capacidad de dictar sentencias y resoluciones administrativas, así como la reprobación de las personas que deseaban ejercer en las profesiones sanitarias.
 Órgano Supremo: tal y como se desprende de la Pragmática de 1477 “Que no haya alzada ni apelación alguna, salvo ante los dichos Alcaldes, o ante cualquiera de ellos”. La Pragmática dispone: “Mandemos que los protomédicos y alcaldes examinadores, que de Nos tuvieran poder, lo sean de todos nuestros Reinos y Señoríos, que ahora son, o que fueran de aquí en adelante, para examinar los físicos y cirujanos, y ensalmadores y boticarios y especieros y herbolarios y otras personas que en todo u en parte usaren de estos oficios”

En 1498 se forman las Ordenanzas de Real Protomedicato. En su capítulo VII indica: “E por quanto Nos somos informados y sabemos cierto, que en tiempos pasados a causa de la flaqueza de la Justicia y Gobernación de estos nuestros Reinos se dieron, y han dado Cortes de exámenes, y licencias, a hombres indoctos y no suficientes para usar de los dichos oficios, es nuestra merced y voluntad, conformándonos con el derecho común y las leyes de nuestro reino, que examinen a todas las físicas, y cirujanos y boricarios y specieros aunque primeramente hayan sido examinados por otro cualquier Alcalde”.
No se exime a nadie, ni a los de acreditada fama. Poco a poco el Protomedicato se va liberando de examinar a aspirantes a oficios menores.
Los Colegios de Boticarios consiguen que se exima de examen a los titulados que únicamente tendrán que validar su título. Lo mismo se consigue desde la Universidad de Salamanca para los médicos titulados en ella.
Las Cortes de Valladolid (1523, Carlos I y Doña Juana) dictaminan que los Protomédicos personalmente (sin poder delegar su facultad) se examinen en la Corte y las 5 leguas de su contorno.

En 1528 se renuevan las exigencias; y para ser recibido a examen:
– Saber latín.
– 4 años de práctica en botica.
– Limpieza de sangre (sin ascendentes judíos ni moros).

En 1588, Felipe II ordena que el Tribunal esté compuesto por un Protomédico y 3 Alcaldes Examinadores. En esta misma disposición exige a los boticarios que para ejercer tengan 25 años cumplidos, que en los exámenes esté presente un boticario nombrado “que no sea siempre y en todos los exámenes uno, sino que se puede cambiar.”
El examen, tanto para médicos como para boticarios era teórico, y los boticarios también tenían uno práctico, que se hacía en hospital o en la botica de un maestro.

Felipe III ordena que el farmacéutico examinador se nombre por 2 años. No podrá examinar a los examinados que hubieran practicado con él, por ello está presente la figura del “examinador suplente” (que no cobra si no actúa).
En 1731 se establecen los requisitos que debían reunir los boticarios para obtener licencia:
– Fe de bautismo.
– Informe de cristiano viejo y de sus ascendentes.
– Informe de haber practicado 4 años con boticario aprobado y declaración de su maestro.

13-04-1780 (Carlos III). Se dispone que en el Tribunal del Real Protomedicato se dirigiesen y gobernasen por sí mismas las 3 facultades que la componían: Medicina, Cirugía y Farmacia, teniendo cada una su Audiencia separada.
Estas audiencias harían los exámenes de su propia facultad y administrarían justicia en las respectivas causas y negocios. Estarían constituidos por:
• Protomédico y Alcaldes examinadores
• Protocirujano y Alcaldes examinadores
• Protofarmacéutico y Alcaldes examinadores

12.- AUDIENCIA DE FARMACIA

Se constituye por:
– Presidente ó Protofarmacéutico. El primer boticario del Rey (Boticario Mayor).
– Alcaldes examinadores:
• 2 boticarios de la Real Botánica
• Uno de los maestros del Real Laboratorio de Química.
• Uno de los maestros del Real Jardín Botánico.

24–03–1800 (Carlos IV). Se da la creación de la Junta Superior Gubernativa de Farmacia.

22–07–1811 (Cortes de Cádiz). Tribunal Supremo de Salud pública.

R.I. Orden de 11–09–1814 (Fernando VII), se suprime el Tribunal y se restituyen las Juntas.

Decreto 20–05–1820, se restablece el Tribunal del Protomedicato Supremo de la Salud pública.

05–01–1822, se suprime el Tribunal.

El Renacimiento

1.- SITUACIÓN INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL RENACIMIENTO

a) Humanismo:
Al final de la Edad Media, algunos científicos, pensadores, etc… intentan restaurar la antigüedad clásica. Se les llamó “HUMANISTAS”, por su afición a las letras humanas ó paganas (romance). Supone el paso del latín a las lenguas vulgares. Creían en el individuo, defendían la aventura personal, criticaban la autoridad y afirmaban la personalidad frente al anonimato.
Realmente estaban abriendo el camino al Renacimiento.

b) Renacimiento (1453 – 1600):
Es el tránsito de la Edad Media a la Edad Moderna.

2.- SITUACIÓN POLÍTICO – RELIGIOSA

a) Amenaza externa:
La caída de Constantinopla (capital de Bizancio) en 1453 convierte al Turco Otomano en enemigo del Occidente cristiano y a su vez se convierte esa fecha en el inicio del Renacimiento. El avance Otomano hacia centro Europa es detenido en Viena por Carlos V (Carlos I de España).
El Mediterráneo, por el peligro turco, perdía su posibilidad de navegación y, por tanto, de comercio. La batalla de Lepanto, en 1571 acaba con la amenaza turca para Europa.

b) Amenaza interna:

Cismas, herejías, reforma luterana.
Reacción: la contrarreforma. El Concilio de Trento (dura 18 años y abarca el mandato de 3 pontífices) refuerza la unidad de la Iglesia Católica y la autoridad del Papa.

• Características:
1) De orden social:
– Rápido desarrollo del espíritu burgués: Italia, Flandes…
– Aparición de una moral de trabajo y de una economía urbana, artesanal y comercial: es el Precapitalismo.
– Nueva nobleza, pues algunos burgueses consiguen títulos nobiliarios (los compran).
– Nacen los MECENAS, gentes que tienen gran riqueza, a pesar de haber empezado desde cero, que se encargan de sufragar los gastos de los nuevos científicos, artistas… Ayudan y finanzan.
– Se da la CONCIENCIA de la propia individualidad. Afán de experiencia personal, conocen la EXPERIENTIA (Marco Polo, Colón; en investigación anatómica: VESALIO – este cambiará la enseñanza escolástica existente hasta el momento, además de revisar la anatomía galénica, pero siempre empezando desde el principio a base de disecciones)
2) De orden histórico:
– La idea de progreso se SECULARIZA (ni la Iglesia ni los frailes; ya no dirigen la evolución; son los seglares los que siguen la marcha de los que están viendo). Nace la creencia en el progreso indefinido.
3) De orden intelectual:
– Se da hastío por la repetición escolástica, pues no todo es “como se cree”.
– Hay convicción de la corrupción intelectual de las adaptaciones islámicas y cristianas, así se revisa MUY CRÍTICAMENTE estas adaptaciones.
– Se da una crítica paulatina a la cosmología aristotélica: movimiento en la zona sublunar del cosmos.
4) De orden geográfico:
– Descubrimiento del nuevo Mundo: España, Portugal e Inglaterra.
– Se da una penetración colonial europea en el Viejo Mundo, es decir, redescubren la India (por los británicos), Japón…

3.- FACTORES DEL RENACIMIENTO CIENTÍFICO

– Invención de la imprenta de tipos móviles, gracias a HANS GÜTTEMBERG (que no la inventa, pero la “populariza”).
– Accesibilidad de los textos y posibilidad de intercambio rápido de información científica.
– Empleo de lenguas romances en sustitución del Latín.
– Hay consecuencias del descubrimiento del Nuevo Mundo, que afectan a:
• Esfuerzo en Astronomía
• Cartografía
• Construcción burgués
• Arte de navegar
• Física
• Matemáticas
• Nuevos productos terapéuticos.
– El hombre cree en sí mismo, motor de la Historia.

4.- PANORAMA GENERAL DE LA PROFESIÓN EN ESPAÑA

– Hay un ejercicio profesional libre, regulado por normas colegiales o por el Protomedicato.
– Hay también una estructura gremial con fuerte implantación en la vida ciudadana.
– La profesión de boticario se considera como actividad sanitario – comercial.
– Hay inspecciones por las que se imponen sanciones (reglamentación en visitas de botica).
– Se exige cierta instrucción. Examen y práctica en botica. Para ello se cursan estudios en la Universidad de Medicina que incluyera Materia Médica.
– Se precisa licencia para abrir botica.
– Se prohíbe la asociación la asociación entre médicos y boticarios.
– Se impide a los médicos en ejercicio tener botica.
– Se exige la tenencia de libros (farmacopeas) para la preparación de medicamentos
– Se imponen tarifas para el precio de los medicamentos.
– Se prohíbe la venta de abortivos y venenos.

5.- INFLUENCIA DE LA INQUISICIÓN

– Se da una persecución de boticarios por herejía y judaísmo (todo lo que se persigue con la contrarreforma)
– Imposibilidad de ejercer la profesión sin acreditar pureza de sangre.
– Se da censura de libros médicos, químicos, biológicos… (censura tanto TOTAL como PARCIAL, también llamada esta última “expurgado”, hecho eliminando párrafos e incluso páginas enteras de los libros). Se hace por choque con cualquier planteamiento de la fe.
– Los curanderos también fueron perseguidos (por debilitación de la fe).
– Existencia de boticarios “familiares” (colaboradores de la Inquisición) del Santo Oficio.

6.- REAL BOTICA

Felipe II, en 1594, crea la Real Botica. Fue creada debido a la gran cantidad de “casas reales” (casa del príncipe, del infante, de la infanta…) que había, que eran como pequeñas cortes reales. Así el conjunto de todos los boticarios de estas casas, a la llegada de un grupo de boticarios flamencos al servicio de la familia real, y junto con la polémica que surgió por parte de los boticarios “de calle” por las pérdidas que tenían debido al suministro de medicamentos al pueblo por parte de estas boticas reales, lo que produjo la fundación de la Real Botica.

7.- REMEDIOS SECRETOS

Se generalizan en todos los países latinos, y eran medicamentos confeccionados por una persona que no divulga su composición y obtiene beneficios con su venta. Se llevaban a cabo por médicos, boticarios, religiosos y curanderos (o asociaciones de estos).
Los médicos actuaban de distintas formas:
– Confeccionando el remedio y vendiéndolo
– Confeccionando el remedio y, a través de un boticario, vendiéndolo
– Lo dan a preparar y lo venden a un boticario
Los remedios secretos más famosos fueron: Bálsamo de Fioraventi, píldoras divinas, licor magno, ungüento angélico. Píldoras de Barbarroja (sífilis).

8.- EL INTRUSISMO

Se dio un intrusismo en la profesión de boticarios, por el cual otros individuos vendieron medicamentos. Los principales “intrusos” fueron:
• Boticas de las órdenes religiosas
• Los especieros
• Los nobles, que tenían derecho a licencias para tener una botica con un boticario preparado al frente.
• Los médicos, que también podían tener en propiedad una botica (pero teniendo esta que ser regentada por un boticario examinado)

9.- HUMANISMO FARMACÉUTICO

La ciencia farmacéutica aparece a fines del siglo XV, y los autores del siglo XVI, sin abandonar totalmente el escolasticismo, se muestran como grandes humanistas que conocen todo lo escrito sobre su arte pero que desean reflejar sus propias experiencias para obtener mejores resultados, despreciando, a veces, a los clásicos.

• INICIO DEL HUMANISMO. EL FARMACÉUTICO PROTAGONISTA DE SU CIENCIA
 Juan Jacobo Manlius de Bosco: “Luminare Majus”, Venecia, 1494.
 Saladino de Aseolo: “Compendium Aromatariorum”, Bolonia, 1488.
 Pedro Benedicto Mateo: fue el máximo representante de este movimiento en España. Su obra más importante es “Liber in examen apothecariorum…” (libro para el examen de boticarios y para la enseñanza de muchos adolescentes). Fue finalizada el 12 – 10 – 1497; y editada en Barcelona en 1521. Se formó por:
– Prólogo: Define la farmacia (el establecimiento). También define las “características” del boticario. Por último habla del examen, tanto del teórico como del práctico.
– Además encontramos 8 capítulos que tratan sobre:
1) Sobre los Cánones de Mesué.
2) Simples medicinales: procedencia, variedad, etimología, elección, falsificaciones…
3) Preparaciones medicinales:
a) Electuarios
b) Medicinas apropiadas
c) Medicinas solutivas
d) Loocks (forma farmacéutica heredada de los árabes)
e) Jarabes
f) Conocimientos
g) Trociscos
h) Píldoras
i) Polvos
j) Ungüentos
k) Emplastos
l) Aceites

• HUMANISMO. EL PRAGMATISMO ESPAÑOL
 Fray Bernardino de Laredo: “Modus faciendi cum ordine medicandi”. Sevilla, 1527. Alcalá, 1617. Escrito en castellano. Su concepto de preparación de medicamentos se basaba en:
– Tenía un criterio propio, basado en lo clásico.
– Prácticas de la época: obtención, clasificación, conservación (jarabes, zumos, aceites)
– Falsificaciones
– Sinónimos (por ejemplo de plantas; ayudaba mucho)

Da críticas a la profesión, siendo estas:
– La presencia de demasiadas farmacias.
– Diferencias en los precios de los medicamentos

En dietética desarrolla cómo y cuándo hay que comer (relación beneficio/daño). En Bromatología estudia los procesos de panificación (las distintas formas de hacer el pan y consumirlo de la forma más favorable)

 Fernando de Sepúlveda: (médico y farmacéutico). “Manipulus medicinarum”. Salamanca, 1523.

1ª parte: SIMPLES -> muchos, prácticamente todos los usados en su tiempo.
2ª parte: COMPUESTOS, de los que diría:

a) Virtudes medicinales (según teoría Galenista)
b) Sinónimos
c) Precios del mercado
d) También habla de la conservación, tanto de simples como de compuestos, diferente según la zona geográfica.

 Antonio de Aguilera: (farmacéutico) “Exposición sobre las preparaciones de Mesué”. Alcalá, 1569. Aferrado a teorías antiguas. Expresión del galenismo medieval.
– Cualidades de un buen boticario según este:
a) Saber latín
b) Instrucción en la Universidad o con maestros doctos
c) Temeroso de Dios
d) Con edad suficiente
e) Empezar los estudios más generales a los 12 – 14 años, y hasta llegar a los 16 – 18
f) Después, haber hecho 4 – 6 años de prácticas.
g) Casado para evitar vanidades y distracciones.
– Cualidades del local para botica: no ha de ser ventoso el lugar de ubicación, tampoco húmedo. No puede ser demasiado oscuro ni demasiado soleado.

 Lorenzo Pérez: (farmacéutico de Toledo) “Tratado de Theriaca”, 1575. “Medicamentorum simplicium et compositum”, 1590. Instruido en las corrientes botánicas fue un gran conocedor de las plantas.

 Luis de Oviedo: “Método de colección de simples y de la reposición… y de la composición de lectuarios, xaraves, píldoras, trociscos y aceites que están al uso”, 1581. Reeditado y aumentado varias veces, por el propio autor.
– Define como medicamento: “todo aquello que puede alterar nuestra naturaleza”.
– Es el primero que habla de especies americanas:

a) Palo de Indias (guayaco)
b) Zarzaparrilla
c) Raíz de China

 Fray Antonio Castell: (farmacéutico). Instruido en Montpellier. Es el más químico de todos. “Teoría y práctica de boticarios”, Barcelona, 1592. Fue el primero que ideó el primer refrigerante.

NORMA GENERAL (panorama en el siglo XVI):
Experimentación simpática. No experimentación clínica. Anotan el resultado terapéutico de lo que preparan y lo dan a conocer.

HOMBRES PROTOTIPO DEL RENACIMIENTO

• Leonardo da Vinci (1452 – 1519)
– Prototipo renacentista: libre, artista, anatomista y científico. 5500 páginas de apuntes. No escribió tratados sistemáticos.
– Innovador, futurista y genio fracasado.
– Postuló una experimentación cualificada “ningún conocimiento puede llamarse verdadero si no está demostrado matemáticamente”.
– Ingeniero, mecánico, físico. Técnico del mundo mecánico.
– Dibujos anatómicos NO publicados en el Renacimiento. Se publicaron mucho después.

• Copérnico (1473 – 1543)
Generador de la Revolución Copernicana, que “hizo frente” a la teoría hasta entonces admitida, presentada por Ptolomeo, y que defendía:
Tierra centro cosmos: sol y estrellas giran alrededor de ella. Teoría con 14 siglos de autoridad. Coincidía con los planteamientos de la Teología.
Hombre: centro de la tierra, única criatura racional, creado por Dios a su imagen y semejanza y dotado de alma inmortal.
POSTURA DE COPÉRNICO:
– La Tierra gira alrededor del Sol (heliocentrismo).
– Hombre: simple habitante de la Tierra.
– Tardó 30 años en exponer sus teorías en su obra “De las revoluciones de los Orbes Celestes”.

• Ambrosio Paré (1510 – 1590)
– Aprendiz de barbero, cirujano militar.
– Hombre dotado de sentido práctico.
– Anti – Leonardo, no aceptaba el concepto de ideas geniales.
– Aplica a la cirugía los avances de la nueva anatomía.
– Renovó técnicas quirúrgicas.
– Tratamiento de heridas de pólvora (arcabuz).
– Tratamiento de quemaduras.
– Renuncia al cauterio (cauterizar las heridas de pólvora), y empieza a aceptar las nuevas técnicas médicas.

• Fracastorio (1478 – 1553)
Doctor en medicina. Estudió literatura. Culto y brillante. Escribió:
– “De simpatia et antipatia rerum”, explicando la mayor o menor resistencia de las personas a determinadas enfermedades.
– “De contagione et contagiosis”, donde desarrolla la teoría del contagio como se hace ahora (contagio directo, indirecto ó a distancia y los elementos u objetos de transmisión o, como él los llamó, FÓMITES).
– “Syphillis, sive morbus gallieus”.
Describió las “SEMINARIA”, partículas capaces de difundir enfermedad y de reproducir en otros organismos sus mismos accidentes morbosos.
Escribe sobre el sudor inglés, tifus y sífilis (mal gálico, mal napolitano, mal de bubas: chancro sifilítico).
Tratamiento:
 Relativamente novedoso: pomadas mercuriales, baños con loción con solución de sublimado, fumigaciones de cinabrio, píldoras de precipitado rojo y de mercurio metálico.
 Tradicional desde el descubrimiento de América: palo santo (guayaco), zarzaparrilla, sasafras.

• Andrea Vesalio (1514 – 1564)
Nacido en Bruselas, estudió allí, en Lovaina y en París, donde coincide con Miguel Servet.
“De Húmanis Córporis fabrica libri septem”, 1534. La primera edición, 1558 y la segunda fue mejorada:
LIBRO I: estudia los huesos
LIBRO II: estudia los músculos
LIBRO III: estudia el sistema vascular
LIBRO IV: estudia los nervios
LIBRO V: estudia los órganos abdominales
LIBRO VI: estudia los órganos del tórax
LIBRO VII: estudia el cerebro
Hace una versión reducida, a la que llamó el Epítome. Encargó unas láminas a Tiziano, las Tábulas sex, que las encuadernó en un libro. Dio una ruptura con la tradición galénica, mostrando sus errores. Funda la anatomía científica, basada esta en observaciones particulares (a partir de él no se concibe otra anatomía). Viene a España llamado por Felipe II (príncipe Carlos). Muere en viaje a Tierra Santa.

En España se da una pequeña influencia de la nueva anatomía. El más destacado anatomista fue Luis Collado (1549), que ocupó la Cátedra de anatomía de Valencia.
Otras universidades incorporan pronto Cátedra de Anatomía: Valladolid, Alcalá y Salamanca.

• Paracelso (1493 – 1541) Theophrasto Bombast von Hohemheim
Padre médico. En 1502 va a ejercer en la región minera alpina. Su primera formación la recibe en el convento benedictino de San Paul. Estudia F ilosofía en Viena y Medicina en Ferrara. Viaja por toda Europa.
En 1524 se establece como médico en Salzburgo. Más tarde en Basilea. Tiene como pacientes a Erasmo de Rótterdam y a un editor muy famoso, Juan Froben “Frobenius”. Sus éxitos y la influencia de sus pacientes hace que le nombren Consejero Local, médico de la ciudad y se le otorga la categoría de Profesor Universitario con derecho a explicar en la Universidad de Basilea (esto trajo consigo críticas y quejas por parte de los médicos titulados: claustro).

FUNDAMENTOS DE SU TEORÍA:
Influencia entre el macrocosmos (universo) y el microcosmos (hombre)
Admite la existencia de 5 ENTIAS (entes) que describe en su libro “Paramirum”.
– Ens Astrale: acción de las masas estelares sobre los seres humanos.
– Ens Veneni: vinculado con el ambiente que rodea al hombre y con los alimentos. Según Paracelso es veneno potencial toda materia que por cualquier conducta penetre en el organismo.
– Ens Naturale: regula y determina toda serie de disposiciones congénitas que son capaces de producir enfermedad. Considera estas patologías difíciles de superar en casi imposible modificar algo tan profundamente establecido (enfermedades hereditarias).
– Ens Spiritualis: circunstancias que se tejen alrededor del hombre y alteran su espíritu.
– Ens Dei: Castigo divino.

 TERAPÉUTICA DE PARACELSO: Es algo hipocrático. Da cuatro complexiones: colérico, sanguíneo, melancólico y flemático. Reconoce 4 sabores fundamentales: ácido, dulce, amargo y salado. Fue aceptado en casi toda la Edad Moderna, una influencia entre las cualidades y los temperamentos, conservándose durante mucho tiempo en el lenguaje familiar, así al tranquilo y flemático se le denomina dulce de carácter; al colérico amargado; al inquieto, sanguíneo y dicharachero se le califica de salado. Su talante hipocrático le hace creer en el poder curativo de la naturaleza.
Acepta del alquimista la búsqueda del Elixir vitae, que él llama Arcanum. El arcano de cada enfermedad es su Medicamento Específico, que deberá dosificarse exactamente, pues mal dosificado puede ser veneno.
La característica fundamental de su terapéutica es la sencillez de sus preparaciones.
Según él, el organismo humano es el conjunto de reacciones químicas, por eso hay que utilizar la química. Preparó medicamentos con mercurio, cobre, hierro, plomo, plata, oro, arsénico y azufre. Partidario de que el médico prepare medicamentos, indica que el farmacéutico sólo encarece. Experimentó sus nuevos medicamentos con pacientes, familia, amigos…
 PRINCIPIOS DE LA MATERIA SEGÚN PARACELSO:
– Azufre: combustión
– Mercurio: licuefacción
– Sal: solidez
 PILARES DE LA MEDICINA: Extraído de su obra “Paragranum”:
– Filosofía: en la naturaleza el médico debe intentar conocer lo que se ve y lo que no se ve. Lo que se puede explicar y lo inexplicable.
– Alquimia: utiliza el arte alquímico para la terapéutica, que él llamó Ciencia spagïrica.
– Astronomía: influencia de los astros.
– Virtud: lleva al médico a intentar comprender al enfermo y sacrificarse por él.

10.- CIENCIA Y FARMACIA

• BOTÁNICA Y MATERIA MÉDICA (generalidades)
– Baja Edad Media:
> Occidente:
a) traductores de los clásicos
b) Autores que escriben herbarios
Cada vez menos riguroso. Pocas láminas. Poco útiles. Hacía falta una revisión y renovación profunda.
> Islam: nos deja una superación científica de la botánica.

– Renacimiento:
Su punto de partida son las traducciones medievales, el helenismo puro y el helenismo islamizado. Supera el pasado mediante la puesta al día de los conocimientos a través de:
 Actividad investigadora en el campo (herborización)
 Actividad investigadora en jardines botánicos
 Confección de herbarios de plantas secas
 Los textos con profusión de láminas realistas y cada vez más perfectas
La botánica es considerada como una ciencia “útil” en:
 Terapéutica
 Agricultura
 Industria textil (colores de tintes, curtidos con taninos…)
 Artes de pintura
 Cosmética y perfumería: destilación de aguas aromáticas.
Amplía el arsenal de sus especies conocidas gracias a viajes, conquistas y exploraciones. Sin perder su sentido utilitario, busca sus bases epistemológicas y pretende el conocimiento y clasificación del mundo natural.

– Barroco:
Durante la Edad Media la botánica se confunde con la materia médica. En el Renacimiento interesa la ciencia de las plantas. Durante el Barroco se va a diferenciar sustancialmente Botánica y materia médica. La botánica continuará su sistematización y se iniciará la anatomía y fisiología vegetal. Todos sus logros redundarán en beneficio de la Materia Médica. Durante el Barroco se iniciará una clara escisión entre los científicos que se preocupan por conocer y clasificar en el mundo natural y los técnicos del arte de curar (farmacéuticos).

– Ilustración:
El punto de inflexión de la sistemática botánica se sitúa en 1753 cuando en Estocolmo, Linneo publica su “Species plantarum”.
Con anterioridad el debate lo sostenían Tournefort y Antonio de Jussieu.
Las expediciones científicas centraron la atención de todos los países.

• BOTÁNICA Y MATERIA MÉDICA (particularidades)

– Renacimiento: Traducciones y revisiones
• Italia 1483, edición de la obra de Aristóteles y Teofrasto (“historia plantarum”, “De causis plantarum”) en latín y en 1541 en griego. Con ellas los renacentistas se ponen en contacto con las primeras clasificaciones.
• De 1469 a 1549 en todo el mundo se imprimen nuevas ediciones de “Historia natural” de Cayo Plinio.
• Durante el siglo XVI se hacen ediciones de “Materia Médica” de Dioscórides.
• Roeulle, al francés y latín.
• Mattioli, al latín.
• Nebrija (Alcalá, 1518)manda imprimir la versión latina de Rouelle.
• Laguna (Amberes 1555, Salamanca, Valencia, Madrid). Versiona el Dioscórides basándose en el texto de Mattioli, en manuscritos griegos y en su propia experiencia. Añadió sinónimos en griego, latín, árabe, castellano, catalán, portugués, italiano y francés. Tras la denominación “Anotation” actualiza el uso o desuso de lo descrito por Dioscórides.
• Cordus, Frankfurt 1549- “Anotationes Dioscoridem” como apéndice a la traducción de Rouelle.
• Jaraba, Amberes 1555- “Historia de las hierbas sacadas del Dioscórides”

HERBARIOS: los herbarios del Renacimiento presentan clasificaciones artificiales (alfabética, utilidad terapéutica) pero modifican los errores en la descripción florística (han herborizado)

AUTORES DE HERBARIO
– ALEMANIA:
 Otto Brumfels
 Jerónimo Bock
 Leonardo Fucus
 Teodoro Tabernaemontanus
– SUIZA:
 Conrado Gesner: noción de género, posibilidad de especies.
– ITALIA:
 Andrea Cesalpino: sistemática botánica basada en la fisiología general.
– ESPAÑA:
 Simón Tovar

JARDINES BOTÁNICOS

– ITALIA:
a) Facultades de Medicina
 Pádua “orto botánica”
 Venecia “orto de simplice”
 Florencia

b) Propiedades de particulares:
 Padua
 Roma
 Bolonia
 Vaticano

– PAISES BAJOS:
 Antwuerpia
 Leiden

– FRANCIA:
 Facultad de medicina de París.
 Privada: numerosas. El más famoso es de Jean Robín, Paris 1597, que en 1626, por edicto de Richelier se transformó en Jardín del Rey.

– ESPAÑA:
 Aranjuez, 1555. Andrés Laguna, para el rey.
 Universidad de Valencia, 1567.
 Particulare, privadas: numerosas. El más famoso el de Simón Tovar en Sevilla.

EXPLORACIÓN CIENTÍFICA: América, Asia, África.

MATERIA MÉDICA COLONIAL: Posibilita su conocimiento dos hechos:
– Descubrimiento de América, Colón 1492.
– Ruta marítima de las Indias.

DROGAS ASIÁTICAS Y DE LA INDIA
Conocidas gracias a los trabajos de dos médicos formados en la Universidad de Alcalá:
 García de Orta: “coloquio de simples…”, 1497.
 Cristóbal de Acosta: “tratado de drogas y medicinas indias orientales”, 1578.

DROGAS DE LAS INDIAS OCCIDENTALES
• Personas sin formación académica:
– los conquistadores (crónica)
– Religiosos
 José Acosta “Historia natural y moral de las Indias”, Sevilla, 1590.
 Fray Bernardino de Sahún: “Historia general de las cosas de Nueva España”.
– Políticos:
 Gonzalo Fernández de Oviedo Valdés. Gobernador de Cartagena de Indias. Nombramiento: Cronista de Indias.
 “Sumario de la Natural y General Historia de las Indias”, Toledo, 1526.
 “Historia general y natural de las Indias” , Sevilla, 1533. Se publicó en Sevilla sólo la primera parte, el resto del manuscrito se publica entre 1851 – 1855, a cargo de la Academia de la Historia.
• Naturalistas, personas con formación académica:
– Diego Álvarez Cuenca (médico)
– Martín de la Cruz (médico indígena). Escribe un tratado de producciones indígenas útiles en terapéutica, ordenando por síntomas. Lo traduce Iván Badiano bajo el nombre de “Códice Badiano”.
– Francisco Hernández (médico). Comisionado por Felipe II para estudiar todas las producciones de la Nueva España (México). Se trajo manuscrito una inmensa obra de la que la parte correspondiente a plantas medicinales ocupaba 16 volúmenes.
– Por encargo de Felipe II, Nardo Antonio Recchi hace un estudio de los manuscritos de Hernández, presentando un extracto en la Academia de los Linces (Italia), bajo el título de “Tesoro de las cosas medicinales de Nueva España”.
Depositados los manuscritos de Hernández en El Escorial, se dan por desaparecidos en el incendio de 1671. Encontrada parte de esta obra (tras un siglo), en la biblioteca del Colegio Imperial por el Cosmólogo Juan Bautista Muñoz, fue publicada por Casimiro Gómez Ortega en 1790, bajo el título de “Historia Plantarum Novae Hispaniae”.
Hernández descubrió 4000 plantas.
Recchi descubrió 412.
Gómez Ortega: 2900.
No obstante ya se había publicado en México, 1615, la obra de Fr. Francisco Ximénez: “Quatro libros de la naturaleza y virtudes de los árboles, plantas y animales de Nueva España.”

– Nicolás Monardes (1493 – 1588)
Médico licenciado en Alcalá de Henares. Se establece en su Sevilla natal. Desde 1551 se dedica al tráfico con América.
Edita: “Dos libros, el uno que trata de todas las cosas que se extraen de nuestras Indias Occidentales que sirven al uso de la Medicina”, Sevilla, 1565, 1569, 1574. Está ordenado por productos. (En el otro se tratan cosas que no tienen que ver con la medicina)

FARMACOPEAS SIGLO XVI

En España había de 2 tipos: Farmacopeas Localistas y Generales.
Felipe II lo encargó a un boticario de Madrid. Esto sentó mal al Protomedicato, pero lo debía corregir. Nunca se publicó.
• Todas en el seno del antiguo reino de Aragón.
• Demuestran un alto nivel cultural médico-farmacéutico.
• Ante la necesidad de unificar los preparados terapéuticos farmacéuticos, consiguen ponerse de acuerdo médicos y farmacéuticos; por eso nacen con el nombre de CONCORDIA.
 Concordia aphotecariorum Barchinonensium, Barcelona, 1511
 Concordia pharmacopolarum Barchinonensium, Barcelona, 1535
 Concordia Aromatariorum civitalis Cesaraugustae, Zaragoza, 1546
 Concordia Aromatariorum civitalis Cesaraugustanensium, Zaragoza, 1553. Es la primera que incluye tarifa de precios.
 Concordia Pharmacopolarium Barchininensium, Barcelona, 1587. Incluye una lista de sucedáneos

Alemania:
 Farmacopea de Valerio Cordus
 Farmacopea de Colonia, 1565

Italia:
 Recetario Florentino, 2ª edición, 1550; 3ª edición, 1561

Dinamarca:
 Medicina Dánica, 1555 (nacional)

Barroco (1600 – 1740)

1.- SITUACIÓN SOCIAL EUROPEA
El 55% de la población es rural (agrícola y ganadera), sometida a un régimen señorial.

• Clases sociales:
– Clero (mucho poder)
– Aristocracia (mucho poder)
– Pueblo (poder nulo)

• Situación política:
Fue una época pródiga en revoluciones y guerras internacionales que van configurando el mapa europeo y las características de las naciones resultantes.
España:
– 1640: Cataluña contra Felipe IV y contra Francia.
– 1659: PAZ. Cataluña pierde el Rosellón y parte de la Cerdeña, pero el rey reconoce los privilegios y las Constituciones de Cataluña (FUEROS).
– 1668: Tratado de Lisboa. Portugal se independiza de España (unidas desde 1580, en 1640 empiezan los problemas). Al inicio del siglo XVIII (1700) con la Guerra de Sucesión al morir Carlos II.
– 1716: Felipe V. Decreto de Nueva Planta. Suprime el derecho público catalán, manteniendo el Civil y el Mercantil. El Derecho Castellano se extiende a todo el territorio. El Modelo Unitario da muestras del centralismo predominante.

2.- LA CIENCIA SANITARIA ESPAÑOLA DEL SIGLO XVII

– La ciencia española en la primera mitad del siglo XVI está en la vanguardia de la ciencia europea:
 Causas:
a) Hegemonía política en Europa (Carlos I)
b) Conquista y colonización de las posesiones ultramarinas; esfuerzo obligado para avanzar en determinadas aplicaciones prácticas de la ciencia: cartografía, metalurgia, minería, construcción naval.
c) Cambio radical de esta situación durante el reinado de Felipe II.

 Motivos:
El imparable avance de la contrarreforma por los territorios europeos dominados por la corona española.

 Medidas adoptadas:
a) Impedir la salida de estudiantes a esos países.
b) Prohibir la entrada de libros procedentes de ellos (Inquisición  espurgo y quema).

 Consecuencias:
Este desmedido afán proteccionista trae consigo el atraso científico de España. Destacan 3 períodos en la ciencia Sanitaria:
 PRIMERO: primer tercio del siglo. Reducto galenista, cerrado a las nuevas corrientes que circulan por toda Europa.
 SEGUNDO: Los cuarenta años centrales del siglo: atisbos de renovación. La profesión médica está dividida en 2 fracciones:
 Tradicionalistas moderados, aceptan algunas de las nuevas teorías (uso de medicamentos químicos en la terapéutica habitual, circulación de la sangre), pero siempre en el marco de las doctrinas tradicionales.
 Tradicionalistas intransigentes: abierta pugna con todo lo que significa renovación o apertura a nuevas corrientes científicas.
 TERCERO: último teoría de siglo:
– Algunos profesionales rompen abiertamente con todo lo que había constituido la ciencia tradicional e inician la asimilación de las nuevas ideas científicas. Denuncian el atraso que veían a su alrededor. Se los dará despectivamente el nombre de novatores.
– Detractores de las nuevas corrientes, generalmente forman parte de los cuadros docentes de las universidades (estas universidades que han sido foro de cultura están en franca decadencia).
– Charlatanes que aprovechan el enfrentamiento de los 2 sectores de la ciencia para enriquecerse.

3.- REMEDIOS SECRETOS PROPIOS (s. XVII)
– Agua de la vida, de Luis de Alderete y Soto.
– Orvietano. Contra la viruela, peste, gota (Moliere lo cita).
– Elixir de Garus (curó a la duquesa de Du Barry, grave por un aborto). El rey dio permiso a la viuda (tras revelar su secreto) para prepararlo y venderlo.
– Agua de Rabel. Hemostático: ácido sulfúrico, alcohol, pétalos de adormidera.
– Agua de Alibour: Sulfato de Cu, azafrán y alcanfor.

• CLÍSTERES (de moda):
Trípode terapéutico recomendado por la Facultad de Medicina de París: Saignare, purgare, clisterisare.
Se encargó al farmacéutico de la preparación y aplicación de los clísteres.

• ANTÍDOTOS CONTRA VENENOS: (polvos de sucesión, agua Tofana…)
UNICORNIO: antídoto venenos, útil contra peste, epilepsia, fiebre.
PIEDRA BEZOAR: terapéutica y antídoto (Ambrosio Paré la rechaza).

• OTRAS TERAPIAS:
– El uso de carne de mumia, es decir, carne de los embalsamados (sólo tenía efecto antiséptico gracias a los productos utilizados para embalsamar).
– Ungüento Armorum: había que untarlo en el arma que nos había herido.
– Mal del Rey (imposición de manos, Guillermo de Orange).

• QUÍMICA PURA:
Surge la teoría del Flogisto:
– Becher (1635 – 1682) en su obra “Physica subterránea” (1669). Composición de la materia por 3 elementos:
 Aire (agente impulsor de los cambios)
 Tierra
 Fuego
Tierra y fuego conjuntamente forman compuestos.

3 tipos de tierras forman los metales:
 TIERRA LÁPIDA: fusible y vitrificable, semejante a la Sal de Paracelso.
 TIERRA PUNGIS: grasa, aceitosa, combustible, sulfúrea, semejante al azufre de Paracelso. Elemento ígneo.
 TIERRA FLUIDA O MERCURUALIS: fluida, sutil volátil, parecida al Hg de Paracelso.
Razonamiento de BECHER: Cuando un cuerpo se quema o un metal se calcina, se expulsa tierra pungis y queda el calcinado, igual a la tierra lápida más la tierra mercurialis. Es interesante recordar que los cuerpos simples no se queman, ya que la combustión supone una descomposición de sus componentes.

– Stahl (1660 – 1734) en su “Zymotechria fundamentalis” (1697) llama Flogisto al principio ígneo (de Phlox = llama; en griego) que no puede ser aislado y escapa de los cuerpos que arden y de los metales que se calcinan.
Metales = producto calcinado específico, denominados CALES (son nuestros óxidos) + flogistos que es = para todos.
Aire: receptor de flogisto, viciado por la combustión (saturado de flogisto en vez de privado de oxígeno), era aire FLOGISTIZADO (en cierto modo equivale a nuestro nitrógeno)
Su interpretación de la CALCINACIÓN es opuesta a la realidad (es adición de oxígeno dando un óxido superior en peso al metal)
Stahl niega dos hechos fundamentales que ya en su tiempo se conocían:
 Los metales al calcinar aumentan el peso.
 El volumen de aire confinado al arder un cuerpo en su seno se deprime.
La teoría del Flogisto superó al siglo. Al comprobarse tajantemente que los metales aumentan de peso al calcinar, los flogistas aseguraron: El flogisto tiene peso negativo.

4.- TERTULIAS Y ACADEMIA CIENTÍFICA (s. XVII)
 ITALIA:
Roma, 1603, el príncipe Federico Cesi crea la “Academia dei Lincei”. Perduró hasta 1651. A mediados del siglo XIX se reinstauró y aún está vigente.
Florencia, el Gran Duque de Toscana patrocina la “Academia del Cimiento” (Academia de la experiencia), que duró de 1657 a 1667. Su revista “Esperienze” casi todo experimentos de física.

 INGLATERRA:
Cambridge, 1640. Francis Bacon crea una tertulia científica.
Oxford. Teodoro Heak (alemán residente en Oxford) crea una tertulia en 1660. Se constituye como Sociedad con el nombre de “Royal Society”. A partir de 1665 publica su revista “Philosophical transaction”, que duró hasta el siglo XVIII.

 FRANCIA:
París, “Acadèmie des Sciences”. Publicación de “Journal des Savants”. Hasta el siglo XVIII.

 ALEMANIA:
– “Academia Naturae Curiosorum”, 1652. Creada por un conjunto de médicos. Su revista se llamó “Miscellanea Curiosa”.
– Berlín, 1700. El rey Federico Guillermo I crea la “Academia de Berlín”, que era una academia abierta (todo se publica).

5.- MICROSCOPISTAS
En Italia, Holanda e Inglaterra empieza a utilizarse el microscopio como instrumento habitual de investigación. El microscopio, descubierto por el holandés Janssen, fue perfeccionado por Galileo.
 Marcelo Malpighi (1628 – 1694) dio comienzo a la anatomía microscópica. Estudió medicina en Bolonia y dio clases de Lógica y Medicina en diversas universidades de Italia. Describió el parénquima pulmonar y el resto de la estructura de los pulmones después; después vio cómo los capilares cerraban la circulación sanguínea, ratificando la teoría de Harvey. En la lengua descubrió los receptores sensoriales (glomérulos de Manpighi).
 Anthony van Leewenhock (1632 – 1723) natural del Delf (Holanda). Carente de instrucción científica, se construía sus propios microscopios. Observó y describió las cosas más diversas. Descubrió (los dibujaba) por primera vez: los infusorios, los espermatozoides, la constitución de la epidermis, los tamaños de los hematíes, fue el primero en ver una bacteria.
 Nehemiah Greww (Inglaterra, 1641 – 1712) denominó “célula” las celdillas que veía en los vasos y fibras de los tallos de las plantas.

POLÉMICA DE LOS “QUID PRO QUO” (sustituir esto por lo otro):
Los “quid pro quo” eran sucedáneos de las drogas, generalmente exóticas, que no llegaban habitualmente a determinadas ciudades y en su defecto eran sustituidos por los botánicos por otras de parecida actividad y precio, más asequibles en el comercio.
Se dieron listas de ellas en las primeras Farmacopeas. En París el Parlamento llegó a regularlas, penando el uso abusivo, por parte de los boticarios de estos sucedáneos, que generó numerosas polémicas en todos los países.

6.- LITERATURA ESPAÑOLA DE INTERÉS TERAPÉUTICO
Hidroterapia y dietética
– Alfonso Linón Montero: “Espejo cristalino de las aguas de España”, Alcalá, 1697. Baños. Aguas para bebidas. Tratamientos hidroterápicos. Tratados sobre la nieve y el uso de ella: beber agua fría para conservar la salud y contra el dolor de cabeza. También para la agudeza visual.
– Luis lobera Dávila: “Banquete de Caballeros”

Farmacopeas:
– “Officina medicamentorum”, Valencia, 1601, 1698.
– Juan de Alos: “Farmacopea catalana, sive antidotarium barcinonensis”. Barcelona, 1685. Juan de Alos, médico, catedrático de Medicina y Protomédico para Cataluña.

Literatura farmacéutica (hay mucha en España):
 Boticarios galenistas:
– Francisco Vélez de Arciniega: galenista, intransigente boticario del Inquisidor General. Según él mismo indica, fue el redactor de la Pharmacopea General, ordenada por Felipe II en 1593. “Pharmacopea decem sectiones cis…”, Madrid, 1606. (resumen de su manuscrito) “Teoría Pharmacéutica…”, Madrid, 1624; Zaragoza, 1698.
En ambas obras no aparecen listas de simples. Desarrolla el modo de preparar los compuestos. No aparece en ellas medicamentos químicos ni drogas exóticas.
“Historia de los animales más recibidos en el uso de la medicina…”, Madrid, 1613. Se le considera el primer ensayo de zoología terapéutica, cercano a los bestiarios medievales, donde recoge los testimonios de los clásicos sobre los animales con virtudes terapéuticas.
– Miguel Martínez de Leache: galenista moderado. Boticario de Tudela (Navarra). “Tratado de las condiciones que ha de tener un boticario para ser docto en su arte”, Zaragoza, 1662. En la línea de Saladino de Ascolo y Antonio de Aguilera. “Controversia pharmacopolas…”, Madrid, 1688.

 Eclécticos:
Jerónimo de la Fuente Pierola. Boticario del Hospital General y de la Pasión de Madrid. “Tyrocinio Pharmacopeo methodo médico y chímico”, Madrid, 1660. Añade un antidotario con todos los medicamentos galénicos y químicos utilizados en la zona de Castilla sin aportar ninguna novedad.

 Novatores:
– Fray Esteban Villa: Boticario del Hospital de San Juan de Burgos. “Examen de boticarios”, Burgos, 1632; Zaragoza, 1654. Entre los autores que recomienda para la consulta de los boticarios están los destiladores y el “Arte separatoria” de Diego de Santiago.
“Ramillete de plantas”, Burgos, 1643, 1654. Dedicado a la materia farmacéutica vegetal. Momento de recolección de vegetales. “Libro de los simples incógnitos de la medicina”, Burgos, 1643, 1654. Hace una defensa radical de los medicamentos químicos y es uno de los primeros en citar al prescrito Paracelso.
– Juan del Castillo. Natural de Burdeos (pertenece al reino de España). Practicó con muy buenos maestros. En la corte trabajó en la botica de El Escorial. “Pharmacopea universia medicamenta in officinus pharmaceuticis”, Cadiz, 1622. Es el más químico de todos los autores de este siglo. En su último libro se encuentra la preparación de muchísimos remedios químicos, casi todos obtenidos por destilación.

6.- LEGISLACIÓN ESPAÑOLA (siglo XVII)

a) 1617. Pragmática de Felipe II:
– Visitas de Botica cada 2 años cobrando derechos (pagados por la farmacia). Otras imprevistas sin cobrar los derechos.
– Ningún médico ni cirujano podrá hacer o vender medicinas.
b) 1650. Pragmática de Felipe VI:
– Declara la Farmacia “ARTE CIENTÍFICO, en todo igual a la medicina”. Exime a los farmacéuticos de toda contribución gremial de oficios mecánicos y de la de comercio.
– 1689. Queda prohibido tener mancebo que no sepa Latín.
– 1693. Queda prohibido a médicos y cirujanos de la Corte (Madrid y los municipios que abarquen a sus cinco leguas) usar en las recetas “nombres supuestos, postizos y extraordinarios”, les ordena usen nombres “naturales o comunes” que pudieran entenderse “conforme a la verdadera farmacia” (fue una forma “elegante” de eliminar el asociacionismo médico – farmacéutico).
– 1694. Queda prohibido a los farmacéuticos de la Corte tener más de una botica. Se les multará con 100 ducados y se les cerrará una.
– 1699. Prohibido dispensar recetas NO firmadas por médicos. Se prohíbe hacer purgas sin receta del médico.

7.- COLEGIOS DE BOTICARIOS (siglo XVII)
 Colegio de boticarios de Madrid:

• Antecedentes:
– Siglo XV: Congregación de San Lucas Evangelista y Nuestra Señora de la Purificación.
– Siglo XVI: A principios del siglo consigue el privilegio de preparar y vender TRIACA y MITRIDATO.
– Siglo XVII: Congregación de Nuestra Señora de los Desamparados.

• Creación y consolidación del Colegio:
– 1721: se fusionan ambas cofradías para formar el Colegio de Boticarios de Madrid. Se mantuvo el privilegio de preparar Tríaca y Mitrídato.
– 1737: se aprueban sus estatutos (fines científicos más que profesionales), “Cultivo y adelantamiento de la Farmacia, Química e Historia Natural”.
– 1751: Sede en la Calle Barquillo (Madrid). Cátedra de Botánica con Jardín Botánico. Catedrático: Cristóbal Vélez.
– 1768. Sede en Calle Atocha (frente al Hospital General donde se examinaban, en San Carlos). Laboratorio de Química. Enseñanza de Química.
– 1789. Por orden Real se establece un examen práctico de los boticarios , que se hará en ese laboratorio.
– 1799. Se hace cargo de la enseñanza oficial de la Química.

• Actividad científica profesional:
Revisa su segunda edición de la Farmacopea Matritense (1762). Forma parte de la redacción de la Farmacopea Hispana (1794).
– 1680: “Diccionario de Farmacia”
– 1866: Primer congreso Farmacéutico español.
– 1882: Primera Exposición Farmacéutica.

• Transformación:
– 1885: Se niega a ser Colegio Profesional
– 1932: Pasa a llamarse Academia Nacional de Medicina, pasando posteriormente a llamarse Real Academia de Farmacia.

NOTA: a lo largo de la historia se llamarán de 3 formas:
a) Colegios de Boticarios: que implicaba:
 Examen (daban el título)
 Inspecciones de oficinas
 Dan la licencia para abrir farmacia
 Control de la profesión
ESTO SE DA PRINCIPALMENTE EN LA EDAD MEDIA Y EN EL SIGLO XVI
b) Colegios de Farmacia: implicaba:
 Enseñanza
 Títulos
SE DA A INICIOS DEL XIX (1804), Y PASAN A SER FACULTADES EN 1845
c) Colegios de Farmacéuticos (siglo XX) que implicaban:
 Control de profesionales de su demarcación
 Había uno por provincia
 Habrá que estar colegiado para abrir
 Se encarga de revisar los informes y expedientes de solicitudes de apertura de farmacias para informar al estado.
 Control del cumplimiento de las normas legales
 Son encargados de organizar y velar por el cumplimiento profesional.

 Colegio de Boticarios de San José (Sevilla):
– Corporación (1625 – 1740), Colegio profesional en el siglo XIX
– Tenía fines religioso – profesionales.
– La autoridad eclesiástica aprueba sus ordenanzas en 1625.
– El rey Carlos II le otorga poder nombrar visitadores de botica en Sevilla y su Arzobispado.
– Sus miembros tenían privilegios de nobleza.
Siglo XVIII. España y Europa

Hay grandes cambios en la ciencia, política y sociedad. Pasamos a manos de otro país: vienen los Borbones con la idea de control (Felipe V). El rey es muy autoritario. No se le apoyaba. Trae a su gente y monta la Corte francesa. Viene acostumbrado a rodearse de gente de ciencias.

1.- BOTÁNICA EN ESPAÑA (siglo XVIII)

– Antes de los Borbones
Dinastía de los Salvador (siglo XVII). Juan Salvador Boscá, boticario de Barcelona, con gran afición por la botánica. Mandó a París, para estudiar botánica a su hijo Jaime Salvador Pedral, compañero de estudios de Tournefort. Cuando vuelve a España monta un gran jardín botánico en su finca de San Juan D’Espí.
Juan Salvador Riera (1683 – 1726), hijo de Jaime Salvador, también es mandado a Francia a estudiar botánica junto a Magnol y a Tournefort. Acompañó a herborizar por España y Portugal a los hermanos Antonio y Bernardo Jussieu. Herborizó Cataluña, Montpellier y Baleares. En sus catálogos y herbarios destacaba las localidades de procedencia de las plantas. No llegó a publicar nada, una pequeña parte de sus trabajos los publicó Boerhave, pero la mayoría de sus Catálogos y Herbarios permanecieron inéditos en la biblioteca de Jussieu.
José Salvador Riera, hermano de Juan, daba clases de botánica y fue discípulo de Juan Minuart.

• Cristóbal Vélez (muerto en 1753): Examinador del Protomedicato. Catedrático de Botánica del Colegio de Boticarios de Madrid. Herborizó la zona de Madrid y dejó inédita una “Flora Matritense” en su herbario que luego usó Quer para su obra. Atendió a Loeflin en sus visitas a España.

– Después de los Borbones
• Juan Minuart (1693 – 1768). Discípulo de los Salvador. Fue Boticario del Ejército en varios destinos:
 1713 – 1714 en el sitio de Barcelona
 1740 en Mahón
 1741 – 1748 en la campaña de Italia.
En 1748 es nombrado Boticario del Hospital General y de la Pasión de Madrid. En 1755 es llamado segundo Catedrático del Real Jardín Botánico de Madrid.

• José Quer Martínez (1695 – 1764), Cirujano Mayor del Ejército. En la campaña de Italia, en la que coincidió con Minuart, estudiaron los Jardines Botánicos de Pisa, Bolonia, Nápoles y Roma. Fue el primer Catedrático del Jardín Botánico de Madrid. En 1762 inició la publicación de su “Flora Española”, criticó a Linneo y para no adoptar clasificación alguna la expuso por orden alfabético. Publicó 4 tomos, quedando inéditos el V y el VI, que fueron publicados por Casimiro Gómez Ortega.
• Miguel Barnades, al morir Quer es nombrado Primer Catedrático del Jardín Botánico de Madrid. En 1767 publica “Principios de Botánica”.
• Antonio Palau fue el segundo Catedrático del Jardín Botánico de Madrid de 1768 a 1793. Fue el mayor divulgador de Linneo en España. Escribió “Explicación de la Filosofía y fundamentos de Botánica de Linneo”, Madrid 1778. Tradujo el “Species Plantarum” de Linneo, la publicación apareció entre 1784 – 1788, al traducir añadieron el nombre castellano de la planta y su localización en España.
• Miguel Banardes Clarís: a la muerte de Palau fue nombrado Segundo Catedrático del Real Jardín Botánico de Madrid (1793 – 1801).
• Casimiro Gómez Ortega (1741 – 1818): Primer Catedrático del Real Jardín Botánico de Madrid de 1771 a 1801. En 1784 publica los tomos V y VI de la “Flora Española” de Quer bajo la clasificación Linneana. En 1790 publica “Historia Plantarum Nova Hispaniae” con los manuscritos de Francisco Hernández.
• José Antonio Cavanilles (1754 – 1804), clérigo que sucede a Gómez Ortega como primer Catedrático y Director del Jardín Botánico de Madrid. Éste fue más inclinado por el conocimiento general de las plantas que de las plantas medicinales, como hasta entonces se había hecho. Lleva la agricultura al Jardín Botánico. Escribió “Icones et Descriptiones Plantarum” en seis tomos (1791 – 1801). “Descripción de las plantas demostradas en las lecciones públicas”, 1893. (Descripciones con dibujos, que eran destinadas a la docencia, y no reunían sólo plantas medicinales)

2.- JARDÍN BOTÁNICO DE MADRID

– Antecedentes:
• Luis Riqueur: Boticario Mayor de Felipe V. En el soto de Migas Calientes hace un Jardín Botánico. A su muerte lo dejó a Fernando VI. Por Real Orden, el Rey cede el Soto de Migas Calientes para Jardín Botánico de Madrid.
• José Quer: Cirujano Mayor del Regimiento de Soria. Viajó con el ejército por la península y en el Norte de África (Herboriza y coge simientes). Con Juan Minuart (boticario mayor del Ejército) coincide en la campaña de Italia. Herborizan, cogen simientes y visitan los Jardines botánicos de Pisa, Bolonia, Nápoles y Roma. Quer al regreso a Madrid consigue que el Conde de Atrisco le ceda un Jardín Botánico. Se hace pequeño y el Conde de Miranda le cede un Jardín.

– Creación del Jardín:
Fernando VI, por Real decreto cede Soto de Migas Calientes para Real Jardín botánico de la Corte y enseñanza de la botánica. Ordena trasladar allí el jardín de Quer:
• 1757: Inauguración del Jardín:
 Primer Catedrático: José Quer, 1764, Miguel Barnades.
 Segundo Catedrático: Juan Minuart.
• Material usado en la enseñanza:
a) materiales propios
b) materiales de Vélez
c) herbario de Vélez
d) Ayuda del Padre Martín Sarmiento (consejos para plantar sin juntar abonos, para que no murieran las especies)
• Organización directiva: Intendentes:
 Primer médico de Cámara (Dr. Suñal)
 Boticario Mayor del Ejército (José Ortega, tío de Casimiro Gómez Ortega)
 Boticario Mayor del Rey (José Martínez Toledano)

EVOLUCIÓN DEL JARDÍN:
1777: Carlos III ordena a su primer Médico (Mucio Zona) y a su Boticario Mayor (Juan Díaz) trasladen el Jardín Botánico al Prado Viejo.
1781: Inauguración:
Primer Catedrático: Casimiro Gómez Ortega
Segundo Catedrático: Antonio Palau
(Proyecto de Laboratorio Químico)
1801: Director y Primer Catedrático: José Antonio Cavanilles
Distinto planteamiento docente:
Agricultura: ciencia útil
Botánica: soporte científico

Casimiro Gómez Ortega: Natural de Añover del Tajo (Toledo). Su tío José Ortega, con Botica en la calle de la Montera, crea una Tertulia que dará origen a la Real Academia de Medicina, de la que fue Secretario. Bajo la tutela de su tío, el cual le pagó todos los estudios (en Madrid, Toledo, Barcelona), fue a Bolonia, donde estudió botánica, física, química y medicina, consiguiendo el título de Doctor en Medicina y Filosofía. Al fallecer su tío regresa a España, para hacerse cargo de la oficina de farmacia. Ingresó en la Real Academia de Medicina como farmacéutico, aunque no lo era. Se hizo farmacéutico después, y pasarán más de 30 años para revalidar su título de médico ante el tribunal del Protomedicato. Primer Catedrático del Real Jardín Botánico durante 33 años. Contribuyó a la creación de Jardines de aclimatación para las plantas americanas. En Aranjuez intentó aclimatar canelos traídos de Filipinas (Manila) pero fue un fracaso.
ESCRITOS: publicó los tomos encontrados de la obra de Hernández. Dio a la obra inédita de Quer la clasificación linneana pero al publicarla le dejó el orden alfabético por ser muy trabajoso rehacer toda la obra. Escribió:
 “Tábula Botánica” para estudiantes
 “Curso elemental de botánica” con Palau, también para estudiantes.

3.- OTROS JARDINES BOTÁNICOS

• Sevilla: Real Sociedad médica de Sevilla. Director Pedro Abad, farmacéutico.
• Zaragoza: Sociedad Económica Amigos del País. Director Pedro Gregorio Echeandía (clérigo)
• Cartagena: de aclimatación (iniciativa de Gómez Ortega).
• Cádiz: también de aclimatación (iniciativa de Gómez Ortega).

4.- ACTUACIÓN POLÍTICO – ECONÓMICA COLONIAL

Se sigue importando los metales preciosos. Se dan las “compañías comerciales”, que se dedicaban a la importación de materias primas ultramarinas. Éstas se usaron para “fortalecer la economía de la península”. También sirvieron para competir con el resto de potencias europeas.

CONDICIONES PREVIAS: Conocimiento del mundo natural ultramarino, se dan las Expediciones. Necesitan un enorme esfuerzo personal y económico.

ORGANIZACIÓN DE LAS EXPEDICIONES: La dirección metropolitana estaba a cargo de Casimiro Gómez Ortega. El fin de los Comisionados del Jardín Botánico en España es el de estudiar la flora Nacional.
El fin de los Comisionados del Jardín Botánico en América es el de estudiar las producciones americanas.

EXPEDICIONES CIENTÍFICAS:
Se posibilitaban por algunos intereses:
 Científico
 Militar
 Exploración y espionaje

Se dio una infraestructura colonial:
– Comisionados:
 Enviaron plantas
 Organizar explotaciones
 Organizar almacenes.
– Transportes: la Marina (navíos y fragatas)

La estructura Metropolitana:
– Dirección metropolitana:
 Redacción de manuales e instrucciones
 Elecciones de técnicos y naturalistas.

Las instituciones de apoyo con las que contaron fueron:
– Secretarías de Estado: De Indias y De Marina
– Real Jardín Botánico: Todo tipo de plantas
– Real Gabinete de Historia Natural (minerales)
– Real Botica: recibe todo el metal “biosanitario” (plantas, tinturas…)
– Protomedicato

Se da la creación de nuevos Jardines Botánicos para la recepción, aclimatación y enseñanza.

EXPEDICIÓN A PERÚ Y CHILE (1777 – 1787)
Los territorios explorados fueron los peruanos, chilenos y ecuatorianos. Los integrantes fueron:
– Hipólito Ruiz, farmacéutico. Primer botánico y Director.
– José Pavón, farmacéutico. Segundo botánico.
– José Dombey, médico. Botánico francés, en 1785 dejó la expedición.
– Juan José Tafalla, farmacéutico. Botánico. Se incorpora a la expedición en 1874.
– José Brunete. Primer dibujante.
– Isidoro Gálvez. Segundo dibujante.
– Francisco Pulgar. Dibujante agregado en 1784.
– José Rivera. Dibujante agregado.

La misión era: investigar las quinas. Crear el “Estanco de la Quina”. Los libros que escribieron los publicó Gómez Ortega (Oficina Botánica es la institución que crea):
• “Prodomus”
• “Quinología”

EXPEDICIÓN A NUEVA GRANADA (1783 – 1808)
Territorio a explorar: Colombia.
Proyecto colonial: José Celestino Mutis, médico del Virrey, solicita la expedición en 1783.
Los fines fueron:
– Prestigio nacional
– Prestigio internacional de Mutis
– Comercio de quina.
Gómez Ortega comprueba el carácter autóctono de la expedición. No le interesa protegerla.

EXPEDICIÓN A FILIPINAS (1786 – 1806)
1778. Basco, Gobernador de Manila. Añil, canela y pimiento.
1785. Se crea la “Real Compañía de Filipinas”. Necesitaron un boticario para:
 Estudio, obtención y aclimatación de plantas rentables: moreras (seda), algodón, cacao, café…
 Cultivo y cuidado de los Canelos.
 Dirigir el Jardín Botánico de la Compañía.

Juan de Cuellar, farmacéutico y botánico, fue contratado por la Real Compañía y Director del Jardín Botánico de Filipinas.

EXPEDICIÓN A NUEVA ESPAÑA (1787 – 1803)
Territorios Explorados: México, algunos estados de USA, isla Nukta (archipiélago de Vancouver), Guatemala, El Salvador, Cuba y Puerto Rico.
Integrantes:
– Martín Sensé, médico. Director de la Expedición.
– Vicente Cervantes, farmacéutico. Director del Jardín Botánico de México.
– José Longinos, cirujano. Naturalista para hacerse cargo del reino animal.
– Jaime Sensévere, farmacéutico. Botánico.
– José Mociño, naturalista, botánico.
Proyecto de Gómez Ortega:
• Reformar profesiones sanitarias
• Investigar la Botánica
• Enseñanza botánica
Presbítero Alzate (importante ilustrado mexicano), antilinneano, tuvo una polémica con Cervantes.

EXPEDICIÓN VUELTA AL MUNDO O EXPEDICIÓN MALASPINA (1789 – 1794)
Terrenos a explorar: América y Oceanía.
Organizador: la Marina Española.
Fines:
– Políticos: de prestigio nacional; e información colonial y penetración de ingleses y rusos.
– Científicos:
 Observaciones hidrográficas, cartográficas, astronómicas y de Historia natural.
Botánico: Luis Nee, farmacéutico.

5.- CIENCIA BOTÁNICA
• Clasificación
• Nomenclatura

– Carlos Linneo (1707 – 1777). Sueco que estudió medicina en la Universidad de Leiden y Upsala. Exploró Laponia, Inglaterra y Francia. Médico. Daba clases de botánica en la Cátedra de Botánica de la Universidad de Upsala (con 37 años).
 “Pródomo de la flora lapónica”, 1734
 “Sistema Naturae”, 1735
 “Biblioteca Botánica”, 1736 (menosprecia a España)
 “Philosphía botánica”, 1751. Libro de oro de la Botánica. Principios teóricos botánicos.
 “Species plantarum”, 1753.
Reformador de la botánica. Clasificación y nomenclatura de los vegetales. Introdujo una clasificación artificial basada en la fructificación. El gobierno español le solicitó viniera a España a enseñar botánica, pero no acepta.
Es un verdadero reformador al dotar a la Historia Natural de un lenguaje preciso y un sistema fácil para llegar a la especie.

– Bernardo de Jussieu (1699 – 1777). Francés.
Seguidor del método natural (propuesto por Ray). Encargado del Jardín Botánico del Trianón, agrupó las plantas que ponía por el método natural.

– Miguel Adason (1729 – 1806)
Discípulo de Jussieu. Defiende el método natural, asegurando que un método clasificador debe considerar todas las partes de la planta.

– Antonio Lorenzo de Jussieu (1748 – 1836). Francés.
Sobrino de Bernardo, escribió: “Genera Plantarum” en 1789.

• MATERIA FARMACÉUTICA VEGETAL

– José Nicolás Jaccquin (1728 – 1817). Austriaco. Enviado por Francisco I de Austria, recorrió las Antillas, Jamaica, Santo Domingo y Cuzco. Escribió “Historia Natural de las plantas recogidas en América”, 1763, acompañada de dibujos a lápiz, pintados después.
– Carlos María Lacondamine (1701 – 1774): Viajó al Perú para medir el Meridiano. Como botánico, José de Jussieu fallece pronto. Físicos y Astrónomos españoles: Jorge Juan y Antonio Ulloa.
Descubren la Quina cerca de la Loja: “Memorias del árbol de la quina”, noticias sobre el caucho (antes Fernández de Oviedo).
– Esteban Francisco Geoffroy (1672 – 1731). Francés. “Tratado de materia médica”, sin láminas. Contiene:
 Etimología
 Literatura
 Morfología
 Procedencia Botánica
 Variedades
 Análisis
 Aplicaciones médicas, etc.

• LA QUÍMICA EN ESPAÑA (SIGLO XVIII)

– Situación en nuestro entorno. Enseñanzas de química.
En Francia se establecen enseñanzas oficiales de química, e incluso se ofrece una enseñanza específica para farmacéuticos. Por deseo del rey Luis XIII, desde que en 1626 se funda el “Jardín Botánico del Rey” (Jardín du Roi), se inicia la enseñanza en él de la ciencia botánica. A mediados de siglo se inicia en este Jardín la enseñanza de la química, dirigida principalmente a la preparación de fármacos.

– Profesores:
• William Davissom. Primer profesor de 1648 a 1651. Escribió un libro de texto para el estudio.
• Nicasio Lefébre. Sucede a Davissom de 1652 a 1660. Escribe “Traicte de la chymie” (Tratado de la Química), París, 1660, inclinado a la teoría, da consejos a los boticarios sobre utensilios precisos para sus operaciones químicas y la manera de elaborar medicamentos químicos.
• Cristophe Glaser, desde 1600 a 1671. Boticario, natural de Basilea. Escribe “Traicte de la chymie”, París 1663. Constituye una magnífica guía de práctica farmacéutica clara y rigurosa.
• Moisés Charas. Desde 1672 a 1680. Durante el resto de siglo continuará con sus enseñanzas, fundamentalmente de iatroquímica.

Independientes del Jardín del Rey:
• Nicolás Lemery (1645 – 1715). Boticario, discípulo de Glaser. Ejerció en Montpellier y París. En su botica parisina dio clases privadas de química con gran éxito. Escribió “Cours de chimic”, París 1675. Se tradujo al holandés, alemán, italiano, latín y español. Sistematiza los temas y abunda en los aspectos prácticos, con extensas descripciones y dibujos de aparatos y utensilios de laboratorio.

• ENSEÑANZAS DE LA QUÍMICA EN ESPAÑA

Félix Palacios y Bayo, “Curso Químico”, de Nicolás Lemery, traducido al castellano, Madrid, 1703, 1721.
Asín y Palacios de Hongos, “Curso Químico” de Nicolás Lemery, traducido al castellano, Zaragoza, 1707, 1710.
Mediante esas traducciones ellos fueron los que establecieron las primeras pautas para el aprendizaje de la química y su desarrollo teórico.

– Enseñanzas:
a) Colegio de Boticarios de Madrid: Laboratorio, Catedrático, Pedro Gutiérrez Bueno.
b) Real Sociedad Vascongada de Amigos del País. En 1777 crea el Seminario de Vergara. En 1778 se trae a este Seminario, para impartir clases de química útil a todos los profesionales que precisaran de esta ciencia a uno de los más brillantes discípulos de Lavoisier, José Luis Proust, quien estuvo de 1778 a 1790. Discípulos suyos fueron los hermanos Juan José y Fausto Elhuyart, descubridores en tierras gallegas del wolframio o tungsteno. Juan José fue nombrado administrador de las minas de plata de Nueva Granada, y Fausto fue nombrado director general de las minas de Nueva España. De 1780 a 1787 se encargaron las clases de Vergara a Francisco Chavaneau, discípulo de Proust.
c) La Academia de Artillería de Segovia, contrató a Proust de 1784 a 1799 para dar clase de química a los artilleros (fundamentalmente las novedades sobre la pólvora).
d) Gabinete de Historia Natural. Clases de química. El Catedrático era: Pedro Gutiérrez Bueno.
e) Ministerio de Hacienda. Laboratorio del que era Director Chavaneau.

En 1787 se crea el Real Laboratorio de Química, cancelándose las enseñanzas del Gabinete de Historia Natural y del Ministerio de Hacienda. En su estructura personal estaban:
 Catedrático primero: Pedro Gutiérrez Bueno
 Profesor de química aplicada a la Medicina: Higinio Llorente
 Un profesor de colores, dos analizadores de plantas y un afinador de metales.
A falta de un local apropiado se instaló en la antigua botica del convento de Carmelitas Descalzos, pero con entrada en la calle de Alcalá (el primer Real Laboratorio Químico lo crea Carlos II en 1694, anejo a la Real Botica, con gran oposición del Protomedicato que no era partidario de los remedios químicos. Vito Cataldo (napolitano) y Juan del Bayle (zaragozano) fueron los boticarios espagíricos encargados de sacarlo adelante. Con la llegada de Felipe V asumió la dirección del Real Laboratorio su Boticario Mayor, Louis Riqueur, quien la clausuró en 1717. Juan de Bayle volvió a Zaragoza).

APARICION DE PRÁCTICAS Y MEDICAMENTOS QUÍMICOS EN OBRAS DE FARMACIA DE ESPAÑA

– Félix Palacios Bayo, “palestra farmacéutica Chymico-Galénica ” Madrid 1706, Barcelona 1716, Madrid 1723, 1737, 1763, 1778, 1782. Es el libro de Farmacia más importante del S.XVIII, con él se hizo que llegaran los conocimientos químicos a los boticarios por la ordenación de los métodos farmacéuticos, la simplificación de los medicamentos y la unificación de lo métodos operativos.
– Juan de Loeches, “Tyrocinium Pharmacéuticum Teórico-Prácticum Galeno-Chímicum ”, Madrid 1719, 1727, 1728, 1751, 1755. Libro de mucho éxito pese a la dificultad de estar escrito en latín. Acepta los medicamentos químicos pero no profundiza en las explicaciones (como lo hace Palacios). Se muestra como un galenista moderado con una gran práctica farmacéutica.

FARMACOPEAS PARA POBRES

En Europa fueron muy frecuentes. Describían recetas sencillas con su indicación terapéutica; el problema no era tanto que promovieran la automedicación, sino que el medicamento era preparado por manos no expertas.
– Pedro Hispano, “Libro de medicina intitulado: Tesoro de pobres…” Pamplona 1715, Barcelona 1722, Sevilla 1734, Barcelona 1764, Vich 1765, Barcelona 1795.
– Francisco Ignacio Ameller, “Preventivo saludable particular o botiquín para sí mismo…” Barcelona (sin fecha)

FARMACOPEAS

– España: “Pharmacopea Matritensis”, 1ª edición: Madrid 1739; 2ª: Madrid 1762; 3ª: llevó el nombre de “Pharmacopea Hispana”, Madrid 1794; 4ª: 1797. Las Hispanas se caracterizan por su concisión y claridad.
– Dinamarca: “Pharmacopea Dánica” Copenhague 1772.
– Suecia: “Pharmacopea Suecica” Estocolmo 1775.
– Rusia: “Pharmacopea Rusa” 1778.
– Portugal: “Pharmacopea geral para o reino e domios de Portugal” 1794.

FORMULARIOS PARA HOSPITALES Y FARMACOPEAS MILITARES

Formularios para hospitales:

Francia:
• “Formules medicinales de 1º Hotel-Dieu de París”, Paris 1753.
• “Nouvelles formules de medicine latines et francaises pour le Grand Hotel-Dieu”, Lyon 1764.
• “Formules de medicaments usoteés dans les differents höpitaux de la Ville de París”, París 1767.
España:
• “Formulario de medicamentos”, Madrid 1749, 1785. Realizado por Félix de Eguía, médico del Hospital General y de la Pasión.
• “Nuevo reglamento de medicamentos simples y compuestos para los Reales hospitales General y de la Pasión de esta Corte”. Redactado por médicos del Hospital y firmado por el Presidente del Protomedicato.

Formularios militares:

• “Formules de pharmacie pour les hôpitaux militares du Roy”, París 1747.
• “Farmacopea de la Armada”, Leonardo de Vega, Cádiz 1769.
• “Pharmacopea navalis Rossica” Petrogrado 1774.
• “Farmacopea del ejército federal americano”, Philadelphia 1778.
• “Farmacopea del ejército nacional polaco”, Varsovia 1794.

INTRODUCCIÓN EN ESPAÑA DE LA QUÍMICA DE LAVOISIER

“Méthode De nomenclature chimique”, París 1787. Autores: Guyton de Morveau, Lavoisier, Berthollet y Foureroy. Cuando se publica ya habían guillotinado a Lavoisier. El libro contenía una memoria de Lavoisier, sobre la necesidad de establecer una nueva nomenclatura, y otra de Guyton de Morveau, donde explicaba los nuevos nombres adoptados, y una tabla plegable hecha por Foureroy con los nuevos nombres. La 2ª parte del libro explicaba los nuevos símbolos y se representabas en unas tablas.

– Pedro Gutiérrez Bueno:
o “Método de la nueva nomenclatura química”, Madrid 1788. No pone equivalencia entre los viejos y nuevos nombres.
o “Curso químico”, Madrid 1788. Incluye un diccionario de relación de sinónimos entre los viejos nombres y la nueva nomenclatura.

LEGISLACIÓN ESPAÑOLA:

1703: El protomedicato ordena a los boticarios le presenten las recetas magistrales secretas.

1711: Prohíbe ausentarse de la botica sin dejar en ella un sustituto aprobado o un oficial competente, advirtiéndolo a la autoridad.

1721: Reitera se realicen visitas extemporáneas sin cobrar.

1740: No despachen recetas sin firma de médico.

1741: “Licencia para subdelega su jurisdicción y facultad en los médicos que tuvieran por más doctos y expertos en la provincia y ciudades que les pareciese, a fin de que puedan examinar y aprobar a los que acudieran ante ellos”: en los exámenes de aspirante a boticario debía acompañar al médico un boticario.

1743: Instrucción para Visitadores de Botica:
• Que la realicen los visitadores personalmente.
• No se hospeden en casa del visitado.
• No acepten regalos.
• Reciban juramento de no ocultar nada ni tener nada prestado.
• Exijan título. Si no lo tiene, la cierren.
• Para defectos no muy graves dar tiempo para subsanarlo.
• Medicamentos en malas condiciones, destruirlos.
• No mujeres al frente.
• No tener más de una botica.
• No ejercer de médico o cirujano y boticario.
• No boticario único en pueblo con padre, hijo o hermano ejerciendo medicina.
• Justifiquen propiedad o alquiler del local. Si es simulado, cerarla.

1744: Normas para tasar granos y gotas.

1747: Las farmacias de la Corte tendrán lista de médicos.

1757: Prohibido a otros establecimientos vender al por menor simples medicinales, excepto los que puedan servir a otros fines.

El Protomedicato tendrá “perpetuo y privativo privilegiado de adicionar, reimprimir y vender la Farmacopea Matritense”.

JUNTA SUPREMA DE SANIDAD

 1720, Creación con motivo del frente de Marsella. Se crean los LAZARETOS de Algeciras, Ibiza y Mahón. Eran sitios para aislar a las personas enfermas (leprosos…), enfermedades contagiosas. Tenían unas instalaciones magníficas.
 1796, Proyectos de higiene pública (alimentos, bebidas, arquitectura de Hospitales y Cárceles)

DIVISIÓN DEL REAL TRIBUNAL DEL PROTOMEDICATO

13/4/1780 (Carlos III). Real célula para que se gobiernen y dirijan por sí mismas las 3 Facultades del Protomedicato: Medicina, Cirugía y Farmacia. Cada una tendría su audiencia, haría sus exámenes y administraría justicia asistidas por un Asesor y una Fiscal en nombre del Protomedicato.

En Farmacia se crea el Protofarmacéuticato. Su composición es:

 Un Presidente: Protofarmacéutico = Boticario Mayor
 3 Alcaldes Examinadores perpetuos:
• 2 Boticarios de Cámara
• El Catedrático director del Real Jardín Botánico
• Además un Alcalde Examinador supernumerario, sin sueldo, para las suplencias.

1799 (Carlos IV). Suprime la Audiencia de Farmacia mandando celebrar una CONCORDIA entre los individuos de la Facultad Reunida de Medicina y Cirugía y la Audiencia de Farmacia. Dicha concordia se verificó en 1800.

RESULTADO DE LA CONCORDIA:

 Desaparición del Real Tribunal del Protomedicato.
 Creación de: Real Junta Superior Gubernativa de la Facultad Reunida de Medicina y Cirugía y Real Junta Superior Gubernativa de Farmacia.

NOVEDADES TERAPÉUTICAS DEL SIGLO XVIII

 Instrumentos
 Nuevos sistemas terapéuticos: Homeopatía y Magnetismo

MEDICINA PREVENTIVA

-La Condamine: “Tratado sobre la inoculación”.
Informe del Promedicato (en 1757) sobre la oportunidad de traducir este libro y practicar la inoculación:
-No conviene la inoculación de modo indiscriminado.
-La inoculación para viruela será hecha con prudencia y en caso de epidemias.
-Los libros sobre inoculación de viruela son permisibles.

Edward Jenner (1794-1823), vacuna.

Francisco Javier de Balmis (1753-1819). En 1803 partió a Centroamérica con 22 niños: Canarias, Puerto Rico, Venezuela, Filipinas, Cantón y Macao.

TERAPÉUTICA DEL S. XIX

Abarca las épocas denominadas Romanticismo y Positivismo.
En el planteamiento científico terapéutico se produce un cambio sustancial:
-Se conoce la causa de algunas enfermedades.
-Esto conduce a terapéutica etiológica no sintomática.
-Se aíslan numerosos principios activos.
-Se inicia industrialización.
Puntos destacables:
1) Perviven purgantes y sangrías.
2) Se incrementa la utilización de hidrología y balneoterapia.
3) Se moderniza la dietética.
4) Se acepta la gimnasia médica.
5) Irrumpe la homeopatía.
6) Se produce la 1ª gran revolución farmacéutica: descubrimiento de alcaloides y glucósidos. Los avances de la síntesis química permitirá obtenerlos artificialmente.
7) Los avances de laboratorio propician el nacimiento de la Farmacología experimental.
8) Los avances en botánica, geología y zoología, las técnicas micrográficas y químico-analíticas, dan origen a la Materia Farmacéutica (hoy Farmacognosia).
9) La Microbiología y Bacteriología desembocrán en las medidas profilácticas.
10) Los avances científicos y tecnológicos darán lugar a la industrialización farmacéutica.

LEGISLACIÓN FARMACÉUTICA S.XIX

Diciembre de 1799: Concordia entre la Facultad Reunida de Medicina y Cirugía, y la Audiencia de Farmacia (desaparece el Real Tribunal del Protomedicato).
24/3/1800: 1ª ordenanzas de farmacia y nueva Instrucción de Visitadores. En estas ordenanzas se dispone la creación inmediata de la Junta Superior Gubernativa de Farmacia, compuesta de:
 Presidente: Boticario Mayor del Rey.
 Directores-Vocales: 6 boticarios de Cámara de 1ª categoría.
Esta Junta asume todas las competencias del Protofarmacéuticato:
– Expender los grados de Licenciado para ejercer la Farmacia.
– Autoriza la impresión de obras de Farmacia.
– Nombra los peritos farmacéuticos que reconocen en las aduanas los géneros medicinales.
– Nombra los visitadores farmacéuticos.
– Competencia sobre boticarios del ejército.

INSTRUCCIÓN DE VISITADORES:

Casi igual en contenido que la de 1743. Ésta autoriza a viudas e hijos menores de farmacéuticos a tener la botica abierta con un regente.

Real Cédula de 28/9/1801: Sobre la creación de los colegios de Farmacia, sus Cátedras y Títulos.
Real Cédula de 5/2/1804: Ordenanzas de Farmacia. Introduce en su texto la Real Cédula de 28/9/1801. Entre otras cosas dispone que sólo los farmacéuticos podrán elaborar y vender medicinas simples y compuestas. Que no despacharan medicina alguna sin receta y firma de médico o cirujano.
1811: Las Cortes de Cádiz reponen el Protomedicato y se anulan las Ordenanzas de la Junta Superior Gubernativa.
1814: Fernando VII repone la Junta.
Real Orden de 1819: La Junta establece la libertad de establecimiento de boticas.
1822: Se deroga la necesidad de tener 15 años para examinarse.
1833: Se suprime la obligación de demostrar “limpieza de sangre”.
1839: Isabel II por Real Decreto suprime las Juntas Gubernativas y se crea la Dirección General de estudios (termina la independencia de la Farmacia y todas las ciencias sanitarias).
1840: La Junta Suprema de Sanidad pasa a depender del Ministerio de Gubernación (dura hasta la creación del Ministerio de Sanidad y Consumo en los 70).
1841: Instrucción para el Gobierno de los Subdelegados de Farmacia:
– Subdelegados en las capitales de provincia (más tarde Inspectores provinciales de Farmacia).
– Subdelegados en los partidos municipales (Inspectores Municipales de Farmacia).
1844: Ley de Bases
1847: Desaparece la Junta Suprema de Sanidad y se crea la Dirección General de Sanidad.
28/11/1855: Ley General de Sanidad:
• Se prometen nuevas ordenanzas.
• Capítulo XIII. Subdelegados:
 Provinciales: tola la provincia.
 Titulares: municipios.
• Para las 3 profesiones sanitarias: médicos, cirujanos y farmacéuticos. Capítulo XIV: Sobre expedición de medicamentos:
 Sólo los farmacéuticos podrán expender medicamentos simples y compuestos.
 Se precisará receta médica para los que se indique (aquellas que por su naturaleza lo exijan).
 La receta no podrá contener abreviaturas ni tachaduras. El nº de medicamentos, peso y medida deberán ir siempre en letra.
 Los medicamentos de acción heroica sólo se dispensarán en las cantidades recomendada en Farmacopeas y Formularios. Si el médico prescribe dosis mayor deberá ratificarlo.
 Prohíbe la venta de remedios secretos (suprime la compensación por declarar composición).
 Reordena la inspección de aduanas.
 Se crea la Sección Consultiva de Forenses (3 médicos y 2 farmacéuticos).

LA POBREZA EN EL PERÚ

POBREZA EN EL PERU: COMPARACIONES INTERNACIONALES
Javier Iguíñiz Echeverría
http://www.jubilee2000uk.org/jubilee2000/espanol/informes/peru061100.html#a
Economista. Pontificia Universidad Católica del Perú

La realidad de la vida de las personas que miramos cuando buscamos indicadores “sociales” está compuesta por muchos aspectos o elementos relacionados entre sí de manera muy compleja y diversa. No puede haber una única mirada que la detecte. Por esa razón, es necesario presentar los criterios de selección de los indicadores que pretenden describir esa realidad. Los nuestros están motivados por el actual debate sobre la deuda externa y nuestro objetivo en estas páginas es mostrar que la situación de
la población peruana es, en términos generales, de las peores en América Latina. En lo que sigue, nos hemos concentrado en promedios nacionales. Esperamos mostrar que la población del Perú es demasiado pobre para la magnitud de su economía y que es especialmente grande la deuda social de elites nacionales e internacionales, gobiernos de países ricos y el de nuestro propio país, acreedores foráneos y otros en capacidad de contribuir a hacer la vida de dicha población peruana más llevadera. Una carencia que no hemos cubierto en estas páginas es la relativa a las diferencias entre regiones del Perú y tampoco hemos tomado en cuenta las cambios y tendencias antiguas y recientes registradas por los indicadores sociales. Durante los últimos lustros, la caída en muchas de las cifras sobre condiciones vida de la gente ha sido fortísima y en los últimos años bastantes de ellas han iniciado una recuperación, precaria pero indudable.
Casi siempre hemos utilizado para las comparaciones internacionales las últimas cifras disponibles, que incluyen aquellas en las que ha habido recientes mejoras. Aún así, hemos escogido en algunos casos indicadores que muestran que en términos de condiciones de vida estamos en el lote de los más pobres de América Latina y el Caribe. Bastantes veces en el lote de
Haití, Honduras o Bolivia. En cualquier caso, al concentrarnos en comparaciones queremos dar una idea de la situación con cierta independencia de lo actuado por los dos gobiernos peruanos durante los años 90. El problema de las condiciones de vida de la población es antiguo y requiere cambios más profundos que de gobierno.
I.- INDICADORES GENERALES

Los indicadores más utilizados para establecer comparaciones y el progreso o retroceso en la evolución de la pobreza en el mundo son el dólar percápita diario (1DD) del Banco Mundial, la Tasa de mortalidad Infantil de menores de 5 años (TMM5) que usa la UNICEF y el IDH que utiliza el PNUD. Vamos a añadir a estos un indicador basado en la línea de pobreza nacional, otro que puede expresar la voluntad política y social relativa al problema de la pobreza, cual es el gasto social como proporción del PIB y uno sobre subempleo o informalidad.
A.- Dólar percápita diario: junto a Kenya, India y Senegal

Un indicador muy utilizado es el del Banco Mundial que consiste en contar el número de pobres con una línea de ingreso de pobreza de 1 dólar percápita por día. No en todos los países esa cifra es la utilizada porque se toma en cuenta el poder adquisitivo del dólar.
Por ejemplo, un país que sea el doble de caro en moneda extranjera utilizaría la cifra de 2 dólares percápita diarios. Mirando al Perú con estos indicadores se encuentra que el país se ubica en el mismo lote que los centroamericanos. El porcentaje de personas bajo 1DD es 49. Esta cifra está encima de Honduras con 47; Nicaragua con 44. El Perú se encuentra mucho peor que Ecuador cuya cifra es 30. Más bien se compara con países como Kenya con 50%, India que tendría 53% de pobres así definidos o Senegal con 54%. La cifra de pobres en el Perú a lo largo de toda esta década ha estado entre 12 y 13 millones de personas, lo que es equivalente a la población entera de Ecuador o a la suma de las poblaciones de Honduras y Nicaragua.
B.- Tasa de mortalidad infantil: entre Nicaragua y Guatemala
En lo que respecta a TMM5, el Perú tiene un nivel de 56 por mil nacidos vivos que lo ubica en el lugar 72 partiendo del caso más agudo (Níger) y dentro de un total de 188 clasificaciones. En América del Sur es “superado” por Bolivia con 96 y su nivel es nuevamente cercano al de varios países de Centroamérica. El lugar del Perú está entre Nicaragua que tiene 57 y Guatemala con 55, claramente por debajo de Honduras para quien se estima 45 por mil. En este indicador sí se está lejos de Kenya con 87, India con 108 y Senegal con 125 por mil. El Banco Mundial afirma que el Perú está entre los
peores casos de América Latina.
C.- Indice de Desarrollo Humano: Pobres pero ilustrados
En lo que se refiere al IDH, para 1994 éste colocaba al Perú en el lugar 89 de 175 y se situaba mejor que los países centroamericanos y de otros continentes con los que lo comparamos en los párrafos anteriores.
Ese lugar intermedio se logra especialmente por la impresionante cobertura de la educación. Mientras que el Indice de Esperanza de Vida se situaba en prácticamente el mismo nivel que el promedio de los países de desarrollo humano medio (0.71 vs 0.70) y el índice del PIB era algo superior (0.59 vs 0.54) a ese promedio, el índice de escolaridad se situaba a buena distancia, a diez puntos por encima (0.86 vs 0.76). En efecto, la tasa de alfabetización y la tasa bruta de matrícula combinada, primaria, secundaria y terciaria eran claramente superiores al promedio. Por la mala
distribución del ingreso y la ya antigua expansión de las escuelas, la población del Perú es, ciertamente, mucho más pobre que lo que correspondería a su ingreso percápita y con su nivel educativo. Pobres pero ilustrados, o, a pesar de la escolaridad.
D.- La mitad del país bajo la línea nacional de pobreza

Utilizando la línea de pobreza nacional, que es cercana a los S/ 1,000 mensuales para una familia de 5 personas, se llega al cálculo del número de pobres que más comúnmente se utiliza para establecer el nivel de pobreza económica y su evolución. Según la ENNIV de 1997, el número de pobres ese año era de 12’003, 911 lo que equivalía al 50.7% de la población del país. Esta cifra es bastante similar a la del Banco Mundial porque en el Perú el costo de vida es más caro que en los países en los que se aplica estrictamente la cifra oficial del Banco Mundial. Lo que en unos países se puede comprar con 1 dólar, en el Perú requiere 2 dólares. Esos dos dólares en una familia de 5 suman 10 dólares diarios por familia y 30 dólares al mes. Multiplicando por 3.35 soles por dólar nos da aproximadamente la línea de pobreza nacional que hemos indicado al comenzar el párrafo. Las comparaciones con otros países han sido ya realizadas en el primer acápite
de esta parte.
E.- Gasto público: casi el más bajo de América Latina
Para terminar esta aproximación general, si junto a la distribución del ingreso, que es típica de América Latina, consideramos a la proporción del gasto público en salud y educación respecto del PIB como un indicador económico más aproximado a la voluntad política y social, esta voluntad muestra un país poco interesado en la condición de vida de sus miembros. En 1990-1991, en el fondo de una gran crisis, la proporción del gasto social respecto del PIB era 2.3%, la más baja de América Latina. En 1996-1997, tras
varios años de crecimiento muy rápido, la cifra era 5.8% del PIB, sólo superior a la de Guatemala.
En estas cifras está presente la reserva de ingresos presupuestales para el pago de la deuda externa. Los compromisos de pago pueden elevarse si es que los gobiernos y los acreedores se ponen de acuerdo en reducir la proporción del gasto total que debe ir a rubros sociales. La no injerencia de los acreedores en las cifras destinadas al gasto social no es real en la medida en que forcejean para obtener el máximo pago posible y, además, participan activamente junto al gobierno peruano en la elaboración de los lineamientos
de política social aceptando las restricciones a las que ellos mismos han contribuido. Claro está, la responsabilidad de los propios gobiernos es muy grande.

F.- Informalidad: junto a Honduras y Bolivia

Como es conocido y se ratifica en todas las encuestas de opinión, el problema del empleo es considerado el más importante. En el Perú, ese problema se refiere a la calidad del empleo y no tanto a la cantidad. De hecho, el desempleo abierto peruano no es muy distinto del de cualquier país de América Latina y es, incluso, inferior al de algunos países europeos. En 1997, la tasa de participación en las ciudades del Perú (63.3%) era la segunda más alta de América Latina, después de la de Paraguay (63.7%). La baja calidad del trabajo se expresa con claridad en la importancia relativa que tiene en el Perú el trabajo independiente informal, esto es, el que incluye trabajadores por cuenta propia y trabajadores familiares. Según las estimaciones de la OIT, en 1997, Lima registraba un 34.9% de trabajadores independientes informales lo que lo situaba junto a las
ciudades de Honduras (38.1%) y de Bolivia (35.4%). Entre los países o ciudades con estadísticas al respecto, los países con menores proporciones eran Costa Rica (18.8%) y Montevideo (20.1%). El promedio para este tipo de trabajadores no agrícolas de América Latina se estimó en 27.1%.
II.- LA FRAGILIDAD DE LA VIDA
El Perú se caracteriza por la fragilidad de la vida de las personas. Avances importantes se suelen perder por la vulnerabilidad personal y social. Rubros en los que el Perú está especialmente atrasado para el nivel productivo que tiene son la mortandad materna, mortalidad infantil, la tuberculosis y la desnutrición.

A.- Mortalidad materna: sólo mejor que Bolivia

La mortalidad materna en el Perú está entre los niveles más elevados de América Latina. Este es un rasgo bastante persistente. “Los resultados indican que la mortalidad materna en el país, para el periodo 1982-1996 es de 247 defunciones por cada cien mil nacidos vivos, una de las tasas más altas en América Latina, sólo superada por la tasa de mortalidad materna de Bolivia.” El Banco Mundial comparte esta apreciación comparativa cuando constata que la tasa, que ellos estiman en 265 muertes por cada 100,000 nacimientos “es casi una vez y media mayor que la promedio de los países de América Latina y del Caribe y es 15 veces el promedio de los países desarrollados.” Según la encuesta realizada sobre la situación de salud en 1996, la mortalidad materna llegó a una tasa de 265 por cien mil nacidos con poca diferencia entre el campo y Lima (266 vs 264). Este es uno de los casos de excepción que confirma la regla en materia de diferenciales de indicadores sociales entre campo y ciudad.

B.- Tasa de mortalidad infantil: entre los peores de América Latina

La tasa de mortalidad infantil en 1996 se estima en 42 por mil nacidos vivos. Según el Banco Mundial, esta cifra coloca al Perú “entre los peores de América Latina y el Caribe. … Por ejemplo, ambos Colombia y Costa Rica tienen tasas de mortalidad infantil considerablemente menores (Colombia 25 y Costa Rica 12) a pesar de estar en el mismo rango de ingresos que el Perú.”

C.- Tuberculosis: la más alta de América Latina
En un estudio sobre la tuberculosis se establece que “En las Américas el mayor número de casos se produce en Brasil, México y Perú.” La OPS estima que en 1997 el Perú, con una tasa de morbilidad de 193.1 por cien mil (que supone un total de 47,000 enfermos) tenía la tasa más alta de América Latina, y Brasil, con 51.1 por cien mil, el mayor número absoluto de tuberculosos.

D.- Desnutrición: el peor desempeño entre los pares

Aunque la disponibilidad de nutrientes no es un indicador muy preciso, es muy utilizado para comparar situaciones nacionales. El Perú se sitúa en un nivel claramente inferior al de los países económicamente más avanzados o de similar desarrollo en América del Sur y, por supuesto, muy lejos de los niveles que se suelen utilizar como referencia. La disponibilidad de nutrientes en EE.UU. y Francia es superior a las 3,500 Kcal diarias en promedio por habitante. En el caso del Japón la cifra es bastante menor, 2,878 Kcal.. Para efectos de comparación con países con ingresos percápita del mismo orden de magnitud podemos utilizar cifras de un estudio reciente. La disponibilidad de nutrientes en Brasil en 1993-5 llegó a 2,809; otras cifras son: Colombia (2,703), Chile (2,755), Venezuela (2,423). En contraste con lo anterior, “El Perú es el país que presenta el peor desempeño, tanto del punto de vista del nivel como de la evolución (negativa) de disponibilidad calórica (2,199 Kcal en 1993-95)”. En relación a las proteínas, para esos mismos años, EE.UU. y Francia disponen de 111 y 115 gramos por habitante. Japón llega a 95 gramos. En América Latina, Argentina se sitúa en 97g y los demás países “medios” del subcontinente tienen las siguientes cifras: México (83), Chile (79), Brasil (70), Venezuela (65), Colombia (64) y Perú (57). La malnutrición es especialmente grave en la primera infancia. Hay bastante diversas cifras al respecto. Las que resultan de la encuesta aplicada por el INEI da una cifra de 26% de niños con desnutrición crónica. El 7.85 tendría desnutrición global y 1.1% aguda. En esta misma encuesta se encuentra que 36% de las mujeres en edad fértil tienen algún grado de anemia y el 57% de los niños menores de 5 años padecen de anemia. La desnutrición infantil cubriría al 23.8% de los niños menores de cinco años según las cifras del Banco Mundial, que coinciden con las de ENDES. Así, unos 600,000 niños y niñas estarían en esta situación.

III.- UNA EDUCACIÓN DE MUY POCA CALIDAD

En el Perú se reconocen ampliamente dos hechos que contrastan: la cobertura educativa es grande y la calidad de la educación pública y de buena parte de la privada es deplorable.
A.- Entre las más altas coberturas
Las tasas brutas de matrícula en primaria son muy altas. En 1995, la cifra era 123% por encima del siguiente país que es Brasil (117). Ello revela la permanencia en primaria de alumnos mayores a 12 años pero esa permanencia refleja también cobertura. Las cifras de secundaria (70) son sólo superadas por Uruguay (82), Cuba (80) y Chile (76) y las de educación superior la tasa del Perú (29) es sólo menor a las de Uruguay (32) y Panamá (30). Aunque este lugar en el ranking puede variar ligeramente según los años es
reconocido que el Perú tiene una de las coberturas más elevadas de América Latina.
B.- Entre las de peor calidad
El problema más serio es el de la calidad de la enseñanza. Entre otros indicadores, el promedio de alumnos por maestro está entre los más altos del subcontinente, las horas de escuela están entre las más bajas y el gasto público en educación es uno de los porcentajes más bajos del PIB. En un mundo globalizado, esto supone una desventaja competitiva con educandos de otros países y una probabilidad mayor de estar contribuyendo a una brecha creciente entre el Perú y otros países.
Aunque el problema de la medición de la calidad es complejo se puede partir aceptando que “Las diferencias en la calidad de la educación están relacionadas, al menos parcialmente, a las diferencias en niveles de gasto.” Pues bien, con este criterio, las comparaciones hablan solas. Mientras para aproximadamente los mismos años el gasto estatal por alumno de secundaria era de US$ 209 en Argentina era de US$ 396 y el promedio del gasto público de los países de la OCDE era de US$ 5,461. En estos países se gasta así 26 veces más dinero por alumno que lo que gasta el Estado en el
Perú durante 1994. La cifra correspondiente a EE.UU. es US$ 6,835, esto es, 32 veces.

VIDA ETERNA

Has pensado qué harías si tu vida fuera eterna? A día de hoy, el límite está en los 120, pero hay científicos que creen que vivir mil años está al alcance de la mano.

El primer ser humano que viva indefinidamente podría haber nacido ya. Estaría empezando la enseñanza secundaria (10 o 12 años), sería hijo de unos padres acaudalados que le puedan proporcionar una buena atención médica y sus abuelos tendrían un estado de salud bueno, es decir, unos antecedentes genéticos aceptables. Si esto fuera un cuestionario, ¿qué contestarías? ¿Es verdadero o falso?

El autor de este enunciado de test es Aubrey de Grey, un genetista de la Universidad de Cambridge que asegura que pronto viviremos un milenio como si tuviéramos 20 años biológicos. A algunos les parece un iluminado, pero al margen de que su previsión sea o no cierta en este momento, plantea el debate sobre si la inmortalidad es o no posible.

¿Cuántos años viviremos?

Matusalén podría dejar de ser un mito. Según algunos científicos, los supuestos 696 años del personaje bíblico están al alcance de la mano. A otros muchos, vivir cientos de años les parece de ciencia ficción, porque piensan que la constitución de nuestro cuerpo no nos permitiría alcanzar estas edades. Pero lo que pocos cuestionan es que estamos a las puertas de una revolución biotecnológica que nos permitirá, cuando menos, superar en docenas de años la media de edad actual.

¿Cuántos años más viviremos? Los más cautos hablan de hasta 50 años; los más osados aseguran que pronto serán cientos. El grupo de los osados prevé que hacia 2030 viajarán por el cuerpo humano unos minúsculos robots que se encargarán de regenerar los tejidos célula a célula, salvo que el organismo haya sido devastado por completo. Incluso podremos resucitar a alguien cuando sepamos cómo evitar el proceso en cadena que se ocupa de la descomposición de un cadáver.

Hasta ahora, la medicina sabía conservar órganos durante unas horas con algunas sustancias, pero en el Centro Safar para la Investigación en Resucitación de EEUU han dado un paso más: revivir a perros después de tres horas de muerte clínica. Los investigadores conservaron el cuerpo reemplazando la sangre por una solución salina a una temperatura de 7 grados. Transcurridas tres horas, hicieron el proceso inverso: le transfundieron sangre, le administraron oxígeno y descargas eléctricas. El perro resucitó como si nada. En el Centro Safar prevén que la técnica pueda aplicarse en humanos dentro de diez años.

Con el resto de técnicas que tendremos a mano, cualquier enfermedad o insuficiencia orgánica podrá resolverse, porque la nanotecnología actuará directamente sobre las moléculas. “Ya estamos desarrollando biosensores para detectar alteraciones en un gen, relacionado con determinadas enfermedades, como el cáncer, o con microorganismos perjudiciales para la salud”, apunta Javier Tamayo, del Instituto de Microscopia Electrónica de la Universidad Complutense de Madrid. Las ventajas sobre los medios diagnósticos actuales es que son procedimientos más eficaces y rápidos. No obstante, “lo de tomarse una pastilla y que te detecte cualquier problema todavía queda a cincuenta años vista”, advierte Javier Tamayo.

Nanofarmacia

Pese al esceptismo de muchos, la nanofarmacia ya ha comenzado a dar resultados. En la Universidad de Michigan (EEUU) están ensayando un medicamento inteligente que ha demostrado su capacidad para aniquilar el cáncer en ratones, sorteando los efectos secundarios de la quimioterapia tradicional. Los científicos han utilizado un dendrímero, una molécula que tiene forma de árbol, para hacer llegar el principio activo del fármaco al tumor.

¿Cómo lo transportan de forma selectiva hasta las células cancerosas? Pues “engañándolas” con un señuelo. A las ramas de ese árbol se les puso una molécula de ácido fólico, imprescindible para que las células puedan crecer. Como las células cancerosas colocan en su superficie más receptores para captar esta sustancia en la sangre, el dendrímero que circula por esta tiende más a engancharse a ellas que a las células sanas. Una vez se ha encadenado, libera el principio activo. El resultado, de momento, es un fármaco diez veces más eficaz. Pero el principio activo no ha cambiado; sólo se ha modificado el modo de hacer que llegue a las células tumorales.

Los primeros prototipos de dendrímeros orgánicos se desarrollaron en el Instituto Molecular de Michigan a principios de la década de 1980, y sus posibilidades terapéuticas son inmensas. En el futuro podrán utilizarse para transportar ADN hasta el interior de las células, para un terapia génica. Cuando esto se logre de forma eficaz, se curarán todas las enfermedades. El pronóstico lo hacía el año pasado en su visita a España el Nobel de Medicina Arthur Kornberg: “No sé en cuánto tiempo ocurrirá esto, pero serán todas, incluso los trastornos del comportamiento”. Pero queda un trabajo previo: identificar los genes relacionados con las enfermedades y con los procesos del envejecimiento.

Superviciencia

Un niño nacido en 1900 tenía una esperanza de vida de 46 años; hoy es ya del doble, lo que hace pensar a algunos que en unas décadas se logrará controlar muchas enfermedades, como en su día se controlaron muchas infecciones. Una proporción elevada de estas son el resultado de la degeneración de un número limitado de células. Algunas investigaciones basadas en el cuerpo de algunos atletas han aportado resultados en siete campos concretos. La medicina que viene nos proporcionará una salud de hierro.

Telómeros

El elixir de la eterna juventud que llevó a Alejandro Magno hasta Asia puede estar gestándose en un laboratorio. Docenas de equipos de investigadores trabajan en todo el mundo para desentrañar un misterio: cómo se produce el envejecimiento y qué habría que hacer para detener este proceso de degeneración celular. Es más: ¿podría ser un proceso reversible?

Lo que sabemos es que existe una enzima específica, la telomerasa, que es capaz de restaurar la secuencia de los telómeros. Ubicados en los extremos de los cromosomas, se encargan de protegerlos de la degradación. Pero, tras muchas replicaciones celulares, los telómeros se van haciendo más cortos y pierden esta capacidad protectora. Cuando dejan de actuar se produce una catástrofe cromosómica y, finalmente, la muerte celular, ya que, al perder la integridad del genoma, se destruye la capacidad para duplicarse. Dada su importancia, los telómeros se han bautizado como el “talón de Aquiles” cromosómico. Un equipo de investigadores del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) ha arrojado algo de luz sobre el asunto. El grupo, dirigido por María Blasco, ha descubierto que la presencia de una proteína (RAD51D) en los telómeros protege su integridad.

Reparación y reconstrucción

“Es el primer paso para identificar el papel de esta proteína en los procesos de cáncer y envejecimiento”, apunta María Blasco. Pero, ¿cómo podrá ayudar la nanotecnología a la reparación de este daño cromosómico y a la reconstrucción de tejidos? La respuesta es que permite manipular las moléculas con precisión, cosa que hasta ahora no ocurría. Los métodos que han venido utilizando los investigadores son imperfectos. Es como si un albañil intentara levantar una pared ataviado con unos guantes de boxeo. Es posible que logre levantarla, pero no colocará los ladrillos como querría. La nanotecnología permite a los investigadores liberarse de esos guantes.

En realidad, funciona como una levadura molecular. La levadura transforma el zumo de uva en vino; una nanomáquina puede transformar nuestro organismo hasta el punto de que dentro de unas décadas nuestro cuerpo será un híbrido entre el organismo que tenemos ahora y la tecnología.

La ortorexia

Entonces, ¿para vivir indefinidamente sólo cabe esperar a que la nanotecnologia y la terapia celular den sus frutos? No. De momento no podemos aspirar a vivir cientos o miles de años, como pronostican algunos, pero sí a vivir 30 o 40 años más que nuestros padres. En eso se basan los programas antiaging que proliferan desde hace unos años en todo el mundo. Cinco mil personas se someten a ellos en España actualmente. Cuidarse no sólo está de moda, sino que para muchas personas se ha convertido en una obsesión, hasta el punto de que ha dado lugar a una nueva enfermedad relacionada con los alimentos: la ortorexia.

Si pasas mucho tiempo pensando en la comida sana, te preocupas más de la calidad de los alimentos que del placer de disfrutarlos o te aísla tu forma de comer, es posible que la sufras.

La preocupación por una comida sana llega a extremos increíbles: Julia Roberts ingiere litros de leche de soja al día, Jean-Paul Gaultier toma 68 zumos de naranja, y Mel Gibson tiene desterrada de su dieta la pechuga de pollo, por miedo a desarrollar mamas. El colmo es Gwyneth Paltrow, quien vive en la compulsión de no tomar nada que no sea absolutamente puro, fresco y verificado como sano al ciento por ciento.

Sin llegar a esos extremos patológicos, y hasta que la tecnología descifre cómo actúa nuestra biología y cómo intervenir en ella para alcanzar la inmortalidad, habrá que seguir recurriendo a fórmulas nada milagrosas, pero muy eficaces, para alargar la vida. Aubrey de Grey se la aprendió desde niño: “La única fórmula para vivir muchos años es hacer lo que nos dicen siempre nuestras madres: comer y dormir bien, no fumar ni beber, y ponerse el cinturón de seguridad”.

Superatletas de la vida eterna
Un niño nacido en 1900 tenía una esperanza de vida de 46 años; hoy es ya del doble, lo que hace pensar a algunos que en unas décadas se logrará controlar muchas enfermedades, como en su día se controlaron muchas infecciones. Una proporción elevada de estas son el resultado de la degeneración de un número limitado de células. Algunas investigaciones basadas en el cuerpo de algunos atletas han aportado resultados en siete campos concretos. La medicina que viene nos proporcionará una salud de hierro.

1 Colágeno. Es una proteína elástica que se encuentra en numerosos tejidos del organismo: desde los tendones y la piel a los vasos sanguíneos. Con los años va perdiendo su elasticidad y su fuerza en la tensión.

VASOS RESISTENTES. En las Universidades de Boston y de Duke han cultivado vasos sanguíneos para cirugía cardiaca. Los científicos están perfeccionándolos para que produzcan más colágeno y duren más.

2 Próstata. Tiene el tamaño de una nuez, pero crece con el paso de los años. Cuando se observa el tejido prostático de una intervención, se encuentra cáncer en el 50% de los hombres mayores de 70 años.

DIAGNÓSTICO PRECOZ. En el Instituto Urológico James Buchanan han descubierto este año un nuevo marcador, llamado antígeno precursor del cáncer de próstata, que puede detectar con éxito el tumor en sus inicios.

3 Huesos. Cuando el organismo no es capaz de regular el contenido mineral de los huesos, estos pierden densidad y se vuelven más frágiles, es decir sufren osteoporosis. En general, los síntomas no aparecen antes de los 50 años.

PRÓTESIS SIN RECHAZO. Científicos de la Universdad de Padua han demostrado que los nanotubos de carbón mejoran las prótesis ortopédicas porque se adhieren mejor a las células óseas.

4 Músculos. Se regeneran continuamente; pero con la edad, esa capacidad disminuye, lo que repercute en una pérdida de la tensión muscular y en una reducción de la fuerza. Se debe a un deterioro del material genético en los centros productores de energía en las células.

TEJIDOS MÁS RESISTENTES. En la Universidad de Texas, en Dallas (EEUU), están desarrollando músculos artificiales basados en nanotubos de carbón de polímeros conductores. Convertirán energía química en mecánica, y estarán disponibles a finales de 2006.

5 Glóbulos rojos. Los glóbulos rojos tienen una vida media de unos 120 días. Si una enfermedad los destruye, la médula ósea intenta compensar esa pérdida produciendo otros glóbulos rojos. La anemia se produce cuando la destrucción es mayor que la producción.

SANGRE ARTIFICIAL. En el laboratorio de Investigación Biomédica han desarrollado hemoglobina artificial (en EEUU y Suecia, también), la proteína encargada de nutrir de oxígeno a las células y de eliminar el dióxido de carbono.

6 Neuronas. La enfermedad de Párkinson se produce cuando las neuronas de un área del cerebro conocida como sustancia nigra mueren o se deterioran. La dopamina, el neurotransmisor encargado de ponerlas en contacto, deja de ejercer su función.

NEURONAS CON DOPAMINA. El Sloan-Kettering Center ha implantado neuronas producidas en laboratorio a algunos pacientes. El centro ha creado, a partir de células madre, neuronas capaces de segregar dopamina, el neurotransmisor cerebral ausente en el párkinson.

7 Retina. La parte más sensible de la retina es un área pequeña llamada mácula, que tiene cientos de terminaciones nerviosas cercanas entre sí. La enfermedad no da síntomas y es de causa desconocida. Tiende a aparecer en miembros de la misma familia.

ESCRITO EN UN GEN. Investigadores de las Universidades de Iowa y Columbia han identificado ocho variaciones del gen HF1, que aumentan de forma significativa las posibilidades de padecer Degeneración Macular Asociada a la Edad.

No está mal para su edad

El hombre lleva milenios persiguiendo el sueño de no morir nunca, pero han sido las momias las únicas que lo han conseguido. Y no sólo en Egipto.

Dicen que en el “otro barrio” se vive que te mueres. Todo son ritos en honor de sus habitantes, paraísos, ninfas, abalorios, comida para el viaje, escoltas, seres fantásticos, una vecindad divina y, lo mejor, la eternidad. Pero hay quien prefiere lo malo conocido y se ha aferrado a quedarse en esta vida como sea. Desde Papúa-Nueva Guinea hasta el Valle de los Reyes, distintas civilizaciones –y Sara Montiel– se han debatido entre inmortalizarse, conservarse guapos para la vida de ultratumba, o permanecer a caballo entre ambas. Así que cada uno optó por momificarse como buenamente pudo: vendándose, embalsamándose, rellenándose como un pavo en Navidad, disecándose o, involuntariamente, congelándose para siempre.

Una de las momias más guapas es Miss Chile 2500 a. C. Sus paisanos la bautizaron así cuando dos perros de un diputado chileno la hallaron y mordisquearon en el desierto de Atacama (Chile) en 2003. Sus trenzas, sus pestañas bien conservadas y su esbeltez de 25 siglos de dieta le valieron este apodo. En su caso, como en el de las tumbas egipcias, la miss se aprovechó de las grandes dotes de momificación del desierto: las altísimas temperaturas, una humedad que rara vez supera el 5% y la salinidad del suelo disecan la carne rápidamente, sin dejar tiempo a la putrefacción.

Pero el clima de la zona de Arica-Camarones (entre Chile y Perú) no era tan colaborador. Era más frío y húmedo, así que los chinchorro (7000 a. C.), el primer pueblo en practicar estos ritos, optaron por la momificación artificial. Al principio, desmembraban el cadáver, lo vaciaban de vísceras, lo rearmaban con una estructura de palos, cuerda de totora y pasta de ceniza (para sustituir la carne), y los forraban de piel de lobo de mar pintada con manganeso (momias negras). Siglos después, pasaron a vaciar los cuerpos mediante incisiones, y a devolverles la rigidez ensartándoles maderos. El remate cosmético consistía en pegarles una larga peluca con barro y pintarlos enteritos de ocre rojo (momias rojas).

Me dejas helada
Algo más al norte, otra bella joven se hizo famosa sin esperar tanto. 500 años después de su esplendor, la tierna Juanita fue hallada en 1995 por un explorador en el nevado de Ampato (sur de Perú). La también llamada Dama de Hielo fue sacrificada hacia 1450 para calmar la cólera de los “apus” incas (los cerros que protegían el territorio) que se revolvían bajo la Pachamama (Madre Tierra) en forma de erupciones y temblores. Pero este pueblo precolombino no la momificó aposta; como ocurre tantas veces, se limitó a enterrarla, y el frío de las cumbres hizo el resto del trabajo. Hasta su descubrimiento, Juanita anduvo paseando por el Hanan Pacha (el “mundo de arriba”), donde moraba el espíritu de los finados.

http://calle42.nireblog.com/post/2007/01/07/has-pensado-que-harias-si-tu-vida-fuera-eterna

PERÚ GRANDE Y PODEROSO

PERÚ GRANDE Y PODEROSO
Por: Germán Calderón Ticse

Andrés Avelino Cáceres es un Símbolo de la Peruanidad. A todos nos representa, civiles y militares, sin ningún distingo, pues encarnó las más puras aspiraciones y los más caros ideales de la Nación. Aspiraciones e ideales que mantienen plena vigencia, porque la patria soñada por Cáceres está aún en construcción.

Se ha dicho con fundamento que varios de los países limítrofes tienen y proclaman un objetivo nacional. Nosotros no diseñamos aún el que sea capaz de convocar el apoyo de todos los peruanos. Pero tenemos sí la figura paradigmática en torno a las cual debieran nuclearse los esfuerzos actuales de toda la familia peruana. El norte que guió la venerable existencia de Cáceres fue el bien del Perú. Y tenemos la certeza de que todos los nacidos en nuestro hermoso y sufrido país, hacen suyo ese noble anhelo de luchar en todo campo y en todo momento por labrar un Perú Libre, Grande y Digno, como lo quiso Cáceres.

Nuestra Identidad Nacional se nutre en una historia milenaria. Sus portentosos logros en los tiempos pretéritos debiera cimentar el orgullo nacional. El territorio andino, con el trabajo, inteligencia y esfuerzo de sus pobladores, fue uno de los cinco escenarios en los que a nivel mundial nació la civilización, hace más de siete milenios, con la domesticación de plantas y animales, y con el adecuado conocimiento y manejo del suelo, del agua y del clima. Aquí se logró la armonía del hombre con la naturaleza y se sucedieron culturas cuyos logros materiales han sido y son reconocidos por propios y extraños.

Epílogo de ese tiempo de progreso con desarrollo autónomo fue la conformación del imperio de los Inkas, conducido por una selecta elite de jefes militares que alcanzó dominio sobre gran parte de la América del Sur, dominio que corrió paralelo a la difusión de una avanzada civilización. Las huestes cuzqueñas, movilizadas hasta más allá del Maule por el sur; hasta el Tucumán y el Gran Chaco por el sur este; hasta la ceja de selva de casi toda la cordillera andina; hasta el río Coca, afluente del Amazonas por el noreste y hasta la frontera colombo ecuatoriana por el norte, llevaron consigo contingentes de población campesina que difundieron por todo ese territorio el legado material y espiritual d quienes crearon aquí, en el corazón de los Andes, una de las más admirables civilizaciones de la historia universal.

Ese esplendor, ese camino de progreso, ese período de gloria, se perdió en el siglo XVI, al instaurarse en nuestro suelo un dominio foráneo, que nos sumió en la dependencia política y económica, causando la desgracia de las grandes mayorías. Tres siglos de dominio colonial terminaron con la gesta independentista en virtud de la cual emergió el Perú Republicano, en 1821, hecho de profundas repercusiones políticas y militares, mas no económicas y sociales. El Estado en el siglo XIX pasó a poder de grupos dominantes que no supieron ser dirigentes, como lo han dicho varios estudiosos de nuestra historia. Aunque hubo intentos de hacer del Perú una Patria Grande, bajo los gobiernos de los mariscales Andrés de Santa Cruz y Ramón Castilla. Se afirma que el primero intentó un proyecto de desarrollo capitalista, que al chocar con los intereses de la burguesía chilena provocó la guerra que acabó con la Confederación. Castilla construyó las bases del progreso y el país pudo pensar en mejores días, pero los gobiernos que le sucedieron, envueltos en una incesante anarquía, vieron el acceso al poder como la captura de un botín, y llevaron al país a la bancarrota que precipitó un segundo desastre ante Chile con la pérdida del rico territorio del guano y del salitre.
El pueblo peruano no fue responsable de tal desgracia. Pese a las derrotas en las campañas marítima, del Sur y de Lima, el noble ideal de defender la heredad nacional hasta el sacrificio, como lo hicieran los de Bolognesi en Arica, se mantuvo incólume, Y los pueblos del Perú, con su efervescencia patriótica, generaron al brillante conductor de sus ideales, Andrés Avelino Cáceres, quien desde un primer momento luchó por La Unidad Nacional, única manera de hacer frente con posibilidades de éxito a la agresión externa. No se pudo lograr la ansiada Unidad Nacional pues el Jefe de La Breña fue incomprendido y hasta traicionado por algunas gente que antepusieron sus intereses económicos a los sagrados intereses de defender a la patria agredida. Pese a tal contrariedad, se plegaron a Cáceres selectos contingentes militares y civiles, soldados, marinos, intelectuales, empresarios, obreros de las minas, en fin, peruanos de diversos estratos sociales cuya mayoría fue el pueblo campesino, hombres y mujeres de la costa y de la sierra que lo reconocieron como el Adalid del Patriotismo.

Con ese apoyo pudo Cáceres desarrollar la memorable Campaña de La Breña, epopeya sin par en los anales republicanos, donde si el destino nos negó el
triunfo en el campo de batalla, el coraje y sacrificio de nuestros héroes nos dio gloria, dignidad y honor. Así lo entendió el pueblo peruano cuando después de la guerra convirtió al Primer Soldado de la República en el Primer Ciudadano de la misma, eligiendo a Cáceres como Presidente Constitucional para emprender el difícil período de la Reconstrucción Nacional. Fue en esos años que el Héroe reafirmó su anhelo de construir una Patria Libre, Grande y Digna. Pero diversos avatares, propios de un período que la historia denomina “La República Aristocrática”, truncaron sus anhelos.

Hoy la Patria vive días cruciales. Los inopinados sucesos de los últimos años han dejado heridas que es preciso cerrar. La Unidad Nacional, el más caro anhelo de Cáceres, es otra vez reclamado por el pueblo, que se esperanza en un tiempo de cambios, con un retorno al pleno imperio de la legalidad y la democracia, con el saneamiento de sus instituciones y con la rediviva esperanza de emprender el definitivo camino que nos conduzca por la senda del honor, la dignidad, el progreso y la grandeza.

PRODUCTO BRUTO INTERNO…

PIB Per Cápita: Aumenta la Brecha con los Países Desarrollados

El Producto por habitante en Chile pasó de US$2.229 a poco más de US$9.000 en los últimos 37 años, con un incremento de sólo cuatro veces en el periodo, lo que significa que la diferencia con los países desarrollados ha ido aumentando con los años.

Chile es hoy un país en vías de desarrollo, lo es desde hace más de tres décadas, y lo seguirá siendo, al menos, por los próximos 18 años. Y es que pese a que según las últimas cifras del Fondo Monetario Internacional (FMI), que sindicaron a Chile con el PIB per cápita más alto de la región para este año, de US$13.804 ajustado por paridad de poder de compra, lo cierto es que la brecha con los países desarrollados no ha dejado de aumentar.

Si consideramos el Producto por habitante a precios corrientes, en dólares de EE.UU., se observa que la brecha entre países está aumentando. Si bien es cierto que un dólar puede costear más cosas en Chile que en un país desarrollado, como por ejemplo Francia, también es correcto que un trabajador en Francia obtiene una renta muy distinta a la de un trabajador de iguales características en Chile, de ahí la conveniencia de analizar el nivel de ingreso de un país de acuerdo a su propia realidad. Salvado este punto, debemos enfrentarnos a la dura verdad.

PIB Per Cápita

A comienzos de la década del 70, en Chile el PIB per cápita llegaba a US$2.229 al año. Por entonces, el Producto por habitante de Francia era de US$2.899 anuales; España, US$1.149; Irlanda, US$1.420, y el de Corea del Sur apenas alcanzaba a US$275 por año.

Hoy la situación es muy distinta, Francia registra un PIB per cápita de casi US$38 mil anuales, mientras que España anota US$30.289; Irlanda, US$58.163, y Corea del Sur, US$19.485 por año. Esto se traduce en que Francia fue capaz de aumentar 13 veces su ingreso por habitante; España, 26,4 veces; Irlanda, 41 veces, y Corea del Sur elevó 71 veces su PIB per cápita desde comienzos de los `70.

Mientras, el de Chile pasó de US$2.229 a poco más de US$9.000 por habitante en los últimos 37 años, con un incremento de sólo cuatro veces en el periodo. Lo anterior significa que la diferencia entre Chile y los países desarrollados no sólo no ha ido disminuyendo, sino que por el contrario, ha estado aumentando a través de los últimos años.

En reiteradas oportunidades, las autoridades políticas y económicas han manifestado que Chile podría llegar a ser un país desarrollado al bicentenario, esto es a 2010. Basta una rápida mirada a las cifras para comprender que esto no será posible, y que tampoco será una realidad a mediano plazo.

Chile ¿País Desarrollado?

¿Cuánto tiempo tendrá que pasar para que Chile pueda convertirse en un país desarrollado?

Simple: mucho más de lo que algunas autoridades piensan, o quisieran. Pero antes de entrar al detalle de las cifras, es preciso detenernos en cuál es el umbral que define a un país desarrollado de otro que no lo es. Lo anterior no es tarea fácil, pero se simplifica si nos remitimos a lo más básico, su nivel de ingreso per cápita.

Existe un marcado consenso en que un PIB per cápita de entre US$17 mil y $20 mil es un buen rango delimitador del desarrollo. Un país con un ingreso por habitante superior a ese se define como desarrollado.

Pero más allá de las distintas consideraciones del nivel que marca las diferencias, la verdadera importancia radica en la magnitud de la brecha entre países, y si esta aumenta o se contrae a través del tiempo, después de todo, el crecimiento económico no es un fenómeno estático.

Es decir, cuando Chile logre alcanzar a los países ahora desarrollados, estos habrán más que duplicado su nivel de Producto per cápita, y en consecuencia habrá cambiado también el umbral que delimita y separa a un país rico de uno pobre.

Pero vamos a las cifras. Si consideramos que la población viene creciendo a tasas de 1,2% al año, y tomamos las distintas tasas de expansión de la economía en los últimos ejercicios, podemos aproximarnos al tiempo que deberemos esperar antes de convertirnos en habitantes de un país del Primer Mundo.

El PIB per cápita en 2006 llegó a US$ 8.864 a precios corrientes de acuerdo al FMI. En dicho año, el crecimiento de la economía anotó una expansión de 4%. Si consideramos esta variación como el dinamismo medio previsto para los próximos ejercicios, tardaríamos hasta el año 2036 para poder exhibir un Producto de US$ 20.297 por ciudadano. Para ser algo más optimistas, tendríamos que esperar unos 26 años para poder duplicar nuestro PIB per cápita actual.

Como ya se habrán dado cuenta, la importancia de la velocidad de crecimiento de la economía resulta vital para elevar el ingreso por habitante.

Por ejemplo, si consideramos el dinamismo mostrado por la actividad en los años dorados del crecimiento de Chile, entre 1986 y 1997, de 7,7% en promedio, los resultados son sorprendentes.

En efecto, con un dinamismo medio de 7,7% habría que esperar hasta el año 2019 para alcanzar un PIB per cápita superior a los US$ 20 mil. De otro modo, sólo en 11 años podríamos duplicar nuestro nivel de ingreso si es que el país volviera a anotar una tasa de expansión como la de entre 1986 y 1997.

Si sensibilizamos justo en el medio, es decir, consideramos una expansión promedio de 6%, habría que esperar hasta 2024 para ver un PIB de US$ 20.600 por individuo. Clave también en lo anterior es la trayectoria que siga el tipo de cambio real, que mide el nivel de competencia de un país frente al resto del mundo. En este sentido, una apreciación de nuestro signo monetario, acompañada de una mayor competitividad real de nuestras exportaciones, se traducirá directamente en un mayor ingreso per cápita.

Los ejercicios pueden seguir indefinidamente, pero lo que si está claro es que la velocidad de crecimiento actual no alcanza para elevar sustantivamente el nivel de vida de los chilenos, y acercarlo al de los países desarrollados. Eso bien lo saben nuestras autoridades, aunque en ciertas ocasiones sientan la debilidad de decir lo contrario.

© Diario ESTRATEGIA. Prohibida su reproducción 30 de abril de 2007

http://www.prensaescrita.com/diarios.php?codigo=CHI&pagina=http://www.estrategia.cl

NUEVA GEOPOLÍTICA

NUEVA GEOPOLÍTICA: CHINA, INDIA, BRASIL Y ÁFRICA DEL SUR

Por: Jose Luis Fiori Tuesday, Mar. 06, 2007 at 7:22 PM
sociedadedemocratica@yahoo.com.br

Este artículo integra un trabajo más extenzo del José Luis Fiori, profesor titular de Economía Política Internacional de la cátedra de la Universidad Federal de Rió Janeiro, Brasil. Lo que se puede leer a continuación son algunos capítulos traducidos de este trabajo, titulado; “La nueva geopolítica de las naciones”.

Todo análisis del sistema internacional supone alguna visión teórica, respecto del tiempo, del espacio y del movimiento de su “masa histórica”. Sin la teoría es imposible interpretar la coyuntura, e identificar los movimientos cíclicos y las “largas duraciones” estructurales, que se esconden y develan, al mismo tiempo, a través de los acontecimientos inmediatos del sistema mundial. Sólo tiene sentido hablar de “grandes crisis”, “inflexiones” y “tendencias” la partir de una teoría que relacione y jerarquice hechos y conflictos locales, regionales y globales, dentro de un mismo esquema de interpretación. Más allá de esto, es la teoría que define el “foco central” del análisis y su “línea del tiempo”.

La ruta de la “buena esperanza”

Las diferencias dinámicas entre China, India, Brasil y África del Sur son enormes. China e India, después de los años 90, se proyectaron dentro del sistema mundial como potencias económicas y militares, tienen claras pretensiones hegemónicas en sus respectivas regiones, y ocupan hoy una posición geopolítica global absolutamente asimétrica con relación a Brasil y a África del Sur.

A pesar de esto, Brasil, África del Sur e India – e incluso China, aunque sea por poco tiempo más – todavía ocupan la posición común de los “países ascendentes”, que siempre reivindican cambios en las reglas de “gestión” del sistema mundial, y en su distribución jerárquica y desigual del poder y de la riqueza. Por esto, en este momento, comparten una agenda reformista con relación al Sistema de las Naciones Unidas, y a la formación de su Consejo de Seguridad. De la misma forma como comparten posiciones liberalizantes, en la Ronda de Doha, formando el G20, dentro de la Organización Mundial del Comercio.

En estas cuestiones políticas y económicas, entre tanto, se puede prever un alejamiento progresivo de China, que ya viene actuando, en varios momentos, con la postura de quien comparte, y en el de quien cuestiona la actual configuración del poder mundial. De aquí para delante, su comportamiento será cada vez más el de una Gran Potencia, como todas las que hacen, o hicieron, parte del “círculo dirigente” del sistema mundial. y por esto, es de esperar una mayor convergencia de posiciones entre India, África del Sur y Brasil, que con China.

Pero incluso con relación a India, las convergencias políticas deberán ser tópicas, porque Brasil y África del Sur deben mantenerse fieles al “idealismo pragmático” de sus actuales políticas externas. Ninguno de los dos demuestra voluntad, ni dispone de las herramientas de poder y de los desafíos indispensables al ejercicio de la realpolitik, propia de las Grandes Potencias. Ambos, deben mantenerse en su posición actual de porta-voces pacíficos de los “desamparados” de todo el mundo, y del “buen sentido ético universal”.

Desde el punto de vista económico, mientras tanto, la nueva geografía del comercio y de las inversiones dentro de la región Sur-Sur debe profundizar los nexos materiales entre estos cuatro países y sus regiones, y de esta perspectiva, África del Sur se transformará en un nuevo Cabo de la Buena Esperanza, entre las “Indias” y América: las dos puntas del expansionismo europeo que dio origen al actual sistema mundial.

Una agenda social convergente

China, India, Brasil y África del Sur comparten sociedades con altos niveles de desigualdad en la distribución de la renta, de la riqueza y del acceso a los derechos sociales básicos. Con graves problemas urbanos, de infraestructura, marginación y miseria, y con regiones rurales de baja productividad, y con grandes contingentes de población sin atención de sus necesidades básicas de saneamiento, energía y alimentación.

Pero, a pesar de la lucha común de los países más pobres, por una mejor redistribución del poder y de la riqueza mundial, y a pesar del apoyo de los organismos internacionales y de la eventual ayuda solidaria de las Grandes Potencias y de los organismos no gubernamentales, la respuesta al desafío de la pobreza y de la desigualdad, sigue siendo una responsabilidad de cada uno de los estados nacionales donde los “pobres del mundo están “estocados”, y donde se generan y acumulan los recursos capaces de alterar la distribución del poder y de la riqueza entre los grupos sociales”[1].

En este sentido, el primer punto de la agenda social común de China, India, Brasil y África del Sur es la multiplicación de los empleos y de la renta de la población, y esto es rigurosamente inviable sin un crecimiento económico acelerado, en el caso de estos cuatro países. Sólo con la expansión de la inversión pública y privada, será posible aumentar las tasas de crecimiento económico, y sólo con altas tasas de crecimiento es posible un control social y una política osada de bloqueo del proceso de polarización de la riqueza, que acompaña, inevitablemente, el desarrollo capitalista, cuando queda entregado a sus fuerzas de mercado.

En este sentido, más allá de la inversión pública, son indispensables políticas activas de redistribución de la riqueza, a través de los salarios, pero, sobre todo, a través del suministro barato de alimentos de consumo popular, y de la oferta de equipamientos y servicios públicos universales de salud pública, educación, saneamiento, energía, transportes y comunicación. La única forma de superar las políticas asistenciales de tipo transitorio, transformando la distribución y la inclusión sociales en una conquista permanente y estructural de las sociedades civiles.

Desde este punto de vista, no hay duda que existe hoy una distancia creciente entre los avances sociales de China y de India, y también con relación a Brasil y África del Sur, y esta diferencia tiene que ver con las tasas medias de crecimiento de sus economías en las últimas décadas, y con el grado de preocupación de sus gobiernos con la cuestión de las desigualdades sociales. China crece, hace 27 años, a una tasa media de 9,6%, mientras Brasil y África del Sur, a una tasa aproximada de 2,5%, e India, sólo después de 2003, viene manteniendo una tasa próxima de los 8%.

China realiza anualmente inversiones públicas y privadas del orden de 30% y hasta 40% de su PBI, mientras en Brasil la inversión no pasa de 20% del PBI. Con relación a India, ésta hoy todavía está en una situación similar a la de China, en el inicio de la década de 80, y su boom económico aún no alcanzó a la agricultura, donde vive cerca del 60% de la población hindú, y que crece a una tasa de 3,9%, bien por debajo de la media nacional de 8.4%, en 2005. Y las perspectivas para los próximos años, son que se mantengan estos diferenciales, con Asia creciendo a una media de 8% a 9% al año, y Brasil y África del Sur a una tasa media entre 3% y 4%. A pesar de que en Brasil, en los últimos años, haya habido también una pequeña disminución en los índices de desigualdad social, gracias al aumento del valor de su salario, por encima de las tasas de inflación, y gracias también a sus políticas distributivas de tipo asistencial o de emergencia.

Pero existe una convergencia muy importante entre estos países, a despecho de las diferencias de sus estrategias económicas, que es la prioridad que viene siendo atribuida por sus actuales gobiernos, a la promoción de la inclusión y de la equidad social. Y en este sentido, se puede decir que existe una agenda de preocupaciones sociales comunes, entre estos países, con el combate al hambre y a la pobreza, y con la garantía de la seguridad alimenticia, de la salud, del empleo, de la educación, de los derechos humanos y de protección al medio ambiente. Una voluntad política que aparece de forma explícita en la Declaración de Brasilia, de 2003, constitutiva del Grupo IPSA, y en sus documentos de trabajo posteriores, donde India, África del Sur y Brasil se proponen cooperar y promover, conjuntamente, acciones eficaces de combate a todo tipo de desigualdad, de defensa del medio ambiente, y de lucha común contra las grandes epidemias, del tipo de la “gripe aviaria” y del SIDA, entre otras que ya amenazan transformarse en pandemias. En todos estos campos, se viene consolidando una agenda común y una voluntad política de cooperación intergubernamental, en el campo científico y tecnológico. Y se ha ampliado el espacio de actuación de las organizaciones no gubernamentales, presentes en estos cuatro países.

Saltando para una perspectiva más amplia, también es posible reconocer que, en la entrada al siglo XXI, la nueva geopolítica de las naciones ha traído consigo una gran movilización social y política, a favor de transformaciones sociales e igualitarias de las sociedades más afectadas por los cambios del sistema mundial.
Como ya vimos, el mundo vivió una era de euforia liberal después de 1990, pero ahora parece que está en curso una nueva era de convergencia entre los movimientos de autoprotección nacional que cuestionen el status quo internacional, y los movimientos sociales que están luchando contra la desigualdad, dentro de cada uno de estos países y regiones. El fin del apartheid y la democratización de África del Sur fue un momento emblemático de esta reversión aunque después de 1994, el gobierno del presidente Mandela haya mantenido la misma política económica del gobierno anterior, de corte ortodoxo y neoliberal. En una perspectiva de largo plazo, mientras tanto, el cambio en África del Sur representó el fin del colonialismo europeo y el ápice de la lucha de liberación del África Negra.

Por su parte, después de 2001, en América del Sur y en Brasil, sus nuevos gobiernos de izquierda están proponiéndose reaccionar contra las políticas neoliberales y están queriendo realizar políticas más igualitarias de transformación social. Y todos los estudios internacionales reconocen que el crecimiento económico de China y de India, como acabamos de ver, ha disminuido velozmente la miseria en estos dos países, aún cuando sus desigualdades sociales sean todavía muy grandes.

Este retorno de la “cuestión social”, junto con la “cuestión nacional”, en los años recientes, recuerda la tesis clásica del economista austriaco, Karl Polanyi, sobre los orígenes de la “gran transformación” igualitaria de las sociedades más desarrolladas, después de la 1ª. Guerra Mundial y de la crisis del 30. Según Polanyi, este gran cambio de la “civilización liberal”, que había sido victoriosa e incontestable en el siglo XIX, se dio como consecuencia de una tendencia de todas las economías y sociedades liberales, que serían movidas, simultáneamente, por dos fuerzas contradictorias, de tipo material y social. La primera de ellas, sería “liberal-internacionalista”, y empujaría las economías y sociedades nacionales en la dirección de la globalización, de la universalización de los mercados “auto-regulados” y de la desigualdad social. Y la segunda, actuaría en una dirección opuesta, de “autoprotección de las sociedades y de las naciones” contra los efectos destructivos de los mercados auto-regulados, que él denominó “molinos satánicos”.

En el caso de los países europeos, sobre todo en el siglo XX, estos dos movimientos de autoprotección – nacional y social – convergieron bajo la presión externa de las dos Grandes Guerras Mundiales, de la crisis económica de la década de 1930, y después, de la propia Guerra Fría, creando un gran consenso social a favor de las políticas de crecimiento económico, pleno empleo y bienestar social, consideradas heréticas hasta entonces, por los liberales. Fuera de Europa y de los Estados Unidos, mientras tanto, este “doble movimiento” de autoprotección nacional y social, raramente se dio de forma convergente, por lo menos hasta el final del siglo XX, tal vez porque estos países y regiones no habían enfrentado los desafíos externos que acabaron solidarizando sus elites con sus poblaciones nacionales, hasta por una razón de necesidad mutua.

Karl Polanyi no previó la “restauración liberal-conservadora” de los mercados auto-regulados, que ocurrió después de 1980. Ni podría haber previsto, por lo tanto, que en el inicio del siglo XXI, pudiese estar generalizándose una reacción contra los efectos destructivos y “desigualitarios” de las políticas neoliberales, de las dos décadas anteriores. Asimismo, se acumulan las evidencias de que está en curso un movimiento, cada vez más amplio y universal, a favor de la democracia y de la igualdad social. Una especie de retorno del mundo del trabajo y de los excluidos, después de tres décadas de supremacía incontrastable del mundo del capital. La gran novedad, entre tanto, es que en este inicio de siglo, el movimiento de “autoprotección nacional y social” está comenzando por la periferia del sistema mundial, y está ocurriendo sin la existencia previa de guerras y destrucciones masivas.

Por esto, si esta tendencia se confirma y se amplía, no es imposible una convergencia entre las sociedades civiles y los gobiernos de China, de India, de Brasil y de África del Sur, para liderar un gran proyecto de redistribución más igualitaria del poder y de la riqueza oligopolizados por las Grandes Potencias, dentro de este sistema mundial creado por los europeos, exactamente en el momento en que conquistaron, sometieron y conectaron Asia, África y América, a partir del siglo XVI

http://uruguay.indymedia.org/news/2007/03/58436.php

TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÚ

LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
EN EL PERÚ
Oswaldo Jave Castillo
Cuaderno de Trabajo N° 1
© ForoSalud
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San Isidro, Lima 27, Perú
Telf.: 422 6137 – 9857 2760
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Antero Aspíllaga 584
San Isidro, Lima 27, Perú
Telf.: 421 8082 – 421 17968
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Agosto del 2003
Editado por: ForoSalud y Observatorio del derecho a la Salud – CIES
Redess Jóvenes, Simón Salguero 233 – Surco, Lima
Coordinación: Ana Güezmes y Manuel Vargas
Lectoría: Jaime Bayona, Mario Ríos y Laura Ylquimiche
ISBN 9972-9696-7-3
Hecho el Depósito Legal: 150115 2003 – 4985
Este Cuaderno de Trabajo ha sido posible gracias al auspicio de DFI, Fundación Ford y Proyecto POLICY
de USAID.
Los auspiciadores, ForoSalud, el CIES y las personas que han realizado las lectorías no comparten
necesariamente las opiniones vertidas en este documento, que son responsabilidad exclusiva de su autor.
Oswaldo Jave – La tuberculosis
Agradecimientos
Al Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud) y el Observatorio del Derecho a la Salud del
Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES) por la amplia libertad y apoyo para la
culminación del presente informe. A ISDEN y a la Mesa de Trabajo por la Salud Integral por la
información y apoyo brindado. A ASET (Asociación de Enfermos de Tuberculosis) por su apoyo,
información y los valerosos testimonios. A L. Vásquez y L. Asencios, del Laboratorio de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud, por haber salvado para la historia la valiosa
información sobre la evolución de la TB drogorresistente y multirresistente en el Perú y habernos
permitido conocerla.
PRESENTACIÓN
Tenemos el agrado de presentar en esta oportunidad el informe final de investigación del Dr.
Oswaldo Jave Castillo, titulado: «La tuberculosis multirresistente en el Perú», estudio auspiciado
por ForoSalud y el Consorcio de Investigación Económica y Social, en cumplimiento de sus objetivos
de promover la investigación independiente y la capacidad propositiva de la sociedad civil en
salud.
Esta investigación es parte de un conjunto de 6 temas de interés para la sociedad civil, concursados
por ForoSalud y el Consorcio de Investigación Económica y Social en enero de 2003, cuyo informe
final está siendo publicado como Cuaderno de Trabajo N° 1.
El procesamiento de los estudios se hizo en un período de varios meses, en base a fuentes
secundarias principalmente, por tratarse de estados de situación realizados por especialistas en
cada campo.
Ponemos a disposición de los asociados de ForoSalud y de todo el público interesado, estos
reportes de investigación, en el interés de que puedan ser utilizados para que nuestro sistema de
salud responda a estos nuevos conocimientos y propuestas.
Cordialmente,
Juan Arroyo Laguna Carlos E. Aramburú
Coordinador Nacional de ForoSalud Consorcio de Investigación
Económica y Social
CIES – Observatorio del Derecho
a la Salud
CIES – Observatorio del Derecho
a la Salud
1. Resumen 7
2. Introducción 8
3. Material y método 11
4. Resultados 12
5. Discusión 22
A. Estado de la Tuberculosis (TB) y TB multirresistente en el mundo 22
B. Estado del control de la TB en el Perú: 1980-1990 26
C. De los orígenes de la TB multirresistente en el Perú, con énfasis en los años 90 28
D. Impacto económico de la TB y TB multirresistente en el Perú 32
E. El derecho de acceso a la información. La participación de la sociedad civil
en la defensa de los derechos humanos de las personas con TB y TB
multirresistente 33
6. Conclusiones 34
7. Propuestas 35
8. Bibliografía 37
9. Anexos 40
Entrevistas a pacientes con TB multirresistente 40
Formulario de preguntas a informantes claves 46
CONTENIDO
Poco después del inicio del uso del primer antibiótico efectivo contra la tuberculosis (TB) se
reportaron casos de recaída con resistencia al antibiótico previamente utilizado. Se descubrió
entonces las ventajas de dar terapia combinada para superar la resistencia. En el Perú se empezó
a usar tratamiento acortado moderno a fines de los 70. Dos décadas de tratamiento
autoadministrado, irregularidad en el abastecimiento de medicinas e insumos, debilidad
organizativa del programa, escasez presupuestal, etc., produjeron las condiciones necesarias
para la aparición de la TB multirresistente.
A principios de los 90 el programa de TB recibió fondos extraordinarios que permitieron ofrecer
diagnóstico y tratamiento gratuito y apropiado al total de enfermos nuevos al tratamiento, logrando
disminuir la tasa de incidencia anual, aunque con tendencia a detenerse su disminución. El manejo
adecuado de la TB sensible a antibiótico llevó a éxitos significativos en el control de esta forma de
TB. El manejo inapropiado de la TB drogorresistente y multirresistente, en los pacientes que
recaían, interrumpían el tratamiento o fracasaban al mismo, subestimando y negando la magnitud
creciente de las mismas, llevó a ejecutar temerariamente tratamientos previsiblemente
inadecuados para los pacientes con TB multirresistente durante seis años, aplicándoles un único
antibiótico nuevo y repitiéndoles durante ocho meses los mismos antibióticos frente a los cuales
ya habían fracasado, como parte de un estudio multicéntrico internacional para evaluar el esquema
de retratamiento para fracasos recomendado por un organismo internacional. Como consecuencia
de ello, el número y proporción de personas con TB drogorresistente y multirresistente se ha
incrementado a niveles nunca antes reportados en el Perú. Asimismo, la Defensoría del Pueblo
ha aceptado la solicitud de investigación presentada por la Asociación de Enfermos de TB (ASET)
por supuesta violación de los derechos humanos de los enfermos con TB multirresistente.
RESUMEN
RESUMEN 7
Hoy, a inicios del segundo milenio el Perú está afrontando un grave incremento de los casos de
TB multirresistente. La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere
el término “comunicable”) producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente
a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de la respiración (el 80% de los
casos de TB son de tipo pulmonar).
Antes del descubrimiento de los antibióticos para TB, la mortalidad era de 50-60% a cinco años.1,2
A principios de 1943 Walksman (Premio Nobel de Medicina) descubrió el primer antibiótico efectivo
contra la TB: la estreptomicina (S). Se creyó entonces que la TB estaba controlada y destinada a
desaparecer. Luego fueron descubiertos el PAS (ácido paraamino- salicílico), la isoniacida (H) y
en los años 1960 la rifampicina (R), el redescubrimiento de la pirazinamida (Z) y el descubrimiento
del ethambutol (E). Poco duró el entusiasmo sin embargo. A pocos años de ser descubierta y
usada como monoterapia (usar un único antibiótico para tratar la infección), se demostró que
más del 40% de los curados por la estreptomicina volvían a recaer. Peor aún: el germen se había
vuelto resistente al antibiótico. Lo mismo sucedía con el uso de la isoniacida y el PAS. Se descubrió
entonces a fines de los años 1950 la terapia combinada, como estándar del tratamiento de la TB.
Desde entonces se convirtió en un axioma del manejo de la enfermedad: nunca tratar la TB con
un único antibiótico, siempre usar terapia combinada. Cuando a mediados de los años 1960 se
introdujeron las nuevas drogas, se desarrollaron nuevos esquemas más potentes, llegando a
fines de los años 1970 a los denominados tratamientos modernos acortados: rifampicina e
isoniacida, como el núcleo principal del tratamiento, al que luego se unió la pirazinamida. Con
dicho esquema se podía acortar el tiempo de tratamiento (cinco a seis meses en total).
Cuando el germen o bacilo de la TB se vuelve resistente a por lo menos los dos principales antibióticos
(R y H), se dice que se ha producido la multirresistencia (MDR), con lo que una enfermedad curable
se torna casi incurable, pues el tratamiento moderno primario se vuelve ineficaz, con riesgo de
morir lentamente si no recibe pronto tratamiento para MDR, pero además con el riesgo de transmitir
esta forma grave a sus familiares que lo cuidan, a sus amigos que lo apoyan, a sus compañeros
de trabajo y al resto de la sociedad. Cuando no se accede a tratamiento anti TB apropiado,
aproximadamente 80% de los enfermos fallecerá en el curso de los ocho años siguientes.
En 1984 se publicó por primera vez un artículo médico llamando la atención sobre la asociación
entre TB y SIDA3. La Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(UICTER) había advertido en 1987 del incremento significativo de la TB en los países africanos,
donde la epidemia de VIH/SIDA hacía más fácil el desarrollo de la enfermedad.4
En 1990 se estimaba que la TB era responsable del 25% de las muertes evitables en adultos en
estos países1. En 1991 la OMS se pronunció claramente a favor del tratamiento acortado moderno
supervisado, esto es, a favor del tratamiento más eficaz entonces (resolución OMS 44.8, Mayo
1991)5, dejando de lado el tratamiento más eficaz en función del costo (conocido como “tratamiento
estandarizado”, de 9-12 meses). El tratamiento acortado moderno de seis meses, era el más
costoso entonces y tan eficaz como el tratamiento estándar de 8 ó 12 meses imperante en el
INTRODUCCIÓN
8 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
mundo en desarrollo: US$30-40 vs US$15 por paciente, respectivamente, pero prevenía el
abandono y reducía más pronto el tiempo de transmisibilidad (contagiosidad), con lo que a la
larga tenía una mejor relación costo-eficacia.6 En 1993, por primera vez en su historia institucional,
la Organización Mundial de la Salud declaró en emergencia mundial la situación de la TB en el
mundo. Nunca antes una enfermedad transmisible había arrancado tal declaración del organismo
internacional.7
Cada año la TB infecta a más de 100 millones de personas.7 Aproximadamente 1.600 millones de
personas de todo el mundo, niños y adultos, están infectados con la TB. De ellos, cada año
enferman unos 8 millones de personas (12% de los cuales tienen además infección por el virus
de VIH/SIDA).1 Cada enfermo infecta a otras 10-15 personas por año, en promedio.7 Tres cuartos
de todos los enfermos son adultos jóvenes.7 El 95% de los casos se encuentra en los países de
bajos y medianos ingresos (países en desarrollo)1. De ellos, 2,5 millones fallecen cada año (14%
de ellos serían personas con VIH/SIDA). Eso significa una vida cada 15 segundos.7 Globalmente
hay un 3% de incremento de casos nuevos cada año (en África es del 10% anual).7
En 1995 la OMS lanzó su estrategia para llamar a la acción para detener el incremento mundial
de la TB: la estrategia DOTS (acrónimo ingles de: tratamiento acortado directamente observado).7
Ésta se aplica desde muchos años antes en Chile, Uruguay, Cuba, etc. y desde los años 80 en
Perú, aunque de manera insuficiente, pero también es cierto que la mayoría de países no lo
practica o lo hace parcialmente. El tratamiento supervisado es necesario para lograr la adherencia
del paciente a un tratamiento difícil durante varios meses (seis meses para los casos nuevos,
ocho para las recaídas y hasta 24 meses para aquellos con TB multirresistente) y evitar con ello
que el germen se vuelva resistente por irregularidad al tratamiento.
En 1996 la OMS reconoció que la TB multirresistente era un problema de salud pública que había
que enfrentar. Se estima que en todo el mundo existen aproximadamente cinco millones de
personas padeciendo TB multirresistente.
En 1998 es lanzada la iniciativa conjunta de OMS, CDC (USA), Partner in Health y otros asistentes
para crear el DOTS–Plus, una respuesta al problema de la TB multirresistente en los países en
desarrollo.8 La OMS informa que en 1999 se creó el Grupo de Trabajo DOTS-Plus Para la
Tuberculosis con Farmaco-resistencia Múltiple.9 Un subgrupo de DOTS-Plus es el Comité de
Luz Verde para acceso a drogas anti-TB de segunda línea, para tratamiento de la TB resistente y
multirresistente. En Marzo del año 2000, ministros de 20 de los 22 países que juntos representaban
el 80% de la carga mundial de TB (incluyendo el Perú), firmaron la “Declaración de Amsterdam
para detener la TB” comprometiéndose a fortalecer los planes nacionales contra la TB, asegurar
el acceso universal a la medicación anti-TB, desarrollar tecnologías para diagnóstico,
medicamentos y nuevas vacunas y por último establecer un Fondo Global para la Tuberculosis.7
En 1996, el Perú actualizó sus normas nacionales abandonando su antigua decisión de tratar
todos los casos de TB con un único esquema medicamentoso, estableciendo esquemas de
tratamiento diferenciado. En 1996 y 1999 se realizaron en el Perú dos grandes estudios a escala
nacional para conocer la magnitud de la TB drogorresistente y multirresistente. Los hallazgos
confirmaron lo que durante años los clínicos habían temido:
§ Aproximadamente 15% de los que enferman de TB en el Perú tienen TB multidrogorresistente.
§ 3% de los casos nuevos y 15% de las recaídas y los interruptores de tratamiento tienen TB
multirresistente (TBMDR), con lo que el país se sitúa entre los 10 países con más altas
tasas de TB multirresistente en el mundo.
INTRODUCCIÓN 9
A pesar de ser un grave problema de salud pública en progreso, la TB multirresistente no ha
merecido un informe de evaluación integral de parte de las autoridades oficiales del Ministerio de
Salud del Perú. El tema resulta relevante por las implicancias para la población principalmente
pobre pero también para el Estado y la sociedad, pues su transmisión e incremento producirá
mayor sufrimiento, demandará mayores recursos humanos, económicos, tecnológicos y de
infraestructura, además de entrenamiento de personal de salud para enfrentarla.
El objetivo de esta monografía es revisar el estado actual de la situación de la TB MDR en el Perú
y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis a principios de este siglo por la actual
administración del Ministerio de Salud.
10 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
El presente trabajo es un estudio retrospectivo descriptivo u observacional, de revisión no
sistemática de la información bibliográfica más relevante, respecto a la situación mundial y peruana
de la TB en general, con énfasis en TB multirresistente. Para la evaluación de la situación
internacional de la TB y de la TB multirresistente, así como la evolución del pensamiento médico
sobre el control de la TB se obtuvo bibliografía adecuadamente representativa, basada
principalmente en las publicaciones oficiales de la OMS, la OPS, la Unión Internacional Contra la
TB y Enfermedades Respiratorias (UICTER), además de la Sociedad Torácica Americana/ Centro
para el Control de Enfermedades de EEUU (ATS/CDC) y de revistas especializadas en
enfermedades respiratorias.
Debido a que la información sobre TB en el Perú se encuentra dispersa, mucho de lo escrito se
encuentra en revistas que ya no circulan o pertenecen a boletines locales de establecimientos de
salud (revistas de cuerpos médicos) o a sociedades médicas (Sociedad Peruana de Neumología,
SPN) o a documentos presentados a eventos nacionales (Seminarios nacionales de TB) o en
colecciones personales, los cuales no se encuentran en archivo electrónico, resulta inviable en el
momento actual intentar una revisión sistemática. Revisamos por ello la información epidemiológica
disponible sobre la TB y TB MDR en el Perú, incluyendo los estudios oficiales nacionales de
prevalencia de resistencia a medicamentos anti TB (1996 y 1999), los anuarios del programa
nacional de control de TB (período 1991-2000), las directivas generadas por el programa de TB
relacionadas con nuestro objetivo, así como los artículos epidemiológicos o de salud pública
referidos a TB en la revista oficial de la SPN y un informe de maestría. Respecto a la situación
actual, revisamos la información pública disponible y solicitamos formalmente a los organismos
oficiales una copia de los informes de los años 2001 y 2002. Para esto último se envió por correo
tradicional un cuestionario estructurado de preguntas a autoridades del “Componente Tuberculosis”
de la nueva Dirección de Riesgos y Daños del Ministerio de Salud a través de FOROSALUD, la
institución de la sociedad civil auspiciadora de este documento, solicitando información sobre la
gestión del control de tuberculosis durante el período 2001-2002 (ver anexo). Asimismo se envío
por e-mail un cuestionario estandarizado de preguntas abiertas a la organización Socios en Salud/
Perú que provee de retratamiento individualizado para pacientes con TB multirresistente.
Tuvimos asimismo conocimiento que la Asociación de Enfermos de TB (ASET) y el Instituto de
Salud Cristoforis Deneke (ISDEN) habían solicitado al Componente TB en Abril del 2002 (reiterado
el 2003), acceso a la información estadística de TB en el Perú, por lo que nos pusimos en contacto
para su análisis independiente. Asimismo se entrevistó a la representante de la Asociación de
Enfermos de TB “Victoria de Canales” (ASET), del norte de Lima, la más antigua organización de
personas padeciendo de alguna enfermedad. Por último se obtuvo entrevistas no estructuradas,
grabadas, a un grupo de pacientes o expacientes con TB multirresistente, por intermedio de la
ASET, las que se adjuntan en anexo.
Abreviaturas: H: isoniacida; R: rifampicina, Z: pirazinamida; E: ethambutol; S: estreptomicina, T: tioacetazona. TBMDR:
tuberculosis multi-drogorresistente. PNCT: programa nacional de control de TB. ATS: Sociedad Torácica Americana.
CDC/USA: Centros para el Control de Enfermedades, de EEUU.
MATERIAL Y MÉTODO
MATERIAL Y MÉTODO 11
La información disponible para el período de los años 80 en el Perú fue muy escasa aunque muy
valiosa: la tesis de maestría del Dr. M. Quimper, el informe publicado en la revista de la Sociedad
de Neumología por E. Sandoval (ex-director del programa de TB) y el informe memoria del Dr. M.
Romo M. (ex-director del programa de TB) al VII Seminario Nacional de TB, así como el informe
de la OPS respecto al mismo período. Para el período de los años 90 se dispone de información
internacional y nacional sobre la situación mundial y del Perú, con información estadística oficial
anual. Al momento de redactar el informe final de esta revisión, ni la ASET ni FOROSALUD habían
recibido respuesta del MINSA ni del Componente TB (a cargo de las actividades de control de TB
en el Perú, en reemplazo del ex-programa de control), a la solicitud escrita de acceso a la
información, tramitada por vía formal (solicitada en Abril del 2002 por ASET y reiterada a inicios del
2003) y al cuestionario de preguntas por parte de FOROSALUD. Para la información internacional
se dispone de varias fuentes, incluyendo informes oficiales de la OMS, así como de la UICTER, la
ATS, los CDC (USA), textos de enseñanza médica y otros.
Respecto al manejo de casos de fracaso de tratamiento con TB drogorresistente, en 1975 K.
Toman, experto en TB de la OMS afirmaba que “en el tratamiento de pacientes crónicos con
resistencia a drogas, regímenes de reserva de tres drogas han sido encontrados superiores a
regímenes de reserva de dos drogas”.10 Este mismo autor menciona lo que aparentemente sería
el más antiguo reporte de éxito en tratamiento de TB “crónica” drogorresistente: 90%.
Convencionalmente se utiliza el término de “crónicos” para las personas que han fracasado a por
lo menos dos tratamientos.
En 1993 la UICTER publicó la segunda edición de la Guía de la Tuberculosis para países de alta
prevalencia.11 En ella recomendó aplicar retratamiento estandarizado de 8 meses con cinco drogas
(conocido en el Perú como esquema dos) a los casos de fracaso al tratamiento con esquema de
12 meses de HT (con S en los primeros 2 meses) o del esquema de 8 meses (RHZE por 2
meses, seguido de 6 meses con HT), ambos esquemas usados en África y en el caso del primero
de los mencionados, dejado de lado en Perú en los años 80. Menciona además la Guía, que los
gérmenes multirresistentes no responden al retratamiento que recomiendan para los fracasos y
que “el médico responsable decidirá –considerando aspectos humanitarios, éticos y médicos en
juego- si es factible el régimen de retratamiento.”11 Otro dato importante que añade es que en
África (donde se originó dicho esquema de retratamiento4) la resistencia a la rifampicina es
extraordinariamente rara. En 1994 la OMS publicó sus recomendaciones sobre tratamiento de la
TB12. En ella recomendaba para los casos de recaídas y fracasos al tratamiento el esquema de
retratamiento RHZES de 8 meses que en el Perú se denomina Esquema Dos. Menciona asimismo
lo siguiente:
“Si los estudios previos al tratamiento revelan una doble resistencia a la isoniacida y a la
rifampicina, o si en el paciente cuyo esputo sigue siendo positivo se encuentra resistencia
RESULTADOS
12 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
a esos dos medicamentos al término de la fase inicial, las probabilidades de lograr la
conversión del esputo son limitadas.”12
El mismo documento afirma respecto a los casos de personas con TB “crónica” lo siguiente:
“… En cambio, los países con recursos limitados deberán dar una prioridad mínima al
tratamiento de los pacientes que padezcan tuberculosis crónica, y no restar los escasos
recursos disponibles a los pacientes más prioritarios.”12
La OMS estimaba que en 1996 unos 50 millones de personas estaban ya infectadas con M.
tuberculosis drogorresistente y se estima que en todo el mundo existen cinco millones de personas
con TB multirresistente.13 Se esta extendiendo en Europa oriental y en otros países. La TB
multirresistente está presente en más de 100 países o territorios.13 La prevalencia mundial de TB
multirresistente en pacientes que tienen TB por primera vez y en aquellos con antecedentes de
tratamiento previo es de 1,4% y 13% respectivamente (en sentido estricto: la mediana), en tanto
que el Perú se encuentra por encima del promedio mundial en ambos casos: 2,5% y 15,7%,
respectivamente.14
En 1996 el Programa Global de TB de la OMS recomendó que la TB multirresistente debía ser
tratada con al menos tres antibióticos nuevos:5
“El régimen inicial debe comprender por lo menos 3 medicamentos (y a ser posible 4 ó
5) a los que los bacilos sean plenamente sensibles (es decir medicamentos que no se
hayan administrado previamente al enfermo)”.5
Sobre la eficacia del Esquema Dos (aplicado por el Perú desde 1996 a los pacientes que fracasaban
al primer tratamiento), expertos en TB mencionan lo siguiente:
“… regímenes de retratamiento conteniendo cinco drogas durante la fase inicial de
tratamiento y una combinación de isoniacida, rifampicina y ethambutol por ocho meses
son extremadamente eficaces (más de 90% de tasa de curación definitiva) en pacientes
previamente tratados con bacilos resistentes a estreptomicina y/o isoniacida.”15
En 1986, la Sociedad Torácica Americana (ATS) y los CDC/USA recomendaban, para los fracasos
al esquema de seis meses RHZ/RH que debían ser tratados con al menos dos drogas nunca
antes recibidas.16 En 1993 actualizaron sus guías recomendando el uso de al menos tres drogas
no dadas previamente.17 En su última actualización la ATS y los CDC/USA opinan que en el
manejo de la TB multirresistente no debería ser adicionando un único medicamento a un esquema
que fracasa: 18
“Un principio fundamental en manejar pacientes que han fracasado al tratamiento es que
nunca debería ser adicionada una única droga nueva a un esquema que está
fracasando…”
“Nunca debería ser adicionada una única medicación antituberculosis a un régimen que
está fracasando. . . . Al menos 2 y preferentemente 3 nuevos medicamentos
antituberculosis deberían ser adicionados.”
En el Perú, en 1979, García Rosell recomendó para el tratamiento de los casos crónicos “cuando
menos dos de las drogas no usadas anteriormente”.19 Por su parte Cano Gironda, tisiólogo peruano,
entonces presidente del Comité Asesor en Control de la TB de la OPS mencionaba que el
retratamiento del fracaso o “crónico” debía hacerse con al menos tres drogas.20
RESULTADOS 13
La percepción de los organismos internacionales respecto a las personas que fracasan al
tratamiento puede ser entendida a través del siguiente texto dirigido a expertos en TB:
“Como el enfermo generalmente no admite su culpabilidad en el fracaso terapéutico,
interrogue asimismo a los familiares cuando el paciente no esté presente.” 22
“Por último, el criterio capital en la elección de medicamentos antituberculosos de segunda
línea es el costo de esos productos.” 5
En 1998 el Director del programa global de TB de la OMS informaba sobre la necesidad de
modificar la tradicional postura de la OMS respecto al manejo del problema de la TB multirresistente
en los países en desarrollo:
“La OMS ha usado anteriormente la TB multirresistente en los países en desarrollo
principalmente como una táctica de atemorización. Nosotros tenemos que pensar acerca
de la TB multirresistente de una nueva forma. En el pasado la hemos visto como una
virtual sentencia de muerte para la gente en los países desarrollados, pero ahora podemos
darle a la gente esperanzas de curación.”21
En 1999 se realizó por segunda vez el estudio internacional de resistencia a medicamentos anti
TB, con un mayor número de países participantes.22 La mediana de TB resistente y TB
multirresistente entre casos nuevos a nivel mundial fue de 10,7% y 1%, respectivamente. Perú
estuvo por encima de las medianas mundiales:17,8% y 3%, respectivamente. Para personas con
antecedentes de tratamiento previo de TB la mediana mundial de TB resistente y TB multirresistente
fue de 23,3% y 9,3% respectivamente. Perú estuvo por encima de las medianas mundiales:
23,5% y 12,3% respectivamente. Perú junto con Alemania y Nueva Zelanda incrementaron en
1999 la tasa de TB resistente en casos nuevos a niveles estadísticamente significativos, respecto
a años previos (p<0,05).22 Expertos mundiales en TB de la OMS afirman que la prevalencia
(frecuencia) de la TB multirresistente en personas que por primera vez tienen TB “es un buen
indicador sumario del desempeño de los programas de control en años recientes” .22 Expertos del
programa global de TB de la OMS afirmaban también en 1995 que las “cepas drogo-resistentes
son tan contagiosas como el bacilo TB drogosensible”.1
De 1991 hasta 1995 se utilizó en el Perú un único esquema de tratamiento (actualmente
denominado “esquema uno”) para todos los tipos de TB: 2 meses RHZE seguido de 4 meses con
RH . En 1991 el programa de TB del Perú presentó evidencia que mostraba que el 60% de los
pacientes que fracasaban al primer tratamiento eran casos de TB multirresistente.23 En 1993-
1995 se presentaron investigaciones que mostraban que la aplicación de un único esquema de
tratamiento ocasionaba una elevada proporción de fracasos al tratamiento cuando éste se aplicaba
a los pacientes con antecedentes de tratamiento previo (recaídas e interrupciones de
tratamiento).24,25
En 1995 se publicó la actualización de las normas del programa de TB en la que se informaba
que el esquema dos (8 meses: 1 mes con RHZES, seguido de 2 meses con RHZE y luego 5
meses con RHE) se aplicaría para recaídas y abandonos de tratamiento.26 En Abril de 1996 el
programa de TB del Perú emitió la directiva N° 006-96-PCT que ordenaba aplicar el denominado
esquema dos (inicialmente indicado únicamente para recaídas y abandonos de tratamiento)
también a los pacientes que fracasaban al tratamiento con el esquema uno. No nos ha sido
posible encontrar documentación producida por el programa, que permita conocer la sustentación
técnica para esta medida ni sobre los procedimientos seguidos para la toma de esta decisión. En
Setiembre de 1996 el programa emitió la directiva N° 017-96-PCT que eliminaba de las indicaciones
14 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
gratuitas para la prueba de sensibilidad a los antibióticos anti-TB a las personas que fracasaban
al esquema uno y eran ingresados al esquema dos. Dicha prueba permite conocer si el germen
de la TB se ha vuelto o no resistente a determinado(s) antibiótico(s) y con esa información se
puede decidir modificar o no el tratamiento. No nos ha sido posible encontrar documentación
técnica oficial que sustente esta medida restrictiva. En Agosto de 1997 el programa de TB del
Perú modificó el esquema dos para los fracasos al tratamiento, transformándolo en “Esquema
Dos Reforzado” que incluía prolongación de la estreptomicina como única droga nueva y repetición
de los anteriormente usados. Nuevamente no nos ha sido posible encontrar la documentación
técnica oficial que sustenta dicha modificación ni tampoco información acerca de los
procedimientos seguidos para la toma de decisiones.
El programa de TB de la SBS Comas (que comprende los distritos de Comas, Independencia y
Carabayllo, ubicados en el cono norte de Lima y que reporta más de 1.500 casos de TB por año)
reportó al programa nacional de TB los resultados de la aplicación del Esquema Dos y Dos
Reforzado a los casos de fracaso del Esquema Uno en 1997, obteniendo 87% de fracaso repetido
y 4% de fallecidos, es decir 91% de los sometidos a este tratamiento fracasaron una vez más o
fallecieron (fuente: informe operacional del PCT Lima Norte). Hasta donde nos ha sido posible
investigar, dicha información nunca fue publicada o mostrada por el PNCT. A inicios de 1998 se
publicaron los primeros resultados del retratamiento con esquema dos para los pacientes con
fracaso al primer tratamiento. Allí se informó que un 4,5% de ellos volvía a fracasar.27 Luego, cada
año siguiente la proporción de fracasos se fue incrementando hasta llegar oficialmente a 44% de
fracasos reiterativos y 14% de fallecidos.28 Por su parte la DISA Lima Ciudad y la SBS Comas,
dos de las regiones de salud más importantes y fuertes en cuanto a control de TB, reportaron
cada una 70% de fracasos y 10% de fallecidos con el esquema dos aplicado a estos pacientes
que fracasaron a un primer tratamiento (fuentes protegidas). En 1996 inició sus actividades de
apoyo al tratamiento de pacientes con TBMDR la organización humanitaria Socios en Salud (SES),
ofreciendo cobertura medicamentosa inicialmente en el cono norte de Lima para luego del convenio
suscrito con el programa y el Ministerio de Salud, apoyar el retratamiento para TBMDR en todo el
país, con esquemas individualizados en función del resultado de la prueba de sensibilidad.
En 1997 la Sociedad Peruana de Neumología desarrolló el Seminario Nacional de lineamientos
para el tratamiento de tuberculosis multirresistente. En ella expresa lo siguiente:
“Hecho el diagnóstico del fracaso se debe: …iniciar un nuevo esquema (retratamiento
empírico) con cuatro o más drogas, que incluyan por lo menos tres nuevas para el
paciente, de los cuales dos deberán ser bactericidas . . .” 29
El responsable del programa de TB del Perú afirmaba en 1998 lo siguiente, sobre la magnitud de
la TB multirresistente:
“La multirresistencia (TBMDR) no es un problema epidemiológico en el Perú, ya que
solo fracasan 1,3% de los casos TBP-FP nunca tratados y 3,7% de los casos TBPantes
tratados. Del total de casos de TB notificados en 1997, solo 0,6% a 0,8% son
multiresistentes a.”30
En el año 2000 el programa del Perú reiteraba su versión sobre la magnitud de TBMDR:
“Cada año se registran entre 270 a 300 casos de personas que tienen tuberculosis
multirresistente (TBMDR), el bacilo multidrogorresistente tiene menos peligrosidad de
contagio que el bacilo normal.
Entonces una persona que es contagiada por un MDR no siempre adquiere el mismo tipo de
RESULTADOS 15
tuberculosis; conocemos situaciones en las cuales un grupo de personas que se han infectado
con TBMDR, solo una desarrolló este tipo de enfermedad.» 31
En el año 2000, funcionarios del programa de TB del Perú y de otros países e instituciones
participantes en el estudio sobre aplicación de tratamiento de TB, incluyendo la aplicación durante
cinco años del esquema dos/dos reforzado de retratamiento para los fracasos al primer tratamiento,
mencionaban que cuando este tratamiento fue aplicado a los pacientes con TB multirresistente
en el Perú, curó únicamente el 24%, habiendo fracasado otra vez y fallecido el 44% y 14%,
respectivamente (juntos: 58%), agregando los siguientes comentarios:
«… la administración de un régimen de retratamiento de 8 meses, el cual incluye 4 drogas
ya usadas en el tratamiento previo, puede resultar en la administración de monoterapia
en un paciente que ya había fracasado al tratamiento estándar y es probable que disemine
gérmenes multirresistentes.» 28
«Es posible que casos presuntamente «curados» podrían haber presentado recaídas
pocas semanas o meses después que el estudio terminó. En tal caso los porcentajes de
éxito habrían sido sobreestimados».28
Culminado el estudio, a mediados del año 2001 el programa de TB del Perú eliminó el uso del
esquema dos reforzado para los pacientes con fracaso al primer tratamiento.32
En el Perú, en el año 2000, se notificaron 684 pacientes con VIH/SIDA/TB, de ellos el 81,5% vivían
en Lima y Callao; 0,5% eran fracasos al esquema uno y 0,9% eran “crónicos”.33 En el año 2001 se
reportaron un total de 33.088 pacientes con TB de los cuales 27.859 eran pacientes con TB
pulmonar (tasa de incidencia 106,8×100.000 h.) (Según Componente TB, MINSA). En el año 2002
se reportaron 609 personas con VIH/SIDA/TB (tasa de incidencia: 2,3×100.000 h.) y 1.391 recibieron
quimioprofilaxis. (Según: Componente TB, informe operacional 2002).
La clasificación internacional sobre el grado de la severidad de la TBMDR no está estandarizada.
El Programa Global de TB/OMS clasifica a los países según el porcentaje de TB que son
multirresistentes respecto al total de casos, considerando severa cuando sobrepasa el 3% de los
casos nuevos. Según ello, el Perú no figura en la lista de países con alta carga de TBMDR por
tener 3%. Cuando la clasificación se hace según tasas de incidencia, como suelen presentarse
las informaciones epidemiológicas oficiales sobre TB, el Perú figura en el sétimo puesto en el
mundo entre los países con mayor problema de TB multirresistente y cuarto en número absoluto
estimado de casos de personas con TB MDR 13 (ver cuadro 1).
a: esto equivale a 240 pacientes.
Respecto a la magnitud de la TB en los países del Este europeo parecería ser representativa la
situación actual de Rusia, por lo que mostramos la gráfica tomada del informe de la Escuela
Médica de Harvard13, correspondiente a lo sucedido en los 90 y las estimaciones para 2005-2015
(ver cuadro 1).
16 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Cuadro 1. Clasificación de países según carga de TB multirresistente, basado en incidencia
estimada y en número absoluto de casos de TB multirresistente (tasa x 100.000 h.).
PAIS Tasa de incidencia N° estimado de pacientes N° de
estimada nuevos al tratamiento, enfermos
con TBMDR activa, por año
India 24,9 India a 238.806
Latvia 18,1 China a 158.813
Costa de Marfil 15,3 Rusia a 11.430
Sierra Leona 13,2 Perú 2.906
Zimbabwe 12,9 Costa de Marfil 2.190
China a 12,8 Argentina 1.598
Perú 11,9 Brasil 1.591
R. Dominicana 9,8 Zimbabwe 1.508
Swazilandia 9,0 Rep. de Korea 1.233
Rusia a 7,7 Rumania 985
Estonia 5,9 R. Dominicana 794
Bolivia 5,3 Sierra Leona 586
a: basado en algunas regiones del país. Fuente: tomado de: 13
Figura 1. Incidencia de TB en la Federación Rusa:
reportados (1980-1998) y proyectados (1999-2015).
Fuente: tomado de: 13
Respecto al Perú, M. Quimper reporta en su tesis de maestría la situación de la TB en la década
de los años 80, basado en información oficial, la cual nos permitió construir un gráfico (ver gráfico
1).
Gráfico 1. Casos de tuberculosis
diagnosticados y tratados. Perú 1980-
1991. Fuentes: 34,35
RESULTADOS 17
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
año
TB casos por 100,000 población
300
250
200
150
100
50
0
3 5 , 0 0 0
2 5 , 0 0 0
2 4 , 4 3 8
2 2 , 7 5 3 2 2 , 7 9 2
2 1 , 9 2 5 2 1 , 5 7 9
1 6 , 0 1 1
7 , 0 0 0
5 , 0 0 0
6 , 0 0 0
8 , 0 0 0
1 3 , 0 0 0
1 7 , 0 0 0
3 5 , 0 0 0
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991
N° Pacientes
DIAGNOSTICADOS
TRATADOS
Respecto a las tasas de morbilidad anual (todos los casos TB notificados, nuevos y previamente
tratados), incidencia anual de TB total (casos nuevos de TB por año, en todas sus formas de
presentación) y de incidencia anual de TB pulmonar/ frotis positivo (TBP-FP, casos nuevos de
tuberculosis pulmonar positivos al examen de esputo), se presenta la gráfica del período 1989-
2002. Se debe mencionar que desde 1996 se cambió la definición que utiliza el PNCT de incidencia:
casos nuevos que aparecen en el curso de un año. Hasta antes de 1996 el término incluía a
casos nuevos más recaídas.36
Gráfico 2. Tasas de
morbilidad, inciden-cia
total e incidencia anual
de TB pulmonar-frotís
positivo. Perú 1989-
2002. Fuente: PNCT y
Componente TB,
MINSA. La información
del año 2001 fue
brindada por el
Componente TB/2001
en archivo electrónico.
Tasas de TB drogorresistente en el Perú.
En base a la información brindada por el Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de
Salud (INS) sobre el nivel de TB drogorresistente en Lima Metropolitana, desarrollamos una gráfica
que muestra la magnitud del problema en las zonas de Lima-Callao.
Gráfico 3. Proporción de TB multirresistente entre
personas enfermas por primera vez (MDR inicial)
y entre personas enfermas con antecedente de
recaída o interrupción de tratamiento previo, según
regiones de salud de Lima Metropolitana. Perú
1996. LN: Lima Norte; LC: Lima Ciudad; LE: Lima
este; CALL: Callao; LS: Lima Sur. Fuente: 37
Una revisión bibliográfica sobre la proporción de TB multirresistente entre pacientes que fracasan
a un primer tratamiento anti TB se muestra en el cuadro 2.
Para la elaboración del gráfico correspondiente a los costos de medicamentos adquiridos por el
PNCT acudimos a fuentes protegidas del ex PNCT/MINSA (calculado en base a la morbilidad
notificada, exceptuando los fracasos). Para la elaboración de la curva correspondiente a precios
internacionales de medicamentos anti TB acudimos a través de terceros a una fuente externa.38
Es pertinente mencionar que el PNCT durante toda la década de los años 1990 no publicó los
costos por adquisición de medicamentos, por lo que hubo que acudir a otras fuentes. Hemos
tomado conocimiento que instituciones de la sociedad civil han solicitado al MINSA en el año 2002
(reiterado en el 2003) acceder a la información oficial sobre costos de medicamentos anti TB
adquiridos durante el período 1991-2000.
18 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Cuadro 2. Proporción de TB multirresistente entre enfermos que fracasan al primer tratamiento.
Perú.
Autor País donde Año de Esquema Momento de la Nº de MDR
se realizó estudio recibido Pba. de sensibilidad pacientes (%)
INS PERÚ 1990 2RHZS/4(RH)2 Al momento de fracaso 349 55,8
Zanabria, H. PERÚ 1993-1996 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 430 75
Jave, H. O. PERÚ 1991-1995 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 72 83
INS/PNCT 1a. PERÚ 1996 2RHZE/4(RH)2 No fue permitido reportar ? ?
encuesta nacional PS en fracasos
Becerra, M et al PERÚ 1996-1998 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 160 93,8
Sabogal, I. PERÚ 1997-1998 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 75 65
INS PERÚ 1997 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 381 72,7
INS/PNCT 2ª. PERÚ 1999 2RHZE/4(RH)2 No fue permitido reportar ? ?
encuesta nacional PS en fracasos
Gráfico 4. Costos de los medicamentos
anti TB en Perú y en el mercado
internacional. 1991-1996.38
En el 2002 el Componente TB (heredero del ex programa nacional de TB) presentó un proyecto al
Fondo Global para SIDA, TB y Malaria, para solicitar recursos económicos para adquisición de
medicamentos para TB y SIDA. En base a la información contenida en dicho documento
elaboramos un gráfico respecto al presupuesto de las actividades de control de TB en Perú,
incluyendo los fondos aportados por el Estado así como los cooperantes externos.
Gráfico 5. Presupuesto del Componente
TB del MINSA para control de tuberculosis,
según fuente de financiamiento. Perú 1999-
2005. capacitación/supervisión.39
RESULTADOS 19
Para la elaboración del gráfico correspondiente a los resultados del tratamiento con el esquema
Dos o Dos Reforzado, aplicado a las personas que fracasaban al primer tratamiento, acudimos a
los informes anuales del programa de TB (ver gráfico 6).
Gráfico 6. Proporción de fracasos al
tratamiento con esquema Dos/Dos reforzado
aplicado a pacientes que fracasaron al primer
tratamiento. Para la información del año 2000,
teniendo en cuenta que el PNCT no publicó
los resultados correspondientes a dicho año,
recurrimos a los informes operacionales de la
SBS Comas y la DISA Lima Ciudad que
reportaron 70% de fracasos más 10% de
fallecidos, explicando que fueron las únicas
regiones que notificaron resultados.
En el segundo lustro de los años 1990 se constituyeron varios organismos internacionales de
soporte para enfrentar la TB y la TB multirresistente: el Comité de Luz Verde que evalúa las
solicitudes de compra de medicamentos de primera y segunda línea a precios muy rebajados.
Asimismo Stop TB y el Fondo Global para SIDA, Tuberculosis y Malaria, encargadas de obtener
recursos económicos para las diferentes actividades relacionadas con el control de la TB, desde
la investigación básica hasta el apoyo para compra de medicamentos. A fines del 2002 Perú
utilizó este mecanismo para solicitar fondos para la adquisición de medicamentos para TB y TB
multirresistente y medicación anti-retroviral (ARV) para VIH/SIDA, habiendo sido favorecido con
$26 millones y $23 millones, respectivamente, para ser recibidos durante cinco años.39
Un indicador de la intensidad de búsqueda de casos de TB en la comunidad está dado por el N°
de exámenes de esputo (baciloscopías) que se realizan por períodos, según se muestra en el
gráfico 7, basado en información operacional del Componente TB.
Gráfico 7. N° de casos de TB
pulmonar FP e intensidad de
búsqueda de casos de TB en los
establecimientos de salud,
medido por número de
baciloscopías diagnósticas
(exámenes de esputo). Perú
1990-2002.
Otro indicador importante para medir la intensidad de búsqueda de casos de TB por parte del
programa de control es el N° de Sintomáticos Respiratorios Examinados por año, lo que
mostramos en el gráfico 8, elaborado en base a los informes operacionales anuales del PNCT.
2 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Gráfico 8. Intensidad de búsqueda de
personas enfermas de TB en los
establecimientos de salud, medido por
el indicador SREX (N° de
Sintomáticos Respiratorios
Examinados). Perú 1998-2002.
El Ministerio de Salud del Perú informó que la tasa de morbilidad anual seguía disminuyendo:
155,5 en el año 2000, 146,6 en el 2001 y 132,4 en el año 2002 (El Peruano 25.03.03, pg.10).
Presentamos las cifras sobre la magnitud de la TB multirresistente en el Perú, para el período
2001-2007, basado exclusivamente en la información oficial brindada por el Componente TB
(MINSA) al Fondo Global (ver cuadro 3).
Cuadro 3. Número de personas con TB multirresistente, según tipo de retratamiento que han
recibido o que requieren. Perú, 2001-2007.39
Tipo de 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
retratamiento
R. Estandarizado 767 936 1.971 837 612 520 425
R. Individualizado 102a 550 1.511 1.032 969 888 766
TOTAL 868a 1.486 3.482 1.869 1.581 1.408 1.191
a: La página 71 del documento fuente consigna la cifra de 524 enfermos con TBMDR en retratamiento
individualizado para el año 2001, con lo que el total de enfermos con TBMDR para dicho año sería 1.291.
Sobre la asociación entre transmisión nosocomial de TB multirresistente e infección por VIH/
SIDA existe también documentación nacional e internacional.40,41,42,43 La mediana de prevalencia
de infección VIH en pacientes con TB en la primera encuesta mundial de TB drogorresistente en
1996 fue de 6,0%.14 La segunda encuesta mundial de prevalencia de TB drogorresistente encontró
que la infección por VIH no es un factor de riesgo independiente para TB resistente ni
multiresistente.22 En Perú en el año 2002 se reportaron 609 personas con VIH/SIDA/TB (tasa de
incidencia anual: 2,3×100.000 h.), de los cuales 444 (72,9%) eran casos de TB pulmonar (tasa de
incidencia: 1,6×100.000 h.) y 1.391 recibían quimioprofilaxis. (Componente TB, informe operacional
2002). En el Perú aún se sigue aplicando la antigua recomendación de esquema de tratamiento
de nueve meses para pacientes con VIH/TB. No se publicaron las razones ni los documentos
técnicos en que se sustentó dicha decisión.
Al momento de concluir este informe no habíamos recibido respuesta a los cuestionarios enviados
al coordinador nacional del Componente TB y a Socios en Salud.
RESULTADOS 21
A. ESTADO DE LA TUBERCULOSIS Y TB MULTIRRESISTENTE EN EL MUNDO
Probablemente los elementos más importantes que ha aportado el control de TB a la salud pública
en las últimas cinco décadas pueda resumirse en los siguientes:
1) Terapia combinada: en TB se demostró tempranamente, en la década de los años 1950,
la necesidad de tratamiento combinado de antibióticos.14 Este concepto de esquema
combinado sirvió de base para concluir que el tratamiento de la TB multirresistente, luego
del fracaso de un tratamiento primario, debe ser con al menos tres antibióticos nuevos
nunca antes usados.
2) Tratamiento supervisado: actualmente denominado DOTS por su acrónimo inglés
(tratamiento directamente observado/esquema acortado).
3) Establecimiento de un programa de control: un programa de control desarrolla tres
componentes:
a. Búsqueda y diagnóstico de casos.
b. Tratamiento estandarizado: todos reciben un mismo tipo de tratamiento según riesgos.
Con ello se simplifica la gestión del tratamiento.
c. Promoción y Prevención (educación, investigación de contactos y quimioprofilaxis de
los contactos del caso índice).
4) Intervención basada en servicios de atención primaria: el programa global de TB de la
OMS recomendó ya en los años 1960 descentralizar la atención, hasta entonces basada en
hospitales y apoyarse más bien en los servicios de atención primaria. En comparación, la
consulta médica privada puede potencialmente provocar mayores fracasos y recaídas,
además del desarrollo de resistencia a medicamentos (el tratamiento privado es
autoadministrado, no supervisado).44
Desde 1979, la OPS recomendó la utilización del esquema de tratamiento acortado de 6-8 meses45
y la seguridad social en Perú lo utilizó desde entonces. Un estudio del Banco Mundial en 1991,
sobre la salud de los adultos en el mundo, hizo un análisis sobre las causas de mortalidad en los
países, encontrando que un 15% y un 18% de la carga en las mujeres y hombres adultos
respectivamente, era debida a la tuberculosis.46
Desde fines de los años 1970 en EEUU, la falta de tratamientos estandarizados y supervisados
por personal de salud estaba produciendo altas tasas de abandono de tratamiento e incremento
de TB resistente a antibióticos. A este escenario se sumó la política económica neoliberal de los
años 1980 con recortes presupuestales severos que desmantelaron las oficinas de control de TB
DISCUSIÓN
22 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
estatales, incrementándose además los pobres en EEUU, con lo que el tradicional dúo TB y
Pobreza se potenciaba. Es en este contexto que aparece a principios de los años 1980 la infección
por VIH que hace que una persona tenga un elevado riesgo de infectar y enfermar de TB activa.
Además, dos grandes estudios en California y en N. York en 1993 demostraron que también en
EEUU la transmisión de TB ocurría por contagio reciente (reinfección exógena) antes que por
reactivación endógena (de una infección adquirida de niño o adolescente y latente durante muchos
años), lo que es importante desde el punto de vista de salud pública pues implica modificaciones
en el énfasis sobre el control de la TB y TBMDR: quimioprofilaxis masiva (de predominar la forma
endógena) o búsqueda intensiva y tratamiento de los casos contagiantes (cuando predomina la
reinfección exógena).
La TB multirresistente está presente en 104 países o territorios13. Rusia y países del Este de
Europa, por ejemplo, están enfrentando no slo un incremento sostenido de las tasas de TB sino
lo que es peor: un incremento de la TB multirresistente. Ello amenaza directamente a Europa
Occidental. Rusia tenía en 1999 una tasa de incidencia de TB estimada de 123 x 100.000 hab.,
con 6,5-9,0% de TB multirresistente entre personas que tienen la enfermedad por primera vez (al
menos en dos Oblast). La migración desde Europa oriental hacia Europa occidental colocará a la
salud pública europea en tensión, más aún considerando que en muchos de ellos no existe
programa de control y que los tratamientos no están estandarizados ni son supervisados, pero no
se espera que se produzca una situación similar a la de Europa oriental.47
Sin embargo, hasta el año 1996 la TB multirresistente no era considerada una prioridad por los
funcionarios de los programas de control.21,45 En 1996, en un hecho histórico, la OMS reconoció
por primera vez que la TB multirresistente debía ser enfrentada por los programas de control.
¿Qué había sucedido?. Existía evidencia que la TB multirresistente se estaba extendiendo en
todo el mundo y que no sería suficiente tratar solo a los pacientes sensibles o con escasa
resistencia a antibióticos. En 1996 se realizó a nivel mundial el primer estudio internacional
multicéntrico para conocer la magnitud de la TB resistente a antibióticos, incluyendo la TB
multirresistente, con la coordinación de OMS/UICTER. Una de sus conclusiones resalta la
magnitud de la resistencia a medicamentos anti TB: ésta se encontró en todos los países
encuestados y que “el fracaso para mejorar el control de la TB encenderá la multirresistencia”.14
Asimismo opinó que el nivel de la TB multirresistente es un confiable indicador sumario de la
calidad de un programa de TB en los años recientes a un estudio.14
Se informó en 1999 que el Perú disminuyó significativamente la tasa de TB resistente en pacientes
previamente tratados.22 Esto puede explicarse por las modificaciones que tuvo que hacer el PNCT
en los esquemas de tratamiento ante las evidencias que mostraban que el tratamiento brindado
entre 1991 y 1995, dando un “esquema único” de seis meses a los pacientes con y sin antecedentes
de tratamiento previo, había estado provocando altas tasas de fracaso y muerte, estadísticamente
significativas, entre las recaídas y los interruptores de tratamiento. A pesar de que las evidencias
se habían presentado desde inicios de 1994, recién en 1996 el programa implementó los esquemas
diferenciados para pacientes con antecedentes de tratamiento previo, lo cual disminuyó
significativamente los fracasos.25 El siguiente punto a mencionar es que en los dos estudios
nacionales sobre el nivel de resistencia a antibióticos (1996 y 1999), el PNCT decidió excluir de
los mismos a las personas que fracasaban al tratamiento durante el mismo período de estudio,
así como a los crónicos que acudían en el mismo período, contra la recomendación del protocolo
del estudio internacional que indicaba que debían incluirse todas las personas con TB pulmonar
frotís positivo que se captaran durante el período de estudio. Esto definitivamente sesgó el estudio
en lo que se refiere a tasas de TB resistente y TB multirresistente en pacientes con antecedentes
de tratamiento previo. Esto era como pretender hacer un estudio de prevalencia de cáncer de
DISCUSIÓN 23
pulmón en Lima (total de casos existentes en determinado momento), pero ordenando excluir a
todos aquellos que tubieran antecedente de tabaquismo, precisamente el grupo donde es más
probable detectar casos de cáncer. Ello lleva obviamente a una sistemática subnotificación de
casos. En el tema específico de TB, esta decisión impidió no solo conocer la verdadera magnitud
de la TB drogorresistente y multirresistente sino además impidió detectar a tiempo el incremento
de la TB multirresistente que se venía produciendo en el Perú en el segundo lustro de la década
de 1990. Más aún, de haberse realizado el estudio según la metodología recomendada, hubiese
hecho insostenible afirmaciones como que el problema de la TB multirresistente en el Perú se
circunscribía a “270 a 300 pacientes”. El PNCT nunca explicó las razones técnicas que le llevaron
a tomar esta decisión ni advirtió en los informes oficiales de dichos estudios acerca de la exclusión
de los fracasos y crónicos.
Dada la acumulación de evidencias sobre la magnitud de la TB drogorresistente y multirresistente
y la presión internacional para intervenir en este problema, la OMS se vio en la necesidad de
variar su posición tradicional y participar en la creación del Grupo de Trabajo DOTS PLUS.21
Resulta irónico que el programa de TB del Perú, que durante muchos años desestimó la gravedad
de la magnitud y la necesidad de intervenir sobre la TB drogorresistente en general, terminaría
formando parte del grupo DOTS PLUS, es decir aceptando la necesidad de intervenir, por tanto
aceptando que la TB multirresistente debía ser manejada de manera diferente a la que hasta
entonces imperaba. Esto sin duda fue un triunfo de los pacientes organizados, de la sociedad civil
y de los agentes de salud que desde la red del MINSA liberaron información no oficial, aún a riesgo
de ser sancionados, sobre lo que realmente estaba sucediendo en el Perú respecto a la TB
resistente.
Estado actual de la TB multirresistente: aspectos técnico-médicos
Durante muchos años no se admitió que la TB drogorresistente y multirresistente debían ser
enfocadas como problemas de salud pública y no como un problema individual entre el médico y
su paciente. Se ensayaron muchas explicaciones para evitar enfrentarlas:
§ No es de gran magnitud. Respecto a ello la discusión parecería estar zanjada: ahora se
sabe que la TB drogorresistente está presente en todo el mundo.
§ No es una prioridad de salud pública porque no se transmite o se transmite con
mayor dificultad a terceros, por lo tanto es menos contagiosa que la TB sensible. Sin
embargo hoy la OMS admite que es tan transmisible como la TB sensible.5
§ No se debe derrochar los escasos fondos públicos asignados al control de TB con el
riesgo de poner en peligro el abastecimiento de medicamentos a pacientes nuevos al
tratamiento, los que constituyen la primera prioridad. El costo del retratamiento de
TB drogo y multirresistente es elevado, prohibitivo para los países pobres.5 Esta
argumentación es cuestionable en países como el Perú que dedica más de US$1.000
millones de dólares de su presupuesto para el servicio de la deuda externa, además de
exoneraciones tributarias significativas a las grandes empresas. Al hacerlo, concientemente
acepta que hay ciudadanos cuya salud y vida son menos prioritarios. El Perú ha suscrito
múltiples convenios internacionales vinculantes en los que reconoce como ley del Estado la
protección del derecho a la salud, así como los compromisos mínimos, impostergables e
independientes de la situación económica por la que se atraviese, por lo que incurre en
ilegalidad con relativa frecuencia.48 Si la TB multirresistente es transmisible y no se brinda
tratamiento para esta forma de TB, es lógico asumir que la proporción de estos pacientes
24 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
se incrementará progresivamente año a año, por lo que el costo será mayor que cuando se
tuvo la oportunidad de atacarla (más aún si continúa la transmisión nosocomial de TB y
TBMDR a población inmunocomprometida atendida en los hospitales). Hay una importante
corriente renovadora del enfoque de la salud como el ejercicio de los derechos humanos,
no menos importantes que los derechos políticos universales. Está faltando información
internacional correlacionando las variables tasa de incidencia TB, TB multirresistente y servicio
de la deuda externa. Esta información resulta importante por cuanto la principal
argumentación para oponerse a tratar a estos pacientes se resume finalmente en la escasez
de recursos económicos.
§ Aún tratándolos, el porcentaje de curados es tan bajo que no amerita desperdiciar
recursos. Si antes los porcentajes de curación han sido bajos, ello ha ocurrido precisamente
por haber brindado reiteradamente tratamientos inadecuados, expansores de resistencia,
hasta llegar recién al último al tratamiento individualizado, basado en prueba de sensibilidad.
La evidencia publicada muestra que mientras más tratamientos inútiles reciba un paciente
con TB multirresistente, más extensa será su resistencia y mayor deterioro físico ocurrirá,
incrementando el riesgo de fracasar y morir49, mientras que lo opuesto también se ha
demostrado50,51,52,53,54.
La TB drogorresistente y la multirresistente en particular, son una preocupación desde el punto de
vista de la salud pública e individual, porque se dispone de pocos antibióticos para enfrentarla. El
tratamiento no solo es más oneroso sino más difícil de tolerar para la persona enferma: 18 a 24
meses de tratamiento diario, con por lo menos tres tipos de antibióticos. Sin embargo, el no
tratarla implicará un aumento anual de casos de personas que debutan ya con TB drogorresistente
o multirresistente. Probablemente los factores que a nivel internacional permitieron modificar el
punto de vista conservador o tradicional sobre las acciones para controlar la TB multirresistente
incluyeron los siguientes:
1. Incremento de la TB en todo el mundo.14,22
2. Evidencia de que la migración internacional desde los países con elevada prevalencia de
TB y TB drogorresistente estaba afectando a los países que recibían inmigrantes.22
3. El incremento de la asociación TB/VIH y su asociación con la transmisión intrahospitalaria
de TB drogorresistente y multirresistente.55
4. Las crecientes tasas de TB y TB multirresistente en los países del este europeo,
especialmente Rusia, las cuales amenazan directamente a Europa occidental.13
5. El cuestionamiento ético49, clínico56, epidemiológico21 y social57 (desde una perspectiva de
equidad, solidaridad y derechos humanos) de la discriminación contra los enfermos con TB
MDR, la mayoría de los cuales es pobre y no suele conocer ni ejercer sus derechos de
ciudadanos.
6. El uso de una nueva tecnología para estudios epidemiológicos en grandes poblaciones
(fingerprinting o “huella digital” de ADN de M. tuberculosis) que permitió demostrar la
relativamente rápida transmisibilidad de la TB y de la TB multirresistente.58,59,60
7. La disminución progresiva de los precios de medicamentos y el término de la protección de
algunas patentes de antibióticos (ciprofloxacino, por ejemplo).61
8. El enfoque más integral del problema de la TB multirresistente, no únicamente en sus
aspectos médicos, sino desde el punto de vista social, ético, económico, de equidad y
derechos humanos.62
DISCUSIÓN 25
La bibliografía revisada muestra que tanto la OMS, ATS, CDC/USA, Sociedad Británica de Tórax,63
SPN29 y otros expertos en TB actuales64 y antiguos10,19,20 concuerdan en que la TB drogorresistente
o multirresistente debe ser tratada con al menos tres antibióticos nuevos.
Se acepta que países que enfrentan problemas de TB multirresistente ya establecidos y
documentados, deberían afrontarla desde el punto de vista de salud pública, bajo el requisito de
tener un programa de control que haya mostrado eficiencia en el manejo de la TB sensible, bajo
las características de estar aplicando la estrategia DOTS de manera que se disminuya al máximo
el riesgo de producir una mayor resistencia.
Uno de los problemas centrales en el manejo de la TB drogorresistente y multirresistente reside
en la escasez de nuevos antibióticos para combatirlas. En la década de los 90 se introdujo el
único nuevo antibiótico en 40 años: la familia de las quinolonas, actualmente utilizado como parte
del esquema de tratamiento de TB multirresistente en el Perú, tanto del esquema estandarizado
promovido por la OMS, como también en el esquema individualizado.
En los años 90 se presentaron algunas investigaciones que mostraban que se podía tratar con
éxito la TB multirresistente y con períodos de 12 meses. El requisito parecería ser la detección
temprana y el inicio oportuno del tratamiento, evitando tratamientos inútiles o débiles.50,51,52,53,54
Utilizando nuevas técnicas de epidemiología de campo ha podido demostrarse la transmisión de
TB multirresistente.58,59,60 Con esta tecnología (fingerprinting, RFLP, que utiliza ADN micobacteriano)
teóricamente sería posible detectar quién contagio a quién, en qué período de tiempo aproximado
e inferir en qué lugar ocurrió la transmisión, común a todos los que enfermaron del mismo tipo de
germen.
Asimismo se están desarrollando nuevas técnicas diagnósticas que permiten detectar en más
breve tiempo, a menor costo y con menor requerimiento tecnológico, la presencia de TB
multirresistente, bajo las técnicas tradicionales puede demorar teóricamente 3 meses pero en la
práctica demora tanto como dura el tratamiento, principalmente por una deficiente administración
de los procesos que llevan desde la sospecha de TB multirresistente hasta la recepción del
informe confirmándola.
B. ESTADO DEL CONTROL DE LA TB EN EL PERÚ: 1980-1990
En 1989 el Perú fue declarado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como país
en situación de extrema severidad respecto a la TB.65 El país tiene la más alta tasa de morbilidad
e incidencia de América.
Durante el período de los años 1980 el promedio de coberturas de tratamientos gratuitos fue de
30% del total de casos diagnosticados, aunque en el segundo lustro esta brecha tendió a disminuir.
Asimismo resulta destacable la participación en eventos nacionales de instituciones no
gubernamentales, inclusive de la asociación de enfermos, lo que aparentemente no sucedería
luego en los años 90. De los casos que tenían la suerte de acceder a tratamiento gratuito, no
todos recibían tratamiento supervisado por personal de salud, se estima que únicamente 70% de
los tratamientos fueron supervisados, especialmente en Lima y Callao, mientras el resto era
autoadministrado.34 Pero además entre aquellos que tenían tratamiento gratuito, el porcentaje de
éxito llegaba apenas a 47%, con un 41% de abandono de tratamiento y 6% de fracaso.66 Los
expertos en TB están de acuerdo en que la terapia anti TB debería ser gratuita. 67
26 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Situación y control de la TB en el Perú en la década de los años 1990
En 1991, como consecuencia del “primer” Seminario Nacional de Tuberculosis, desarrollado por
el PNCT, éste decidió aplicar un único tratamiento para los casos nuevos, las recaídas y los
interruptores de tratamiento anterior (“abandonos de tratamiento”).
En 1996 se cambió la definición de incidencia anual, adaptándola al criterio universal (incluir
únicamente casos nuevos). Ello provocó una disminución artificial de la incidencia entre 1995 y
1996 (ver gráfico N° 2). Sin embargo, salvo este artificio que se presta a utilización no técnica
cuando el público al que se muestra la información no es advertido, es destacable el esfuerzo
realizado durante la década de los años 1990 por todos los responsables locales y regionales del
programa de entonces así como las redes de los promotores de salud, logrando detener la curva
ascendente de la incidencia que se disparó en 1992, fruto en parte de un sinceramiento de la
magnitud, en base a un intenso trabajo de búsqueda intramural (dentro de los establecimientos
de salud) de personas enfermas de TB. Pero muy probablemente también fruto del “shock
económico” llevado a cabo por el gobierno de entonces a inicios de los años 1990, el más severo
de la historia republicana de Perú, que llevó a niveles muy elevados de pobreza y extrema pobreza
a una proporción importante del país. Sería sorprendente que no hubiera impactado sobre la
salud de los ya pobres, tan radical paquete de medidas económicas, que implicó también restricción
de derechos laborales y desempleo.
¿A qué se debió el éxito del PNCT del Perú en los años 90 en disminuir la incidencia de TB?. En
resumen, a la ruptura de paradigmas sobre el control de TB, tanto internos como externos:
1. A nivel interno: el control de la TB se convirtió en una política de Estado, con el compromiso
político de las máximas autoridades políticas del país, lo que significó disponibilidad de
recursos económicos de fuente nacional, sin precedente en las décadas anteriores: de
$600.000 a $5.000.000 anuales.68
2. A nivel externo: contra la recomendación conservadora de no expandir las actividades de
control de TB a todo el país sin antes asegurar una alta tasa de éxito de tratamiento,43 el
Perú aplicó simultáneamente ambas medidas: expandir el diagnóstico y tratamiento acortado
moderno para todo el país y la supervisión del tratamiento por el propio personal de salud,
para lograr una mejor tasa de curación.
3. En la década de los años 1990 se cerró la brecha entre los casos diagnosticados y los que
accedían a tratamiento para nuevos, recaídas y abandonos.
4. Se expandió asimismo la red de laboratorios de exámenes de esputo así como de cultivos
y se dio prioridad a las actividades de detección y tratamiento basado en establecimientos
de atención primaria.
5. Cientos de trabajadores de salud directamente involucrados en el programa de TB se
convirtieron en la fuerza humana con alto sentido de mística e identificación con las acciones
de control de TB, que dio sustento durante una década al mejoramiento significativo de las
actividades de control de TB, con progresivo éxito en el tratamiento de la TB sensible a
medicamentos.
6. Los porcentajes de abandono disminuyeron de 12% a menos de 3%, al tener acceso a
control médico y tratamiento gratuitos.
7. El sistema de información y los registros permitieron en poco tiempo poder conocer
periódicamente la magnitud y tendencia de la TB y los resultados del tratamiento.
DISCUSIÓN 27
En los años 2001 y 2002 las actividades de búsqueda de casos de TB por parte del Componente
TB del MINSA (medidos a través de los indicadores: N° de baciloscopías realizadas en el año y el
N° de sintomáticos respiratorios examinados), muestran una tendencia peligrosa a disminuir, con
lo que las cifras oficiales acerca de una aparente disminución de la morbilidad en 2002 son
cuestionables por cuanto paralelamente ha disminuido la intensidad de búsqueda de casos de
TB en todo el país.
C. DE LOS ORÍGENES DE LA TB MULTIRRESISTENTE EN PERÚ, CON ÉNFASIS EN
LOS AÑOS 1990.
Existe consenso internacional en el sentido que los enfermos con antecedentes de tratamiento
TB previo, específicamente las recaídas y los abandonos de tratamiento, tienen mayor riesgo de
poseer gérmenes drogorresistentes y multirresistentes que los pacientes que enferman por primera
vez. Por tanto la recomendación es que reciban esquemas diferenciados de tratamiento, siendo
más prolongado (ocho meses) y con más medicamentos para las recaídas y los interruptores de
tratamiento, para evitar que fracasen al tratamiento. Sin embargo durante el período 1991-1995 el
entonces existente programa de control de TB decidió tratar con un único esquema de seis meses
tanto a los casos nuevos (para quienes está diseñado dicho régimen) como a las recaídas y
abandonadores (actualmente denominados interruptores) de tratamiento. Los estudios
operacionales presentados entre 1994-1995 demostraron que el esquema único de seis meses
estaba produciendo una inadmisible alta tasa de fracasos al tratamiento en pacientes con
antecedentes de tratamiento previo: 12 a 20%.24,25 Aplicado a escala nacional, el uso prolongado
durante cinco años de un esquema inapropiado, sin duda debe haber producido transmisión de
TB drogorresistente y multirresistente a contactos intra y extra domiciliarios durante el primer
lustro de los años 1991-1995. Precisamente eso es lo que detectó el estudio nacional de prevalencia
de TB resistente, realizado en 1996. Además, otros mostraron que la proporción de TB y TB
multirresistente entre los contactos de casos de TB multirresistente es varias veces mayor que
entre los contactos de casos no multirresistente. 69,70
Cuando los contactos de enfermos con TB multirresistente, a su vez enfermaban, no tenían
acceso a la prueba diagnóstica gratuita que permitía detectar la resistencia a los medicamentos
(llamada prueba de sensibilidad) debido a que el programa no permitía que se les practicara dicho
examen (recién en el año 2001 modificó sus indicaciones). Ello llevaba a realizar un tratamiento a
ciegas, con alto riesgo de fracaso al mismo. De hecho, otro estudio mostraba que una gran
proporción de los que fracasan al tratamiento de TB son personas que recordaban haber sido a
su vez contactos de otros enfermos de TB multirresistente (entre los que recuerdan es >80%).71
Se impidió a través de otra norma que se les hiciera la prueba diagnóstica gratuita a los fracasos,
lo que hubiese permitido saber si los antibióticos que se le estaban dando al paciente eran los
adecuados. Ello evitaba descubrir que estos pacientes tenían TB multirresistente. Se evitó asimismo
que los pacientes con TB multirresistente que habían fracasado al primer tratamiento ingresaran
a la Encuesta Nacional de resistencia a los medicamentos antituberculosis de 1996 y 1999, a
pesar de la recomendación internacional para incluirlos. Esta medida evitó nuevamente que se
conociera la magnitud del problema de la TB multirresistente y que se pudiera detectar que se
estaba aplicando monoterapia a pacientes con TB multirresistente.
Probablemente la principal causa del incremento o no descenso de la TB multirresistente en el
Perú se deba a la aplicación sistemática, a escala nacional, de un esquema de tratamiento conocido
como esquema Dos y luego como Dos Reforzado, consistente en aplicar a los enfermos que
33
28 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
habían fracasado a su primer tratamiento un esquema que contenía un único antibiótico nuevo
(monoterapia con estreptomicina) más la repetición de los mismos medicamentos a los que ya
habían fracasado. Tal como menciona la OMS, el esquema Dos es adecuado para los que fracasan
al tratamiento con SD/D (estreptomicina + isoniacida + tioacetazona), que se aplica aún en África,
de donde proviene la experiencia con dicho esquema. No es apropiado para esquemas potentes
modernos, basados en rifampicina + isoniacida + pirazinamida, como el que viene utilizando
Perú.15 En 1996 la OMS publicó sus directivas sobre manejo de TB multirresistente, en que
reconoce que la TB multirresistente debía ser tratada con “por lo menos tres medicamentos (y a
ser posible 4 ó 5) a los que los bacilos sean plenamente sensibles (es decir medicamentos que
no se hayan administrado previamente al enfermo)”.5 En 1996 sin embargo, el Programa de
Tuberculosis del Perú impuso la Directiva 006-96-PCT (Abril de 1996) que obligaba aplicar a los
pacientes que fracasaban al primer tratamiento, nuevamente los mismos medicamentos a los
cuales ya habían fracasado, agregándoseles un único nuevo medicamento. Nunca se publicaron
las razones técnicas que sustentaran dicha orden. Es importante entender que cuando una persona
enferma por primera vez de TB en el Perú, recibe tratamiento supervisado con cuatro antibióticos
potentes y si a pesar de ello no se cura, es decir fracasa el tratamiento, se asume entonces que
es un paciente con TB multirresistente (resistente a R y H), mientras no se demuestre lo contrario
y que por tanto debería recibir otro esquema que incluya por lo menos tres nuevos medicamentos
nunca antes usados. Cuando la comunidad médica que maneja tuberculosis tuvo conocimiento
de dicha norma, solicitó a la Sociedad Peruana de Neumología (la sociedad médica más antigua,
que reúne a los expertos en tuberculosis) para que se pronunciara. Se convocó entonces a un
seminario nacional a fines de 1997, elaborando un documento (Lineamientos de Manejo de TBMDR)
ratificando aquello que es conocido internacionalmente: la TB multirresistente tiene que tratarse
con por lo menos 3 antibióticos nuevos, nunca con uno solo.
Los resultados del propio organismo estatal demostraban tempranamente a inicios de 1997, que
en todas las zonas de Lima donde se aplicaba este tratamiento, los pacientes volvían a fracasar
en una proporción estadísticamente significativa respecto a otros tipos de TB (fuente protegida).
A pesar de contar con los informes, el programa decidió no dar a conocerlos. En una sociedad
democrática esta información habría sido puesta a disposición de la comunidad médica y general,
para ser analizada, sometida a debate y de ser el caso, como lo debió haber sido, ordenar detener
su aplicación. Se informó en cambio que era un buen tratamiento y que apenas 4,5% de los
pacientes fracasaban. Esta información en su momento fue criticada, inclusive por funcionarios
internacionales. La verdad se conocería parcialmente en el extranjero, a través de un artículo
médico: 44% de fracasos, aunque los mismos investigadores que habían ordenado la aplicación
de dicho esquema Dos a los casos de fracaso admitían que los resultados reales podrían superar
la versión oficial.28
En el año 2000 dichos resultados fueron suprimidos del informe oficial del programa. Sin embargo
se conoce que por lo menos dos de las regiones de Lima con mayor incidencia de TB reportaron
70% de fracasos y 10% de fallecidos. Es decir, 8 de cada 10 sometidos a dicho tratamiento
habían fracasado nuevamente o habían fallecido. No se conoce en América un hecho médico
similar de tan devastadores resultados. Tuvieron que pasar casi seis años, para que en el año
2001 el programa se viera en la obligación de prohibir su aplicación. Nunca presentó una explicación
oficial de su decisión originada en 1996, ni acerca de las razones por las que prohibió que se les
hiciera prueba de sensibilidad a dichos pacientes, ni presentó evaluación alguna de los resultados
finales a la comunidad médica nacional ni menos ante los enfermos organizados ni al resto de la
sociedad civil, ni dio explicaciones de por qué se vio obligada a desaparecer finalmente dicho
tratamiento.
DISCUSIÓN 29
Durante años se subestimó en el Perú la magnitud de la TB multirresistente y drogorresistente,
minimizándola. Sin embargo, los estudios nacionales de vigilancia de la resistencia a medicamentos
antituberculosis mostraban que 2,5% (en 1996) y luego 3,0% (en 1999) de los pacientes nuevos
al tratamiento tenían ya TB multirresistente desde el inicio. Eso significaba que en 1996 se estimaba
que existían 2.788 personas con TBMDR, contradiciendo las cifras del programa. Además el
Perú reportó en 1996 que el 4,6% de los pacientes nuevos al tratamiento fueron resistentes a
rifampicina y 5,3% eran polirresistentes (resistentes a dos o más antibióticos diferentes de
rifampicina+isoniacida).14 Cuando se pone en circulación en la sociedad tratamientos anti TB
inapropiados, lo que ocurrirá al cabo de unos pocos años o meses es que la TB drogorresistente
y multirresistente se incrementará. Precisamente eso es lo que detectó el Laboratorio de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud: la TB drogorresistente se había incrementado de
manera estadísticamente significativa tan solo en el período de tres años, entre 1996 y 1999,
precisamente desde el inicio de la aplicación del esquema Dos o Dos Reforzado para los enfermos
que fracasaban al primer tratamiento.
De esta manera, toda la información disponible indicaba que los pacientes que fracasaban al
tratamiento eran en su mayoría pacientes con TB multirresistente y a pesar de las explícitas
recomendaciones sobre tratamiento de estos pacientes, sin embargo no fue suficiente para
persuadir al programa de TB del Perú, a fin de que modificara su Directiva sobre aplicación de
monoterapia a las personas que habían fracasado, la cual siguió aplicando durante casi seis
años, produciéndose – tal como era previsible – elevadas tasas de fracaso (70% en las principales
regiones, más 10% de fallecidos), a pesar que en el informe oficial del año 2000 no se menciona
para nada los resultados correspondientes a dicho año. Desde diferentes iniciativas ciudadanas
se cuestionó el inicio y persistencia del controversial tratamiento. Finalmente, en Mayo del 2001,
el programa tuvo que eliminar dicho tratamiento para uso en los pacientes que fracasaban al
primer tratamiento. Es probable que la pérdida de soporte político debido al cambio de gobierno
en el 2000, la filtración de información sobre la magnitud de los graves resultados de la aplicación
de dicho tratamiento, así como el término del estudio, hayan influido también en los responsables
del programa durante toda la década de los 90 para decidirse a anular tan ineficaz tratamiento.
Aproximadamente 2.500 personas fueron sometidas a tan controversial tratamiento, sin derecho
a negarse ni a conocer las razones técnicas o a acceder a una prueba gratuita para conocer si
eran o no resistentes a los antibióticos a los que habían ya fracasado, derecho que tienen bajo el
principio de precaución. Aparentemente tampoco se les informó oportunamente que se disponía
en el Perú de mejores tratamientos alternativos para ese tipo de TB, gratuitos, con mayores
posibilidades de curación que el esquema que se les impuso. Éstos eran: uno estatal denominado
“retratamiento estandarizado” y otro brindado por una organización humanitaria de la sociedad
civil: “retratamiento individualizado”. Nunca se les pidió consentimiento informado para ingresarlos
a este controversial esquema Dos Reforzado. No se les permitió rehusar participar en dicho
estudio ni se les permitió retirarse del mismo. No se les aseguró contra posibles perjuicios durante
o después del estudio. Cuando en el Seminario Nacional del PNCT en Huancayo (Agosto de
1997), se presentó dicho esquema de tratamiento (“esquema Dos Reforzado”) se afirmó ante los
asistentes que no se podía rechazar dicho esquema sin antes probar su eficacia en el país. No se
consideró la necesidad de consentimiento informado previo a la decisión de “probar” en cada
paciente. Ello aparentemente estaría en contradicción con la Quinta Revisión de la Declaración
de Helsinki. Cuando los pacientes volvían a fracasar, recién entonces se les hacía firmar un
formulario de “consentimiento informado” que exoneraba de responsabilidad al programa en caso
de eventos adversos y otros. El modelo de consentimiento informado del PNCT aparentemente
no reúne los criterios de Lineamientos de Buenas Prácticas Clínicas de la OMS y comprometería
los derechos humanos de los participantes.72
30 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
De haber cumplido con los principios de precaución en investigación biomédica y el respeto pleno
a los derechos humanos, probablemente este estudio debió ser detenido en 1997, o mejor aún,
nunca debió haberse iniciado, por cuanto desde antes de empezar el programa nacional de TB
disponía de información que indicaba que la gran mayoría de estos pacientes, a los cuales se les
daba monoterapia, eran personas con TB multirresistente.
El problema planteado por la aplicación de tratamientos inadecuados para las personas con TB
resistente durante 10 años, deja al Perú en una situación delicada: en los últimos años se ha
continuado reportando un incremento significativo de la TB resistente y del número de casos con
TB multirresistente. Para agravar la situación estos pacientes con TB multirresistente son ahora
resistentes a un espectro más extendido de medicamentos: resistentes a más de tres
medicamentos. El Componente TB del MINSA basa sus líneas de enfrentamiento de la TB MDR
en el uso del esquema de retratamiento estandarizado (RE) de 18 meses (sin tener en cuenta el
tipo de resistencia que tiene el enfermo). Sin embargo este RE no está resultando suficientemente
eficaz, curando únicamente al 42%39 de los pacientes, mientras que fracasan casi 26%, fallecen
16% y abandonan 14%. Es decir 42% fracasan o fallecen con dicho esquema, cifras muy cercanas
a lo que sucedía de manera natural, cuando no existían medicamentos para tratar la TB. No se
conoce un plan del MINSA para enfrentar esta situación en los próximos 10 años. La última
alternativa que queda es el retratamiento individualizado (un esquema de tratamiento en función
del patrón de resistencia a medicamentos que muestre la prueba de sensibilidad, por tanto diseñado
específicamente para cada individuo), con mayor variedad de medicamentos, el cual cuenta
actualmente con soporte de la organización Socios en Salud (SES), gracias a una donación
extraordinaria de la Fundación Bill & Melinda Gates obtenida por iniciativa solidaria de SES-PERU.
Cabe preguntarse qué habría ocurrido en el Perú si durante el actual período de incremento de la
TB multirresistente no se tuviese el paraguas del retratamiento individualizado. Sin duda la situación
habría sido varias veces más grave.
Cuando un enfermo de TB fracasa al primer tratamiento, se transforma para muchos trabajadores
de salud y funcionarios del programa, poco menos que en un antisocial, “por haber sido responsable
de haber fracasado” a pesar de las atenciones recibidas por parte del personal de salud. Pero
esta visión inquisidora y policial no solo es practicada por los proveedores de salud local sino
también por funcionarios o expertos internacionales.5
En nuestra opinión, de ser verificables estos hechos, el Estado peruano debería pedir disculpas
por haber sometido sistemáticamente a un tratamiento anticipadamente peligroso por ineficaz, a
pacientes con TB multirresistente, sin su consentimiento, a pesar de disponer de mejores
alternativas. Unas 2.500 personas fueron ingresadas a dicho esquema.
Los pacientes sobrevivientes, y los deudos de los fallecidos: huérfanos y viudas(os), deberían
tener derecho a una compensación por el daño sufrido. Se conoce que algunos de los que “curaron”
quedaron con secuelas de por vida, incluyendo pérdida del pulmón afectado.
Por otra parte, la TB multirresistente en personas con VIH parece estar casi totalmente asociada
a la transmisión en los hospitales,40,42 relacionada a una sistemática y sostenida concentración
de pacientes con VIH no TB en los mismos espacios que usan los enfermos de VIH/TB activa y
los pacientes con TB/no VIH, incluyendo aquellos con TB multirresistente así como a la inexistencia
de planes o programas de protección respiratoria. Toda solución al problema de la TBMDR en
personas con VIH probablemente debería estar asociada a una desconcentración de la atención
actualmente basada casi exclusivamente en hospitales.
DISCUSIÓN 31
D. IMPACTO ECONÓMICO DE LA TB Y TB MULTIRRESISTENTE
Existe muy escasa información sobre el impacto económico de la TB sobre la sociedad o sobre
sus instituciones. En 1951, el 40% de los gastos de subsidios de Lima correspondían a TB,
bajando a 25% en 1960.73 En 1963, del total de subsidios a todos los asegurados del país, un 20-
26% correspondía a tuberculosis, de los cuales el 64% se gastaba en Lima y 36% en provincias.
En Lima y Callao residían 53-55% de todos los asegurados del país a principios de los años 1960
(200,000 asegurados en todo el país). Del total de subsidios en Lima y Callao, 24-27% se consumían
en tuberculosis vs 18 a 25% de los subsidios en provincias.
Se estima que para 1999 los costos de la TB en Perú llegaron a US$94,4 millones. En dicho año
se reportaban menos casos que en el primer lustro de los años 90. Asimismo los costos de los
medicamentos anti TB en 1999 eran menores que a inicios de los años 1990. De manera que si
usáramos los costos de 1999 y los extrapoláramos para cada año de la década de los 90,
probablemente estaríamos subestimando los costos de la década. Aún así, usando como
aproximación dicho año, significaría entonces que los costos que ocasionó la TB en el Perú
durante los años 1990-1999 superaron los MIL MILLONES de dólares, de los cuales 26% fue
asumido por las familias de los enfermos. 74
Mientras el programa de control de TB aportaba con US$3,9 millones a los costos totales de 1999
(4,2% del costo total),74 los costos asumidos por las familias llegaron a US$24,2 millones (25,7%
del total) y la sociedad asumía el 53,1% del costo total (US$50,2 millones).
Un paciente o enfermo con TB multirresistente que recibe tratamiento como si fuera TB sensible
por 6 meses tiene alto riesgo de evolucionar mal, por lo que puede requerir hospitalización.
Asimismo, si el mismo enfermo luego recibe monoterapia encubierta con el esquema Dos
Reforzado, lo más probable es que vuelva a estar en riesgo de ser hospitalizado por mala evolución.
Si finalmente, después de recibir esta secuencia de tratamientos inapropiados por 14 meses
sigue vivo, recibirá retratamiento estandarizado para TB MDR. Debido a la larga espera por acceder
al retratamiento apropiado es más probable que físicamente esté comprometido requiriendo nueva
hospitalización. Basado en el estudio sobre el impacto económico de la TB en el Perú hacemos
el siguiente análisis. La suma de los costos de hospitalización por haber recibido un tratamiento
secuencial inapropiado (esquema uno + esquema dos reforzado + retratamiento estandarizado)
significaría: US$733+US$411+US$455, respectivamente; en total: US$1.599. De haber recibido
desde el inicio el retratamiento para TB multirresistente o el esquema uno y luego retratamiento,
los costos de hospitalización habrían sido US$455 ó US$1.118, respectivamente. Ello hubiese
significado un ahorro para la sociedad, la familia y el Estado de US$1.144 ó US$481,
respectivamente, por enfermo. Si multiplicáramos por 2.500 pacientes con TBMDR reclutados
durante cinco años de realización del experimento, esto habría significado un gasto de
US$3.997.500 para todo el período, en caso de hospitalización reiterativa por tratamiento
inapropiado secuencial, vs. US$1.137.500 para el tratamiento apropiado oportuno (aunque de
haber recibido tratamiento oportuno las posibilidades de requerir hospitalización serían menores)
y de US$2.970.000 si hubiese recibido tratamiento apropiado luego del primer fracaso. En toda
esta breve descripción puede observarse que el tratamiento inapropiado e inoportuno resulta a la
larga siendo más costoso en sufrimiento físico-psicológico (no medido aquí) y en costos para la
sociedad, familia y Estado. El costo para las familias de los enfermos de TB multirresistente al
recibir tratamiento secuencial inapropiado (esquema Uno + esquema Dos Reforzado +
retratamiento estandarizado) significó un exceso de costo de US$1.274 por enfermo. Multiplicado
por los 2.500 pacientes, ello significó en términos reales, que las familias pobres de estos pacientes
con TB multirresistente tuvieron que asumir un sobrecosto innecesario de US$3.185.000. ¿De
32 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
qué eficiencia en función del costo hablamos?. Definitivamente no de la economía de los excluidos
y discriminados en su propio país.
E. EL DERECHO DE ACCESO A LA INFORMACIÓN. LA PARTICIPACIÓN DE LA SOCIEDAD
CIVIL EN LA DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS CON TB
Y TB MULTIRRESISTENTE
Durante la década de los años 1990, la información sobre las asignaciones presupuestarias
detalladas del ex programa de TB y la información sobre la evolución del tratamiento a que eran
sometidos los pacientes con TB MDR eran elevadas al nivel de secreto de Estado, con casi
ningún acceso al dominio de la sociedad civil, seleccionándose la información que se divulgaría.
De otra manera, hubiera sido posible que un mayor número de instituciones, medios de
comunicación y personalidades conocieran de los hechos relacionados con los derechos humanos
de las personas con TB multirresistente. Sabemos que la Asociación de Enfermos de TB (ASET)
y el Instituto ISDEN (relacionado con organizaciones cristianas laicas) en Abril del 2002, y el
Instituto IPYS junto con ASET en Febrero del 2003, presentaron una solicitud al MINSA para acceder
a información estadística sobre el control de la TB y a actas de reuniones y procedimientos
seguidos para la toma de decisiones sobre esquemas de tratamiento y a copia del informe de
evaluación de la Contraloría respecto al programa de TB de entonces. Al momento de concluir el
presente informe, Abril-2003, los resultados fueron variados para los solicitantes, faltando
información respecto a los documentos técnicos que sustentaron la toma de decisiones y los
procedimientos seguidos sobre esquemas de tratamiento para TB multirresistente.
Recientemente se ha formado la coordinadora de organizaciones de la sociedad civil denominada
Coalición Salud que se propone desde una fresca perspectiva de integralidad, desarrollar el tema
de la salud pública en relación con los derechos humanos y el derecho público. Para el año 2003
su plan contempla el derecho a la información pública producida o financiada por el sector salud.
DISCUSIÓN 33
1. La TB en general y la TB multirresistente, deben ser tratadas con al menos tres antibióticos
nuevos y ambas se encuentran en incremento en distintas partes del mundo y con distinto
grado de severidad.
2. Los estudios multicéntricos realizados con la coordinación de OMS/UICTER en 1996 y
1999 muestran que la proporción de TB drogorresistente y multirresistente en el Perú está
por encima de los promedios mundiales y que se encuentra en incremento.
3. Los estudios sobre resistencia a antibióticos realizados en el Perú entre pacientes que
fracasan al primer tratamiento, demuestran coherentemente que la mayoría de ellos son
casos de TBMDR. Este conocimiento se tenía desde antes de implantar el esquema dos
para los fracasos al tratamiento.
4. El denominado esquema dos fue desarrollado para atender la resistencia a drogas para los
esquemas no modernos utilizados en África y no es adecuado para tratamiento de la TB
multirresistente. En 1996, aparentemente sin respaldo de expertos nacionales, el programa
decidió aplicar monoterapia a pacientes que habían fracasado al primer tratamiento. Asimismo
no se permitió que, en función del principio de precaución, tuvieran acceso a la prueba para
detectar resistencia y multirresistencia. Los resultados de los estudios anuales sobre dicho
tratamiento aplicado a los casos de fracaso, indicaban que la proporción de fracasos por
segunda vez se iba incrementando año tras año, llegando oficialmente a casi 50%, aunque
en algunas regiones llegó hasta 70%. Los enfermos con TB multirresistente no fueron
informados que participaban en un estudio multicéntrico internacional.
5. En promedio aproximado, durante la década de los años 1990, el Perú gastó más de US$
1.000 MILLONES en control de TB, la mayor parte de la cual fue asumida por la sociedad
civil, seguida por las familias de los afectados y apenas 4,5% por el programa de TB.
Resulta irónico, pero también aleccionador, que el programa de control de tuberculosis más exitoso
de toda la historia republicana, pudiera al mismo tiempo ser responsable de la más grave iatrogenia
ocurrida en la historia de la salud pública del Perú, sospechoso de violación de los derechos
humanos de los enfermos con TB multirresistente (al momento de terminar este informe la
Defensoría del Pueblo había aceptado investigar la denuncia presentada en Marzo del 2003 por la
Asociación de Enfermos de TB), y que ha llevado a un incremento nunca antes visto de TB
multirresistente (para el año 2003 se prevé oficialmente casi 3.500 pacientes con multirresistencia,
es decir aproximadamente el 10% del total de casos de TB pulmonar confirmada para el año
2003, cuando cabría esperar que en un programa exitoso la TB multirresistente disminuya, nunca
que aumente). Parecería apropiado señalar que el análisis de las causas que llevaron a estos
acontecimientos tan contradictorios y simultáneos debiera motivar una revisión y un debate desde
el punto de vista no solo de la salud pública en general sino social, antropológico y de derechos
humanos. Nos resulta difícil creer que haya sido una mera coincidencia temporal con el modelo
autoritario de gestión económica y política que imperó en el Perú en la década de los años 1990.
CONCLUSIONES
34 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
1. Los hechos informados y analizados, alrededor de la toma de decisiones y aplicación de un
tratamiento advertidamente inadecuado a pacientes con TB multirresistente, nunca más
debieran ser repetidos. Probablemente la participación de la sociedad civil a través de la
constitución de una red de vigilancia ciudadana en salud pudiera ayudar a que esto no
ocurra. Los mismos pacientes y ex-pacientes pueden ser la base para esta actividad.
Asimismo se debería estandarizar o reglamentar y oficializar los procedimientos para la
toma de decisiones en todo aquello que afecte la salud de los enfermos de TB y TBMDR y
con ello, de la sociedad en su conjunto.
2. Al inicio del tratamiento el enfermo debería recibir información escrita sobre su diagnóstico,
el método usado para llegar al mismo, los motivos por los que se les indica determinado
tratamiento, las reacciones adversas potenciales, las consecuencias de la irregularidad al
tratamiento. Debería desarrollarse por lo menos una sesión específica para tocar el tema
de sus derechos humanos, al ingresar al tratamiento y al salir de alta. Todos los pacientes
deberían recibir gratuitamente una copia del informe resumen de la historia clínica y también
de la tarjeta de control de tratamiento, basado en el derecho, sin necesidad de tener que
presentar justificación alguna. Todo ello se le puede brindar en un formato estándar. Al final
del tratamiento también debería brindárseles su diagnóstico final y las recomendaciones.
Debería ser visto como una oportunidad para que cada ex-paciente pueda potencialmente
transformarse en un agente de salud de la comunidad.
3. Todos los pacientes con riesgo de fracaso al tratamiento, por sospecha de TB multirresistente
deberían tener acceso oportuno y gratuito a la prueba de sensibilidad y el Estado debería
hacer lo máximo posible para que los resultados se encuentren disponibles en el menor
tiempo posible.
4. Toda persona enferma de TB debería tener derecho a acceder a una consulta con un médico
experto en TB y enfermedades pulmonares, no necesariamente médico del programa de
TB, independientemente del tipo de TB o enfermedad asociada que tenga.
5. Asegurar el acceso de la sociedad civil a la información oportuna, adecuada y entendible,
de la situación de la TB, información estadística y documentación producida o recibida
oficialmente por una entidad que funciona con fondos estatales.
6. Debido a que la mayor parte del costo del control de la TB es asumida por la sociedad civil,
incluyendo los familiares de los pacientes, se debería evaluar la posibilidad de un Seguro
Integral en Tuberculosis o simplemente incluirlo en el seguro integral actual (SIS). Es
contradictorio e insostenible, clínica y éticamente, que los enfermos de TB, la inmensa
mayoría de ellos pobres y excluidos, no tengan acceso a una atención gratuita “por tener
una enfermedad crónica”. La tecnología diagnóstica actual no posibilita detectar más
PROPUESTAS
PROPUESTAS 35
tempranamente la enfermedad. No hay razón para que el enfermo de TB cargue con las
consecuencias de esta limitación tecnológica del proveedor. La idea del seguro surgió en
los años 60 con el planteamiento de un seguro obligatorio antituberculoso universal.
7. La sociedad civil debiera tener derecho a participar en la gestión del programa (actualmente
desintegrado) en todos los pasos, incluyendo la evaluación periódica oficial, entendido como
evaluadores de campo oficialmente reconocidos. Actualmente, cada año algunas decenas
de “expertos” extranjeros evalúan las actividades reportadas por el programa y las contrastan
con la evaluación de campo que efectúan ellos mismos. De manera que resulta más o
menos fácil que un evaluador foráneo acceda al sistema de información oficial, dé su opinión
y se marche. ¿Por qué entonces instituciones de la sociedad civil organizada del país no
pueden participar en la misma condición, acceder a la misma información y ser igualmente
evaluadores de las actividades del programa de su propio país, que potencialmente los
afectará directamente?.
8. Los diferentes lineamientos de política de salud de cada gobierno de turno, afectan de distintas
maneras las actividades de control de TB, como es el caso del gobierno actual que ha
disminuido en 50% los fondos del Estado en el presupuesto de control de la TB respecto a
años anteriores. Frente a las fluctuaciones de políticas de gobierno, se debería desarrollar
un plan decenal para el control de la TB y TBMDR. En su diseño, discusión, aprobación,
implementación y evaluación debería participar la sociedad civil.
Repitiendo una conocida frase de un experto en TB, si conocemos el germen que produce la TB,
la forma de diagnosticarla y tratarla, curarla y prevenirla, entonces “¿qué nos detiene?”.
Probablemente la respuesta dejó de estar únicamente en manos de los médicos para pasar a
manos de los que pueden detenerla o encenderla: los políticos, los asignadores de recursos y la
sociedad organizada.
36 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
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BIBLIOGRAFÍA 39
Testimonio 1
GBQ, varón de 42 años, residente en la zona norte del departamento de Lima. Fecha: 14.04.03
¿Cuándo tuvo tuberculosis por primera vez en
su vida?
Yo empecé la tuberculosis el año 98, el 13 de Marzo,
del primer esquema.
¿Cómo le diagnosticaron la tuberculosis?
Tuberculosis normal, que en ese tiempo ni yo ni ellos
me sabían lo que era ¿no? porque tenía un familiar
que había fallecido de VIH y TBC.
¿Qué tipo de familiar fue suyo?
Mi hijo.
¿Cuándo le diagnosticaron a él de tuberculosis?
El año 96 con VIH en todo, fallece el 97.
¿El hizo tuberculosis multiresistente?
En ese sentido no le puedo decir si hizo porque lo
trajimos del hospital …. .
¿Dónde dice Ud. que puede haberse contagiado
de tuberculosis?
El hospital… porque estuvo internado en Neumología.
En la sala donde él estuvo hospitalizado había
pacientes con tuberculosis?
Todos, era el pabellón completo.
Pero antes que él fuera hospitalizado ¿tenía
tuberculosis?
No, no tenía tuberculosis, le habían detectado solamente
VIH.
De manera que cuando él ingresa era solamente
una persona con VIH y estando en hospitalización
lo ponen cerca de pacientes con tuberculosis?
Sí, lo ponen cerca de ellos, pues.
¿Cuánto tiempo después hace tuberculosis él?
Él hace por lo menos en Febrero del 97.
¿Usted lo cuidaba o era otra persona?
Yo era el que lo cuidaba día y noche en el hospital …
como 6 meses y lo dieron de alta y lo traje a ….
¿Qué era lo que le habían diagnosticado?
Le habían diagnosticado VIH pero TBC no le habían
diagnosticado en … porque me habían dicho que él
ENTREVISTAS A PACIENTES
CON TB MULTIRRESISTENTE
no duraba, yo lo reanimo y sube de peso y sale
caminando del hospital …
¿Cuándo fallece él?
Él fallece el 19 de Junio de 1997.
¿Cuándo le detectan a Ud. la tuberculosis?
A mí me detectan el 13 de marzo del 98.
¿Ud. no había tenido antes ningún contacto con
otra persona con tuberculosis, aparte de su hijo?
Ningún contacto con nadie. Yo estuve con mi hijo
como digo en el … en el programa de neumología,
vine a P… a mi casa, una vida normal, comía normal,
desde que fallece mi hijo me detectan esto a
mí solo.
¿Qué esquema le dan?
Esquema 1.
¿Cuánto tiempo?
Seis meses.
¿Cómo terminó el primer tratamiento?
Positivo los seis meses
¿Le diagnostican fracaso recién a los seis meses?
¿No le diagnostican a los 4 meses?
No, a los seis meses
¿Cuánto tiempo permaneció su esputo positivo
mes tras mes?
Todo el tiempo positivo
¿Ningún mes se negativizó?
Ningún negativo.
¿Qué explicación le dieron de por qué esperaron
hasta el sexto mes y no al cuarto mes para
diagnosticarle fracaso?
Ellos solamente me decían que qué es lo … a mí
esta palabra me incomoda decirlo.. ellos decían que
hacía desarreglo yo, decían que tomaba o fumaba
droga, por eso me salía eso. Eso ya a mí me chocaba
esa palabra de las enfermeras, si yo cumplía con
el tratamiento en los 6 meses y yo no era como
ANEXOS
40 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
decir un vicioso de drogas ni tomar si estaba tomando
mi tratamiento, si yo quería sanar, esa era la salida
de ellos.
¿Cuando Ud. fracasó le decían eso, que esa había
sido la causa?
Sí, esa era la causa, que yo hacía desarreglos, que
yo venía al hospital a tomar y que en mi casa qué
cosa hacía. Por eso es que seguía positivo.
Cuando Ud. termina como fracaso al primer
tratamiento ¿qué esquema le dan?
Me dan el segundo esquema, que viene a ser este
de 8 meses ¿no? que tomaba 13 pastillas (se refiere
al esquema Dos Reforzado)
¿Y le aplicaban inyecciones?
Las inyecciones fue de 2 meses
¿Y luego de eso negativizó o siguió positivo?
Seguía positivo.
¿Cuántos meses siguió positivo?
Seguí positivo 6 meses y el Dr. … de … , me da un
refuerzo más, mejor dicho que pase a una fase de …
algo de refuerzo más que era más ampollas pero
viéndolo 2 meses nomás estuve y allí el Dr. …me
pasan al CER
¿Qué sintió Ud. cuando veía que seguía positivo
a pesar de ser una persona que cumplía con su
tratamiento?
Dr. yo cuando llego a pasar a los 8 meses al CER …
yo tengo en mi casa 38 placas de radiografías. De
las 38 ningún médico me ha detectado lo que tengo
pleuresía crónica, ningún médico, no me detectaban
el pulmón y decían que no tenía. Inclusive me detectaron
que yo tenía SIDA, por el problema que tenía
mi hijo, pero hubo un médico curioso, un muchacho
que me nota en el pulmón derecho un poco de pleura
y yo ya no podía hablar, no podía hasta enderezarme,
y me lleva de nuevo al hospital del Dr. … Cuando
el Dr. me ve en una situación calamitosa que yo ya
no podía respirar ni hablar, donde me habla de un
post operatorio el Dr. y me llevan adentro y ahí es
donde me sondean.
Dígame, el haber tenido la enfermedad durante 6
meses sin haberse curado ¿le ocasionó
problemas económicos o familiares?
…(el entrevistado empieza a llorar y calla)… Dr. esto
lo que me dice son no solamente a mí, a mi familia,
a mis hermanos, el apoyo a uno mismo aunque en
ese momento necesitaba pero nunca mis hermanos
ni mis padres me han abandonado, he luchado hasta
el último (se le quiebra la voz) y por ellos estoy
acá, estoy bien, porque si no fuera por ellos no hubiera
estado vivo. Si uno no hubiera tenido un familiar,
un hermano, un padre ahí por los gastos que
hacían… no hubiera vivido (sigue llorando, con voz
quebrada), es por ello que estoy vivo también, gracias
a ellos, más gracias a la persistencia de mis
padres y a la perseverancia mía, yo era así, a pesar
de que tenía mi botella, el dren, yo así caminaba en
el parque, de P… me iba a … todos los días, porque
necesitaba la operación. La perseverancia a mí me
hizo muy bien porque me hice valer, me hacía respetar,
a mí mismo allá en …, con los doctores, era
cargoso yo, insistente, no me dejaba vencer eso,
cuando muchas personas me decían … hay veces
que personas que me veían en el pasadizo tenían
miedo ¿no? pero hay muchas personas enfermeras
que me decían no, sigue viniendo, sigue viniendo,
hasta que llegó último un doctor, un cirujano que
me operó allí y gracias a él me recuperé un poco y
él hizo la gestión para llegar a Socios en Salud. Yo
no sabía nada de Socios en Salud.
¿No le habían dicho que había otro tratamiento
alternativo?
No, no sabía nada lo que es Socios.. recién el Dr.
…, pero él sabía, recién el Dr. … comentó ya al Dr.
…Para que el Dr. … hizo todos los trámites con los
jefes allí del programa de … para llegar a ingresar
Entre el esquema dos y dos reforzado, ¿cuánto
tiempo duró eso antes que lo ingresaran al CER?
Seis meses del esquema uno y más seis meses
del esquema dos que no llegué a los 8 meses.
¿Después del esquema dos pasa al CER
estandarizado?
Allí estuve un año seis meses, todo, todo completo.
Después del esquema estandarizado, ¿cuándo
es que pasa al esquema individualizado de
Socios?
Termino un año y medio del CE y mi muestra de
esputo lo llevan a EEUU y demora cinco meses, en
ese lapso yo hemoptizaba (sangraba), hemoptizaba,
pero yo estaba normal en … trabajando pero cuando
después de cinco meses viene mi sensibilidad y
recién después en seis meses llego acá en Lima,
después de seis meses de dejar de tomar o sea
había cumplido año y medio
¿O sea que estamos hablando de seis meses del
esquema uno, seis meses del esquema dos, más
de un año del esquema estandarizado, cinco
meses de espera de la prueba de sensibilidad y
recién entonces ingresa al tratamiento
individualizado de Socios?
Sí, así es, exacto.
¿Cuándo lo operan?
A mi en B… me operan en Abril del 2001.
¿Cuándo inicia el esquema individualizado?
El 26 de Junio de 2001
¿Ya completó Ud. su individualizado o
continúa?
No, continúo todavía, estoy en 23 meses.
Hemos hablado de los aspectos médicos. Yo
quisiera que Ud. pudiera detenerse algunos
segundos para hablar de todo lo que significó
para Ud. en el aspecto psicológico, en el aspecto
familiar, porque las historias clínicas no registran
ANEXOS 41
eso, solamente registran dosis, pesos,
temperatura, pero no registran la parte que a Ud.
le tocó vivir en la parte humana.
Claro eso… mire doctor, de los seis meses que
empecé para mí era un martirio, porque yo tenía mi
casa, tengo mi casa y mi hijo que ahora tiene 12
años, con mi hijo yo andaba para arriba y para abajo,
esta situación me ha causado muchos problemas
a mi hogar, inclusive estoy separado ya tiempo,
ella me dejó con mi hijo, mi señora me dejó mi
hijito pero gracias a Dios él no está enfermo. Todo
el tiempo he vivido con él y lo he sabido cuidar. Pero
de allí en adelante será una experiencia hacia mí y
más aún le digo que la TBC en … lo toman como
una cosa ya extraña, a lo que la gente ha sabido
que yo estaba enfermo me han sabido apoyar. Nunca
lo he sentido personas amigos así marginado, a
pesar que yo he estado crónico ya, nunca me he
sentido persona marginada que me digan ponte a
un lado, inclusive me dieron un trabajo, que yo estaba
bien agradecido con el alcalde y su señora, pero
llegó el momento que ya tenía que dejar allá porque
tenía que venir a Lima pero el problema de que yo
ante mi familia esta enfermedad hay veces repercute,
el hermano… porque mis padres nunca me han
sabido decir ándate por allá, come lejos no, pero si
yo veía bien claro a mis hermanos la alejaban a mi
sobrina, eso a mí me ponía mal (se le quiebra la voz
y empieza a lagrimear continuamente durante el relato)
a veces mi sobrina venía, mi sobrino, a veces
me chocaba cuando mi hermana le decía ven, la
llamaba a mi sobrina ¿no? … pero me ponía bien
mal, pero yo comprendía ¿no? por la situación como
estaba yo no me quebrara mucho en ese momento
porque al día siguiente me reponía porque también
tenía que pensar en ellos pues, porque ella tenía
que pensar en la protección de mis sobrinos y de
ellos mismos también y también tenía que ver la
educación hacia la casa, de no contagiar o ensuciar
allí el sitio, porque yo he sabido aprender muchas
cosas de esta enfermedad y me ha enseñado
a respetar la vida de mí mismo y de mi familia y de
mi hijo y demás personas sanas, como hay otras
personas que no la respetan, pero estas cosas, yo
le digo una cosa que acá debe influir más el Ministerio
de Salud, porque muy pocas veces en Posta,
en Centros no los educan mucho, solamente los
invitan, los detectan y que vengan a tomar su pastilla
y lo dejan que se vaya y eso se ve más en las
postas, no en el hospital, pues son grandes, el centro
médico y las postas están muy alejados.
¿Ud. tuvo que venirse a Lima por la enfermedad
para recibir su tratamiento acá?
Me tuve que venir de … a Lima ya porque no podían
darme mi medicina individualizada en … , tenía que
ser en Lima.
¿Cómo hace para vivir en Lima, tuvo problemas?
Al llegar a Lima me pusieron una traba porque me
dijeron que yo tenía que pagar mi pensión, mi cuarto,
todo eso y eso imagínese yo doctor que la primera
vez que me operaron en … mis padres hicieron
un gasto tremendo, fuerte, inclusive mi mamá
tiene su tienda, mi papá ya es jubilado, han tenido
que bajar toda la producción de la tienda y para una
operación que me alivió en algo pero para venirme
acá a Lima y que me digan que vas a pagar tu cuarto
y vas a recibir tratamiento por eso, no estaba
apto en venir y me decían de esa manera … no
podía pues, yo decía que no voy, ¿cómo voy, de
dónde voy a sacar yo, mis padres van a sacar y la
edad que tenía yo, ya veía la edad pues hasta que
hubo un momento que me apoyó el servicio social
de …. haciendo los trámites con Socios en Salud y
para qué Socios me apoyó, me trajo con todos los
gastos.
Ud. ha dicho que conoce casos de enfermos de
tuberculosis que actualmente o el año pasado
han pasado por un problema similar de varios
episodios antes de pasarlos al tratamiento
correcto?
Si, donde estoy yo en …. yo estoy pendiente de
eso de …yo muchas veces hablo acá por … (se
refiere a hablar a favor de los pacientes de una ciudad
muy cercana a Lima, en la asamblea de la ASET)
pero cuando lo traen de … lo traen muy tarde, lo
traen desnutrido, muy bajo de peso, no es por el
hecho que coman, es por el tratamiento que tienen
tiempo de seguir ingiriendo y ya el organismo lo
maltrata lo maltrata.
¿Conoce de algún caso que este año o el año
pasado haya pasado por el esquema uno,
esquema dos y recién después al retratamiento?
Si, hay dos casos ahorita, pero lo malo que allá el
personal, cada médico tiene su política. Ellos dicen
que acaben el tratamiento para que recién pasen.
Por ejemplo le estoy hablando de un paciente ahora
esta viniendo de … que vino ayer, ese paciente tiene
ya un año un mes en el CER, aparte que ha
pasado el primer esquema, el segundo … pero ¿por
qué tanto han demorado? Yo decía cuando tenía 9
meses ya deben pasarlo. Pero ellos decían del
médico depende. No es culpa de ellos tampoco, del
personal ¿no?. Entonces de P…, para llegar acá a
Lima, primero tienen que llegar a…, de allí a Lima,
y de Lima todavía tenían que esperar de nuevo que
regresen a B,… y de allí a P…. y esos trámites ¿el
paciente como está? Demora 2 meses más y el
paciente esta mal allí .
¿Alguno de ellos ha fallecido por eso?
Han fallecido en P… el mes de diciembre de 2002
dos hermanos y este año un compañero en Marzo
del 2003. Son tres persona que vienen de …, vienen
desnutridos, eso consta en la historia, no sé cuál
será la razón.
Muchas gracias … ¿algo más que decir?
Yo quisiera que pusieran más empeño en los pa-
42 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
cientes ¿no? a los que están más lejos, son ellos
los más perjudicados. Yo no sé acá en Lima se ve
cosas, hay pacientes que se les ayuda y hay pacientes
que desaprovechan esto, la oportunidad de
vida que le están dando, pero también doctor le digo
una cosa, yo quisiera, no por mí, pacientes jóvenes
que son multidrogos, operados, incapacitados ya de
un pulmón, yo quisiera que intercedan con el gobierno,
con el ministerio, para que les puedan dar un
trabajo, son pacientes que tienen familia, tienen 3 , 2
hijos, y si los operan del pulmón, son inservibles,
porque ahora para trabajar les piden certificado, si
son TBC o no, al ver que son operados del pulmón
ya no les dan trabajo, entonces ¿esa familia?, se
deshace desde la raíz, bien se va la mujer o pasa
algo y los hijos son los perjudicados. Eso quisiera
yo como paciente, no sé, pero más adelante que
vean por los compañeros.
Testimonio 2
Versión abreviada. JLO, varón de 46 años, residente en un distrito de la zona norte de Lima.
Ocupación: construcción civil. Fecha de entrevista: 14.04.03
¿Cuándo supo que tenía la enfermedad por
primera vez?
El año exacto no recuerdo, entre 1993 o 1994.
¿Dónde llevó su tratamiento?
Lo hice un mes y medio particularmente… de ahí la
posta detectó que había un paciente que era yo y
entonces fueron a mi casa un grupo de 4 enfermeras.
¿Y qué esquema le dieron?
El esquema uno.
¿Cuánto tiempo recibió el esquema uno?
Seis meses.
¿Se curó con el esquema uno?
Sí.
¿Luego recayó?
Sí, recaí después de 3 años y medio, algo por allí.
¿Qué tratamiento le dieron esa vez?
El segundo esquema.
¿Cuántos meses?
Ocho meses.
¿Se curó con el segundo esquema?
Si también me curé.
Luego ¿volvió a recaer?
Si, volví a recaer …. digamos al … un poco más de
un año y ya conversando con el Dr. ya . . . como
tenía hermanas que habían fallecido y ya se escuchaba
el… de Socios en Salud y entonces yo le decía
al Dr. ¿por qué el tratamiento y no me da de una
vez el medicamento eficaz, no? que Socios esta
dando, entonces el Dr. me contesto que “no se puede
hacer porque tu tienes que seguir el esquema
que nos manda el Ministerio de Salud .. el uno, el
dos y el reforzado”.
¿Sus hermanas de qué fallecieron?
De TBC.
¿Por qué fallecieron si usualmente la tuberculosis
no produce muerte?, ¿qué pasó con ellas?
Bueno ellas se enfermaron digamos … de este año
hace 15 años y la otra creo después ¿no? pero ellos
pasaron… no había este … primer y segundo esquema
nomás nada más allí, y con ese tratamiento
nomás estaban.
¿Ellos compraban su medicina o el Ministerio
les daba?
No, el Ministerio les daba pero una vez que ya no
podían atenderlos, ya en la casa nomás. . . atenderlo
con calmantes.
¿O sea que le dieron tratamiento y no se curaron
y ya no les dieron más tratamiento?
Sí, exacto, ya no nos dieron más tratamiento pero
ya habían pasado varias veces enfermas pues ¿no?
y ya no había qué darles decían pues ¿no? Y ya no
les dieron más.
En el caso suyo, cuando le vino la segunda
recaída y Ud. le preguntó al médico y él le
contestó que tenía que seguir los esquemas que
indicaba el Ministerio, ¿qué pasó después cuando
le vino la segunda recaída?, ¿qué tratamiento le
dieron?
Me dieron el retratamiento… el esquema dos reforzado.
¿El esquema dos reforzado?
Si, seguí pues igual ocho meses también ¿no?
¿Qué pasó a los ocho meses?, ¿se curó?
Bueno salí negativo todo sí, curado pero de nuevo
no habrá pasado ya ni ocho meses volví a caer otra
vuelta enfermo.
¿O sea una tercera recaída?
No ya estaba en la tercera, esta sería la cuarta.
¿La cuarta recaída?
La cuarta que ya me diagnosticaron y fui a pasar al
otro… al otro cómo se llama?.
¿Retratamiento estandarizado?
Si el estandarizado… Pasé allí… allí ya me hicieron
ANEXOS 43
el retratamiento y .. no me dijeron fecha cuánto tiempo
iba estar, solamente estar allí tomando medicinas
pero esas medicinas me caían mal, en vez de mejorar
creo que más me adelgazaba pero estuve tres
meses allí con esas medicinas
Cuando Ud. tuvo TB por primera vez el año …¿Le
hicieron prueba de sensibilidad?
No.
Cuando recayó por primera vez ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
No, no me hicieron.
Cuando recayó por segunda vez, ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
Tampoco.
Cuando recayó por tercera vez, ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
Tampoco.
¿En que año le hicieron prueba de sensibilidad?
En el estandarizado como dice Ud. allí recién …el
año sería el 2000, a fines del 20s00.
¿El haber tenido la enfermedad varias veces le
ocasionó problemas con la familia o con el
trabajo?
Con la familia no pero sí con el trabajo porque tenía
trabajo ¿no? Pero actualmente no pero … (llanto)
disculpe… (llanto) …. (jadeo y llanto) … un ratito…
Siga nomás…. vamos a detener en este momento
la conversación porque no se siente bien… …
…¿Qué pasó, por qué se emocionó?, ¿qué es lo
que le vino a la mente en ese momento?
No, solamente un poquito de depresión por la falta
de trabajo pues. Yo tenía clientes ¿no?, como trabajaba
en construcción, como maestro, entonces actualmente
no … estoy escaso de clientes, los trabajadores
toman otros (quiere decir que ya no lo toman
a él, toman a otros), a otras personas yo ya no
pe’ porque como me gustaba contar mis cosas yo le
conté, le expliqué, entonces los dueños habían puesto
a otro pero ya estoy felizmente sano y este… vuelvo
a empezar.
¿Ud. tiene familia?
No, soy solo pero hay que mantener a la mamá, los
sobrinos que también son huérfanos de madre.
¿O sea hay varias personas que dependen de Ud.
económicamente?
Sí, porque en mis tiempos cuando yo tenía yo le
daba trabajo a mis hermanos pues y cuando ya no
tuve trabajo entonces ellos tenían que ir a buscarse
para otro sitio.
¿Tiene sobrinos que dependían de Ud. en ese
momento o Ud. los ayudaba?
Sí, yo les ayudaba a ellos y hasta a mis hermanos
porque aparte tengo otro hermano que estaba con
TBC y lo curamos por nuestra cuenta y siendo estandarizado
como se dice.
¿Por qué tuvieron que curarlo con la plata de
Uds. y no con el Ministerio, qué pasó?
Mi hermano había caído varias veces, 3 ó 4 veces
creo y lo único que nos ayudó el hospital ….. fue
con la prueba de sensibilidad y el encargamiento
de 3 meses, 6 meses, no me acuerdo ya, poniéndole
este para que drene de sus pulmones un líquido,
en total creo 3 meses a 6 meses pero estuvo 6
meses o mas en la cama, ya este al borde de …
ya muriéndose pues ¿no? Ya esperar la muerte
nomás, pero gracias a Dios llegó la prueba de sensibilidad,
demoró bastante y el Dr. nos ayudó con lo
que estaba en esa parte y eso sí las medicinas nos
dijo que no podía atender Socios y que por nuestra
cuenta teníamos que gastar regular plata todas las
semanas.
Ah ya, ¿el año 97 le dijeron que Socios no lo
podía atender?
No lo podía atender.
Pero ¿fue el médico de Socios o qué médico?
Este … estaba en …, yo no estoy bien enterado de
esto porque el que estaba era mi otro hermano, el
tuvo que madrugar a las 4 de la mañana para llevar
el esputo a EEUU.
¿Y quién le dijo que compraran los
medicamentos?
El Dr. ..que ya vino la prueba le mandó que “compren
ya Uds., por su cuenta tienen que atenderlo”
pero mi hermano no sé que …
El Ministerio ¿no podía darle esos
medicamentos, no los tenía el Ministerio?
Creo que no tenía porque … pero otros pacientes sí
ya estaban recibiendo ese tratamiento pero no mi
hermano, no se qué habrá pasado ¿no?.
Más o menos ¿cuántos tratamientos recibió antes
de que Uds. empezaran a comprarle la medicina?
Todos, el primero, el segundo, el reforzado, y no me
acuerdo creo que otra vuelta el reforzado y de allí ya
al estandarizado que le mandó tipo Socios, por nuestra
cuenta pues (se refiere a un retratamiento
individualizado, aparentemente se confundió en el
relato).
O sea: ¿el médico de ese hospital le controlaba
y Uds. compraban la medicina?
Si, nosotros comprábamos la medicina y el médico
lo controlaba.
¿Qué año terminó el tratamiento él?
Mi hermano ha terminado el año 2000 creo, sí.
¿El año 2000 sabía Ud. que ya existía un
tratamiento que daba Socios, individualizado?
Sí, ya se escuchaba un poco más antes ya, el 98
creo se escuchaba, porque había un paciente que
yo conocí y …antes del 98 por allí había un paciente
que estaba en Socios.
¿Sabe Ud. si el médico de ese hospital hizo los
trámites para presentar su caso, el suyo, a Socios
44 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
para que lo aceptaran o es que él asumió que no
lo iban a aceptar?
No, a mí sí porque parece que el Dr. reconoció y me
dijo “… yo te mando a Socios” y para qué, me preguntaba
mucho de mi hermano, “con tu hermano no
se pudo” me dijo ¿no?, “no se pudo porque tú sabes
como es la burocracia … no había pero yo te mando
a Socios de frente así ya” Ese médico sí me parece
que tuvo conciencia.
¿Tiene Ud. algo más que agregar?
… que las pruebas de sensibilidad sean más rápidas
porque mucho esperan los pacientes. Ahora en
mi posta hay muchachos que están año y medio y
todavía no saben qué es prueba de sensibilidad, yo
les he contado pero dicen “¿cuándo llegará mi prueba
y si no me hace bien este tratamiento, voy a
perder tanto tiempo?”, opinan así porque a ellos le
han dicho que van a venir en 6 meses….
Testimonio 3
PQM 29 años, residente en un distrito de la zona norte de la provincia de Lima. Fecha de entrevista:
14.04.03
¿Cuándo tuvo tuberculosis por primera vez?
La primera vez que se me diagnosticó fue en Agosto
del 98, me hicieron una prueba de radiografía y salió
con sospecha de tuberculosis, se mandó la prueba
de BK, tres pruebas, las cuales salió negativo y el
Dr. que me estaba tratando no me informó acerca de
si debía hacer un cultivo o un seguimiento, simplemente
lo que hizo fue derivarme al hospital … a lo
que es Neumología pero sin la placa porque el Dr. lo
había extraviado. Fui con la orden y ahí llegué, saqué
una historia y me mandaron a hacer nuevamente
las pruebas de BK, 2 pruebas más, una prueba de
VIH, y tenía que hacerme una endoscopía, pero no
lo pude hacer por causa de dinero y no pude hacerlo.
Pasó el tiempo, seguía mal pero no me habían
informado, el médico tampoco me informó que había
un tratamiento, un programa de tuberculosis, también
por parte que le dejé pasar buen tiempo.
¿Ese médico fue particular o de un Centro de
Salud?
Fue de un Centro de Salud.
¿Y no le informó que había un programa de TB?
No, para nada.
¿Qué pasó después?
Pasaron los meses hasta que llegó Febrero del 99
en que vuelvo a ir al CS pero con otro Dr.. Él me hizo
una serie de análisis, porque bajaba constantemente
de peso, no tenía apetito, me mandó hacer una
serie de análisis, me sacó nuevamente una placa y
una prueba de BK. En la placa salió nuevamente la
sospecha de TB y con la primera muestra que me
hizo ya salió con 3 cruces y tenía lesiones en ambos
pulmones. Yo la primera vez cuando vi la placa,
solamente tenía una pequeña lesión en el lado izquierdo,
una pequeña lesión pero a comparación de
la segunda la placa que he visto una pequeña no
grande, ya tenía lesión en ambos pulmones.
¿Qué pasó, lo ingresaron a tratamiento?
Efectivamente, el mismo día que hizo la primera
muestra que dejé ahí mismo me pasaron al programa
de TBC y recién allí me enteré que existía un
programa e inicié un tratamiento.
¿Qué esquema le dieron?
El primer esquema.
O sea 6 meses, ¿terminó el esquema curado?
No, porque hasta el cuarto mes seguía siendo positivo,
no había cambios, lo único que bajaban eran
las cruces, que comencé con 3 cruces y hasta el
cuarto mes que seguía siendo positivo y pasé a consulta
en Neumología y el Dr. lo que me dijo que lo
que se debía de hacer es un cambio de tratamiento
porque había fracasado al primer esquema.
¿En qué año fue eso?
Eso fue en el 99 cuando yo inicio tratamiento en
Febrero 99 hasta mayo del 99, que me cambian al
esquema 2 reforzado
¿En mayo del 99 le dicen a Ud. que debe seguir
el dos reforzado?
Así es.
¿Cuántos meses siguió el esquema dos
reforzado?
El esquema 2 reforzado lo seguí por 6 meses.
¿En los 6 meses siguió positivo?
Continuaba siendo positivo y al contrario comencé a
lo que es este a tener más reacciones adversas al
medicamento, comencé con las náuseas un poco
más fuerte, tenía fuertes dolores en el pecho, bajaba
más de peso, y ahí se puede decir que la enfermedad
iba avanzando más y ocasionando otra enfermedad
hacia mi persona, que es una insuficiencia
respiratoria y me salió una arritmia cardiaca por
la insuficiencia respiratoria que tenía y tuve que recibir
un tratamiento paralelo a esa enfermedad.
¿No le avisaron en el Centro de Salud que había
otro tratamiento que era mejor que el que estaba
ANEXOS 45
recibiendo?
No, simplemente me dijeron que se debía continuar
los tratamientos que se me iban a dar. Lo único que
me decía el médico es “vamos a ver qué pasa con el
otro tratamiento”, pero nunca decía “este tratamiento
es para ti”, simplemente decía “vamos a ver”.
Antes de empezar el esquema dos reforzado le
hicieron prueba de sensibilidad?
Ya casi al sétimo mes recién mandan una prueba de
sensibilidad, ni se me informa que se me iba a hacer
una prueba de sensibilidad para saber a qué tipo de
medicamentos yo recién estaba haciendo resistencia.
Cuando completa los seis meses del esquema 2
reforzado ¿lo pasan inmediatamente al esquema
de retratamiento estandarizado?
Sí, pero por el tratamiento que se tenía que hacer,
con la preocupación que la enfermera a mí me había
informado se debe demorado como mes y medio para
pasar al esquema 3 que es el CER para poder recién
iniciar tratamiento, pero mientras tanto había que
seguir tomando los otros medicamentos, y seguir
aplicándome la ampolla y el medicamento que se
me había dado para el esquema dos reforzado.
¿Cuánto tiempo después de haber completado
el esquema 2 reforzado lo ingresan a Ud. a
retratamiento?
¿Cuánto tiempo pasa?. Pasan 2 meses para yo poder
recién iniciar, prácticamente ya hacía como 8
meses ya para iniciar el esquema tres reforzado.
¿El esquema estandarizado?
El estandarizado, claro.
Cuando a Ud. lo ingresan al esquema
estandarizado, ¿le informaron que había un
esquema alternativo que era mucho más
potente?.
No, no, simplemente me dijeron que este era el último
tratamiento que el Ministerio daba más no sabía
acerca de si había otro tipo de tratamiento o si había
otra institución u otra forma de ayuda a mi persona.
Cuando Ud. inicia el esquema de retratamiento
estandarizado, ¿cuánto tiempo estuvo en ese
retratamiento?
Estuve 11 meses, igual los 11 meses seguía siendo
positivo y nunca hubo mejora en mi persona.
Cuando Ud. completó 4 meses del retratamiento
estandarizado, ¿no le dijeron que debía pasar al
retratamiento individualizado?
Se me informó ya casi al sexto mes ¿no? que había
otros tratamientos pero que no daba el Ministerio de
Salud sino lo daba una ONG y esto yo me entero a
raíz de un amigo, un ex-paciente que también estuvo
en ese retratamiento, se me informa que existe
Socios en Salud, que el tipo de tratamiento que daba
a estos pacientes es de 2 años, es de retratamiento
estandarizado, individualizado y este retratamiento
era muy difícil ingresar a lo que es este programa.
En total entonces Ud. recibe 11 meses del
retratamiento estandarizado del Ministerio de
Salud.
Efectivamente 11 meses.
¿Qué pasó después?
Ya para esto habían hecho una junta de médicos,
se me había informado que había una junta de médicos
para evaluar mi caso para pasar mi historia a la
ONG que es Socios en Salud para ver si me aceptaban
en este tratamiento.
Es decir, Ud. recibió 6 meses de tratamiento del
esquema 1, 8 meses del tratamiento del esquema
2 reforzado, 11 meses del retratamiento
estandarizado y ¿cuánto tiempo pasó para que
lo pasaran al individualizado?.
Pasó 2 meses más para yo poder recién ingresar al
nuevo esquema que se me había informado porque
tenían que evaluar mi caso.
Finalmente, ¿ya completó su tratamiento
individualizado?
Efectivamente yo he salido ya de alta curado, con
todos los análisis efectivos que se me han hecho
durante el retratamiento y hasta hoy en que ya soy
paciente de alta.
Hasta ahora hemos hablado de lo que es el
aspecto médico de su problema de salud. Lo que
quisiera es que nos hable ahora de los aspectos
sociales que implicaron el estar enfermo, de sus
aspectos emocionales, familiares. ¿Hubo alguna
repercusión sobre sus relaciones sociales con su
familia, con sus seres queridos o con su trabajo?
Si, efectivamente quien menos esperaba pues la familia
¿no? quien debe apoyar a los pacientes pero
la gran negativa fue de mis padres quienes me rechazaron
desde un principio acerca de la enfermedad
que yo estaba enfermo, perdí trabajo, dejé de
estudiar, un poco que la misma sociedad o la misma
gente que Ud. conoce rehuye acerca de la persona,
completamente, tuve que estar aislado de este
mundo porque, es una forma así de decirlo porque
se te aísla de una u otra forma, con la marginación
dentro de tu casa, ni siquiera fue de entre la familia,
pero es la mejor forma que encontré como para aliviarme
de eso, es el mismo tiempo que he estado
en tratamiento, fue conocer la organización que es
ASET, entonces esa organización me ayudó a lo
que es cambiar mi forma de pensar, con mi enfermedad
y con las demás personas.
En estos 3 años que estuvo con la enfermedad,
¿cómo se sustentó Ud.?
Lamentablemente no tuve lo que es cuestión económica,
durante los 4 años que he pasado, durante
todos los tratamientos no he tenido ayuda económica
para nada porque yo soy soltero, tengo mis padres
vivos pero ellos son jubilados, su pensión es
muy poca y no dependí prácticamente de ellos, mu-
46 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
cho menos de mis hermanos porque todos son familias
casados, el único soltero soy yo, entonces
no he dependido económicamente de nadie. He tenido
que solventarme pues como se dice de caridad
de personas que me han ayudado de una u otra forma.
… ¿Tiene Ud. algo más que decir?
Sí, que se dé más apoyo a los pacientes, no solo
económicamente sino un trato más sociable, más
humano, porque a veces se nos rechaza con una
marginación tremenda que hasta hoy parece que no
hubiera pero sí lo hay y que de una u otra forma
también se conozca la enfermedad, que se dé más
información acerca de ella, que se sepa que hay
pacientes con tuberculosis, que hay pacientes MD
ahora y que se propague un poco más acerca de la
Asociación, que yo soy uno más que lo está conformando
ahora y que a través de ella mucha gente
más sepa cómo está formada esta organización.
ANEXOS 47
Formulario de preguntas a informantes claves
1. ¿Cuál es el número de pacientes con Tuberculosis
Pulmonar frotís positivo, nuevos al tratamiento,
recaídas, abandonos y fracasos al tratamiento
primario que se han diagnosticado en el año
2001 y 2002, respectivamente?
2. ¿Cuántos pacientes han sido ingresados a
retratamiento estandarizado y retratamiento
individualizado en los años 2001 y 2002, respectivamente?
3. ¿Cuáles han sido las razones técnicas para la
disminución de los fondos provenientes del Estado
para el presupuesto asignado al control de
TB en el año 2002, respecto al año 2000, según
se informa en el documento oficial dirigido al Fondo
Global? ¿Tuvo ello implicancias sobre la gestión
del control de la TB durante los años 2001 y
2002?
4. ¿Durante el pasado año 2002 ha ocurrido
desabastecimiento de medicamentos anti tuberculosis
de primera línea y de segunda línea? De
ser así, ¿en qué Regiones o Direcciones de Salud
han ocurrido y durante qué tiempo?
5. ¿Durante el pasado año 2002 ha ocurrido
desabastecimiento de reactivos y material de laboratorio
para diagnóstico de tuberculosis y control
de tratamiento?. De ser así, ¿en qué Regiones
o Direcciones de Salud han ocurrido y durante
qué tiempo?
6. ¿Cuántas baciloscopías diagnósticas y cultivos
diagnósticos de TB se han realizado en Lima y
Callao y a nivel nacional, los años 2001 y 2002,
respectivamente?
7. ¿Cuántos eventos regionales o supra-regionales
de evaluación trimestral y semestral del ex programa
nacional de TB, actualmente “Componente
TB” se han realizado en el año 2001 y en el
2002?
8. ¿Cuáles son los resultados del tratamiento con
el esquema UNO correspondiente a la cohorte
del segundo semestre del año 2001 y al primer
semestre del año 2002?. Específicamente:
a. ¿cuántos ingresaron a la cohorte?,
b. ¿cuántos se excluyeron?,
c. ¿cuántos curaron, fracasaron, abandonaron el
tratamiento, fueron transferidos o murieron?
9. Respecto al Seguro Integral de Salud (SIS), ¿de
qué manera ha influido éste en las actividades
de control de tuberculosis durante los años 2001
y 2002?
10.¿Qué actividades ha realizado su gestión para
investigar la situación de los DDHH de las personas
con TB multirresistente en el segundo lustro
de los años 1990?
Al Coordinador Nacional del “Componente Tuberculosis” de la Dirección de Riesgos y
Daños del Ministerio de Salud del Perú
Al Representante de la Organización No Gubernamental “Socios en Salud-Perú”
(SES)
1. ¿Cómo y cuándo nace el interés de “SES PERÚ”
en apoyar la causa de los enfermos de Tuberculosis
multirresistente?
2. ¿Desde cuándo su organización ofreció al programa
nacional de control de tuberculosis (PNCT)
del Ministerio de Salud su apoyo para el acceso
a medicamentos de segunda línea para tratar a
los pacientes con TB multirresistente?
3. ¿Partió de su organización la iniciativa de plantear
la cooperación con el PNCT poniendo como requisito
la aprobación de un proyecto de investigación
clínica para manejo de la TB multirresistente en el
Perú?
4. Durante el período 1996-1997 y luego en el período
1998-2001 ¿qué esfuerzos realizó su organización
por llevar tratamientos de segunda línea
para los pacientes con TB multirresistente en el
Perú? ¿Cuáles fueron las principales dificultades
que tuvieron que superar en su relación con el
PNCT, para la consecución de las metas que se
propusieron?
5. Durante el período 2002 ¿qué tipo de apoyo brindó
su organización al MINSA respecto al ex-programa
de TB (actualmente “Componente TB”)?
6. ¿Cuál fue el promedio de tratamientos alternativos
o individualizados que brindaron en cada año
de 1996 al 2002 y cuántos ofrecieron al PNCT de
48 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
entonces?
7. ¿Cuánto es el monto de la donación de la organización
B y M Gates para tratar TB multirresistente
a través de SES en el Perú?
8. ¿Aceptaría su organización hacer públicos los documentos
de convenios o acuerdos suscritos con
las autoridades de salud del actual gobierno del
Perú?
9. ¿Cuál es la opinión de su organización respecto
a aparentes violaciones de los DDHH de pacientes
con TB multirrsesistente ocurridas durante el
período 1996-2001?.
10.¿Cuántos pacientes que recibieron consecutivamente
esquema uno, luego esquema dos o dos
reforzado, luego retratamiento estandarizado y
finalmente ingresaron a retratamiento individualizado
tiene registrado SES?.
11. Aparentemente la transmisión de TB multirresistente
en los hospitales, especialmente en
pacientes con infección VIH/SIDA, será por muchos
años –mientras no se corrija– una fuente
de nuevos casos de TB multirresistente que
remplazarán a los que su organización y el
MINSA logran curar. ¿Cree su organización que
es posible conseguir la meta propuesta al Fondo
Global de disminuir en 50% la proporción de TB
multirresistente en el Perú en cuatro años?

5

¿QUE ES LA GNOSIS?

¿Qué es la Gnosis?
La Gnosis es un complejo sistema que mediante la adquisición y puesta en práctica de ciertos conocimientos y técnicas (expuestos sobre un “camino” determinado), permite —en caso de éxito—, la evolución del ser humano —a partir de su personalidad subdesarrollada— hacia sus más altos exponentes con la consiguiente superación de las limitaciones de la especie.

La Gnosis es parte de un plan trinitario en el que intervienen la Fe y la Esperanza; plan concebido para la realización del Amor (I Corintios XII:13). Pues «El AMOR lleva en sí la consumación de todas las virtudes, de todas las profecías, de todos los misterios y de todo el conocimiento» (Mouravieff, B. Gnosis).

Una autoridad como Clemente de Alejandría (discípulo de Panteno, y maestro de Orígenes) , en sus Stromatos marca algunas pautas sobre la Gnosis y la actitud del gnóstico (aquel que vive su vida según la Gnose): «… el Hombre está naturalmente hecho para poseer a Dios» por ello, «La Gnosis es, por así decir, una perfección del hombre como tal, obtenida por la ciencia de las cosas divinas según la costumbre, la vida y las palabras, armonizadas y conforme a sí mismo y al Verbo divino». «Finalmente, la Gnosis es transmitida a los hombres acostumbrados y aprobados por una preparación y un ejercicio más completos, capaces de oír lo que se les dice, y por la conducta de la vida y por los progresos superiores a la justicia y la ley». De esta forma, «Para el gnóstico, la Gnosis es lo único importante».

Orígenes de la Gnosis [editar]La gnose alcanza al mundo occidental (ex-medio oriente) a través de las enseñanzas tradicionales del cristianismo primitivo que fueron difundidas y transmitidas en los primeros siglos de nuestra era. Pero, es principalmente por vía de la iglesia ortodoxa oriental, que mantuvo más inalterada la esencia de este conocimiento “especial” (a precio de un hermetismo casi impenetrable), que tales enseñanzas llegan a los tiempos actuales.

La Gnosis debiera entenderse como el núcleo del cristianismo, su esencia (la “teoría” revelada por Cristo), un sistema filosófico-práctico que relaciona al ser humano con la divinidad; esto es en un sentido análogo al lo que la kabalah es al judaísmo o el sufismo al islam. De hecho, las tres religiones tienen un nexo pretérito común y un fondo místico que es perfectamente reconocible en el contenido de la gnose.

Fundamentos [editar]La base de la Gnosis es el conocimiento; por un lado el Conocimiento Esotérico de carácter revelado y transmitido; y por otro, no menos importante, el Conocimiento de Sí útil como herramienta para acceder a la Verdad de la Vida Real y a la Consciencia Absoluta.

«Te advierto, quien quiera que fueres, Oh! Tu que deseas sondear los arcanos de la Naturaleza, que si no hallas dentro de ti mismo, aquello que buscas, tampoco podrás hallarlo fuera. Si tu ignoras las excelencias de tu propia casa, ¿Cómo pretendes encontrar otras excelencias?. En ti se halla oculto el tesoro de los tesoros. Oh! Hombre, conócete a ti mismo y conocerás al Universo y a los Dioses.» Frase inscripta en el antiguo Templo de Delfos. [cita requerida]
El objeto de estudio dentro de este sistema es el Hombre en su totalidad y su relación con el Universo y la Divinidad, así el hombre es el investigador y el objeto de su investigación. La metodología de estudio es variada, pero perfectamente establecida (según los caminos) según la tipología del practicante. Y metódicamente aplicada permite la obtención de resultados y logros personalmente constatables (posición en el camino, y avance).

El sistema de enseñanza/aprendizaje fundamental para trasmición de las técnicas necesarias para alcanzar el Conocimiento de Sí está encarnado en lo que es llamado la Doctrina Esotérica (también Cristianismo Esotérico o Tradición del Cristianismo Esotérico). Los textos de referencia, base de la Doctrina y objeto de la Tradición son varios, principalmente el canon cristiano, obras con comentarios sobre el canon, pero también textos considerados apócrifos. El ritual y la liturgia en conjunto con la tradición oral son hilos conductores que vivifican el contenido de este cristianismo ancestral.

“Esta doctrina ancestral y apostólica (enseñada públicamente por Clemente y Orígenes en Alejandría durante el siglo III) desde aquel tiempo conforma una Tradición que hasta una época reciente fue transmitida por via oral y cuyo estudio en su conjunto constituye la única posibilidad de acceso a la Revelación.” (Boris Mouravieff)

Estructura de la Gnose [editar]La metodología de acceso al conocimiento propuesto por la misma estructura de la Gnosis es de carácter cíclico, concéntrico y centrípeto (tipo espiral). Estructuralmente tal conocimiento está organizado en tres ciclos:

Ciclo Exotérico;
Ciclo Mesotérico; y
Ciclo Esotérico.
Empezando por el Ciclo Exotérico, pasando por el Ciclo Mesotérico y terminando en el Ciclo Esotérico, el acceso o pase de un ciclo a otro implica el haber aprehendido, sentido, practicado y asimilado los contenidos del ciclo previo. Es imposible “pasar de grado” sin los conocimientos previos, porque implican actitudes necesarias para entender y acceder al siguiente nivel. Hay que saber sumar para poder multiplicar; y dominando la multiplicación se puede empezar a dividir.

Los Ciclos Exotérico y Mesotérico se corresponden con las 4 primeras vías o caminos, el Ciclo Esotérico es el Quinto Camino, el Camino Esotérico por excelencia, la vía del Romance Único, reservado a los seres polares y atributo de la Revelación progresiva del AMOR.

Toda la Doctrina, producto de la Gnose, se condensa en una Maestría en Amor, devenida del ejercicio conjugado de los dos mandamientos centrales de los cuales depende toda la Ley de los Profetas (Mateo XXII:37-40 / Mateo XII:30-31 / Lucas X:27). Éste es el legado de la Revelación del Cristo, objeto que la Tradición (un poco celosamente y con velo) fue traspasando de generación en generación.

Gnosticismo [editar]Artículo principal: Gnosticismo
Como movimiento religioso, los gnósticos tuvieron gran importancia en el mundo greco-romano hacia el siglo II dC y en la formación del cristianismo primitivo en muchos de sus aspectos, como el credo, el canon e incluso la organización episcopal de la Iglesia naciente.

El gnosticismo fue considerado una herejía por el cristianismo y combatido por varios de los llamados padres de la Iglesia, como San Ireneo de Lyon, Hipólito y Epifanio, entre los siglos II y IV dC.

Conceptos sobre el gnosticismo
Para los gnósticos, la conciencia profunda del hombre es consustancial con la del Dios Creador, pero siendo parte de un mundo imperfecto, extraño a su ser verdadero, el hombre se hace partícipe de esta imperfección. Cuando el hombre comprende esta verdad (“conoce”) su verdadero origen y esencia, entonces se hace consciente de su naturaleza consustancial con el creador y su verdadero origen. Este conocimiento no se logra a través de luz que entrega la filosofía (la razón) ni por la revelación cristiana de las escrituras (la historia), sino que por la intuición que permite conocer el misterio de nuestro propio origen y sustancia.

El Demiurgo
El mundo, imperfecto como es, no puede haber sido la creación de un Dios bueno y justo, sino por un dios imperfecto y malvado, que los gnósticos asociaban con el Yavé de los judíos, al que ellos llamaban “demiurgo”. Sobre este demiurgo está Dios, el etermo, el bondadoso, profundo y silencioso, sin nombre, el creador de los buenos espíritus o “pleroma”, o reino de la luz.

Herejías del Gnosticismo
Del gnosticismo surgieron numerosas herejías combatidas con mayor o menor fuerza por la Iglesia, como por ejemplo la herejía Ofita, fuertemente ligada a esta idea de la dualidad Dios-Demiurgo, reflejada en la figura de la serpiente bíblica.

Concepto de Gnosis según S.A.Weor [editar]EL bodisattwa de Samael Aun Weor, cuyo nombre es Víctor Manuel, estuvo caido hacia el final de su existencia como tal.

En esta sección del artículo se expone brevemente con citas de Samael Aun Weor, su concepción sobre la Gnosis (en relación al movimiento que fundó con ese nombre), visión convergente sólo en algunos puntos con el núcleo gnóstico del cristianismo primitivo y las enseñanzas esotéricas impartidas por tal núcleo.

Con un breve análisis atento, se pueden notar algunas diferencias conceptuales con el contenido general de este artículo.

“La Gnosis es una enseñanza cósmica que aspira a restituir dentro de cada uno de nosotros, la capacidad de vivir consciente e inteligentemente”, Samael Aun Weor, ¿Qué es gnosis?
Toda teoría es gris, y sólo es verde el árbol de dorados frutos que es la vida. Goethe.
La Gnosis es el conocimiento de una sabiduría trascendental y transformativa que enseña a la humanidad a ver, oír y palpar todas las cosas que hasta el momento se señalaban como grandes misterios y enigmas.
La gnosis es una verdadera escuela científica de iniciación en la vida, que persigue una transformación del ser humano, pretende que cada hombre cambie desde sus principios básicos y costumbres, que se convierta en verdadero hombre.
La gnosis en sí pretende que cada hombre tenga un espíritu vasto y lúcido que intente establecer un nuevo orden racional científico en las costumbres generales del Vivir, inspirándose en las leyes inmutables de la naturaleza.
El conocimiento de la ciencia gnóstica abarca los cuatro pilares del saber humano: Ciencia, Arte, Filosofía y Mística.
La gnosis con un estilo de vida, como una filosofía mística se fundamenta sobre una concepción racional y científica del universo. El gnosticismo aparece en épocas de crisis, de perturbación social y espiritual, como una corriente ideológica importante para que el ser humano alcance una transformación física, psíquica, social y espiritual, que le permita conocerse a sí mismo, conocer sus propios defectos y errores, que lo conducen prematuramente a la vejez, a la tumba, a la desintegración.
Esta sabiduría la encontramos en los Misterios de Mitra, de Eleusis, en el Hermetismo, en los Misterios de Dionisio, de Hécate, de la Gran Madre, de Serapis, de Cibeles, de Isis, también en el Orfismo y el Pitagorismo, en los libros egipcios y tibetanos… Cuando el hombre comienza a observarse detenidamente a sí mismo, desde el ángulo de que no es UNO sino muchos, obviamente ha iniciado el trabajo serio sobre su naturaleza interior.
La gnosis da la metodología y enseña el “modus operandi” mediante el cual puede uno ser asistido por fuerzas superiores a la mente. En la antigüedad se decía: “Hombre, conócete a ti mismo y conocerás el universo”, que se formula con la síntesis de todas las teorías, es el conocimiento superior. Es claro que en esto suelen haber hoy raras excepciones que tenemos que buscar con la linterna de Diógenes; esos casos raros están representados por los hombres verdaderos: Buda, Jesús, Hermes, Quetzacoatl, etc. El Despertar del Hombre. Samael Aun Weor
Como quiera que los estudios Gnósticos han progresado extraordinariamente en estos últimos tiempos, ninguna persona culta caería hoy como antaño, en el error simplista de hacer surgir las corrientes Gnósticas de alguna exclusiva latitud espiritual.
Si bien es cierto que debemos tener en cuenta en cualquier sistema Gnóstico sus elementos Helenísticos orientales, incluyendo Persia, Mesopotamia, Siria, India, Palestina, Egipto, etc., nunca deberíamos ignorar los principios Gnósticos perceptibles en los sublimes cultos religiosos de los Nahuas, Toltecas, Aztecas, Zapotecas, Mayas, Chibchas, Incas, Quechuas, etc., etc., etc., de Indo-América. Hablando muy francamente y sin ambages diremos: “La Gnosis es un funcionalismo muy natural de la conciencia: una “Philosophia Perennis et Universalis”. Incuestionablemente, Gnosis es el conocimiento iluminado de los Misterios Divinos reservados a una elite. Doctrina Secreta de Anahuac. ¿Que es gnosis? Escrito por Samael Aun Weor.

Bibliografía [editar]Mouravieff, Boris. GNOSIS. Cristianismo Esotérico. Estudios y comentarios sobre la Tradición Esotérica de la Ortodoxia Oriental. Obra en 3 volúmenes:

Tomo I – Ciclo Exotérico;
Tomo II – Ciclo Mesotérico; y
Tomo III – Ciclo Esotérico (propiamente dicho).
«He aquí la exposición sistemática de la Doctrina original del cristianismo que durante siglos fue transmitida de maestro a discípulo en criptas y ciertos monasterios de la Ortodoxia Oriental, depositaria de este Conocimiento que tiene su origen en aquel momento señalado en Lucas XXIV,45. […] La versión unilateral que conocemos en Occidente sobre los orígenes y primeros tiempos del desarrollo de la Revelación cristiana hizo que se cristalizara en los buscadores la falsa impresión de que el cristiano no cuenta con una Gnose, sin percibir que se trata de una de las Religiones del Libro […] fundamentada en el Verbo de Dios, es inseparable de una Enseñanza esotérica que vivificando la Letra, permita a la posteridad de fieles “comprender la Escritura” y vivir –conforme a sus capacidades individuales– en su “hoy” personal la Revelación del Espíritu Santo […] Pero esta meta superior exigirá […] un intenso y consecuente “trabajo sobre sí” para elevar su Nivel de Ser y lograr –a través de la Alquimia espiritual – el Segundo Nacimiento efectivo que le permitirá alcanzar la Victoria. Meta muy difícil de lograr sin una Enseñanza basada en la Revelación y la Guía de una Doctrina tradicional que nos proporcione los conocimientos y herramientas para Conocernos a nosotros mismos y que nos muestren el Camino a recorrer: “sendero estrecho que conduce a la Vida”.» (Extracto de la contratapa del Tomo I)

CHINA Y AMÉRICA LATINA

China y América Latina: ¿una relación problemática?
Xulio Ríos

Director, Observatorio de la Política China, Casa Asia-IGADI

En el último lustro, China ha irrumpido en América Latina de forma diferente a la que estábamos habituados, es decir, con una presencia vinculada al debate ideológico entre prosoviéticos y prochinos en el seno de las formaciones de izquierda, donde se había quedado anclada nuestra memoria. Ese lento proceso de transformación se inició en la década de los setenta, cuando 11 países de la región, por lo general, secundando la normalización inspirada por EE.UU. (a excepción de Cuba, ya en 1960, y Chile), decidieron reconocer al gobierno de la República Popular China (RPCh). Durante las dos décadas siguientes, los intercambios económicos y comerciales se fueron desarrollando, si bien a un ritmo lento y muy condicionado por los avatares del proceso chino y las dificultades socioeconómicas y políticas de la región latinoamericana. Por el contrario, en el primer lustro del siglo XXI asistimos a un incremento sustancial de dichas relaciones, a tal punto que podría afirmarse que se hallan en su mejor momento histórico,1 circunstancia que despierta algunas inquietudes.
Los objetivos de Pekín
Varias son las motivaciones que justifican el actual interés de Pekín por esta región. En primer lugar, las razones económicas y comerciales. La RPCh busca en América Latina nuevas oportunidades para su comercio exterior y sus inversiones y, naturalmente, el acceso a los recursos energéticos y materias primas que precisa para sostener su rápido crecimiento económico. A China le interesan especialmente la pesca y el petróleo (Argentina, Ecuador, Venezuela), mineral de hierro y acero (Brasil), la producción de alimentos (Argentina, Brasil, Chile y Perú), la minería y los bosques (Chile y Perú), cobre y estaño (Bolivia), y níquel (Cuba).
En segundo lugar, las políticas. Se trata, por una parte, de ganar influencia en la región. Los intercambios de visitas de alto nivel son ya moneda corriente y cada vez están más institucionalizados, tanto a nivel bilateral como multilateral (Foro de Cooperación China-América Latina, Diálogo China-MERCOSUR, Consulta China-Comunidad Andina, Foro de Cooperación Económica y Comercial China-Caribe). Además, China, paulatinamente, se va integrando en los foros y organizaciones regionales.
Por otra parte, el enfrentamiento con Taiwán tiene en América Latina un escenario principal para el desarrollo de una diplomacia agresiva que propicie el anhelado cambio de lealtades. Un total de 12 de los 33 países de la región mantienen relaciones diplomáticas con Taipei, entre ellos Paraguay y Panamá. Más allá de la importancia de la región en sí, este es un objetivo central de la diplomacia china en todo el mundo.
Una visión de las relaciones actuales
En los países de América Latina existe admiración por los logros económicos de China y su emergencia ha generado grandes expectativas. Recientemente, incluso la Conferencia de la Organización de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD) se ha mostrado favorable, en un polémico informe, a que los países en desarrollo (citando expresamente a Brasil y Argentina), puedan seguir el modelo de política macroeconómica practicado por los chinos, especialmente en lo que se refiere al mantenimiento de la tasa de inflación en un nivel bajo mediante la
1 Martins, Dora, ‘China en el liderazgo de los países subdesarrollados’, en Ríos, Xulio (ed.), Política exterior de China, la diplomacia de una potencia emergente, Barcelona: Bellaterra, , 2005, pp. 251-284.
FRIDE Comentario, noviembre de 2006 1/5
China y América Latina: ¿una relación problemática?
Xulio Ríos
intervención gubernamental en el proceso de determinación de los precios y en la política de rentas.2 El giro político en algunos países importantes de la región facilita la percepción de la RPCh como un socio alternativo o, al menos, equilibrador de la tradicional dependencia con respecto a EE.UU., cada vez menos aceptada.
En el orden económico y comercial, la evolución es clara. En la década de los noventa, el volumen del comercio bilateral ascendía a 2.000 millones de dólares, disparándose en 2005 a los 50.000 millones de dólares. Más del 30 por ciento de la inversión china en el exterior se dirige a esta región.3 El despegue comercial entre ambas partes se sustenta, fundamentalmente, en la necesidad energética de la RPCh y en la abundante riqueza de recursos naturales del subcontinente. Más del 70 por ciento de las exportaciones latinoamericanas a China se refieren a productos primarios y manufacturas basadas en recursos naturales, mientras que China exporta a la región bienes de media y alta tecnología, modelo que suscita controversia por el temor a la generación de nuevas dependencias y la variabilidad de los precios internacionales de commodities, lo que puede sugerir pocas oportunidades para que el subcontinente pueda encontrar aquí una oportunidad efectiva para implementar un modelo de desarrollo sostenible.
Sus principales socios en la región son, por este orden, Brasil, México, Chile y Argentina. Brasil es el primer socio comercial (14.817 millones de dólares en 2005, con un aumento del 20 por ciento con respecto a 2004). Su relación bilateral va mucho más allá del comercio e incluye coincidencias importantes en el ámbito político (promoción de las relaciones Sur-Sur, apuesta por la multipolaridad, entre otras). China es su tercer socio, después de EE.UU. y Argentina. La relación con México es más conflictiva, debido a la competencia china en mano de obra de bajo costo que está derivando en una pérdida de cuotas de mercado para algunas de sus principales manufacturas. La complementariedad general encuentra aquí una excepción importante, al igual que en los países centroamericanos –donde también existen diferencias a propósito de Taiwán- y Brasil o Perú, muy afectados en sectores como el textil, el calzado o el ensamblaje de productos electrónicos, incapaces de competir con las crecientes exportaciones chinas.
En cuanto a Chile, desde 2003, China es su principal socio en Asia, por delante de Japón. En 2005, se confirmó como segundo socio comercial, detrás de EE.UU. El comercio bilateral aumentó un 704 por ciento entre 1996 y 2005. La firma de un Tratado de Libre Comercio, que recientemente ha entrado en vigor, profundizará sus relaciones y potenciará la inserción china en el MERCOSUR, convirtiendo a Chile en su cabeza de puente en la zona. El 50 por ciento del cobre importado por China procede de Chile.4 Por lo que se refiere a Argentina, China es su cuarto socio comercial desde 2004. El 56 por ciento de sus exportaciones de soja y productos derivados se exportan al país asiático. Buenos Aires se esfuerza por atraer inversiones chinas en sectores como las infraestructuras, satélites de comunicaciones, desarrollo ferroviario o sector minero, con un resultado, por el momento, inferior a lo esperado.
En general, se destaca que la complementariedad económica entre la RPCh y la práctica totalidad de los países de la región abre muchas oportunidades. En tal sentido, al tratarse de países en vías de desarrollo, se destacan las posibilidades de convergencia en muchos dominios, articulando una verdadera cooperación Sur-Sur que pueda paliar los efectos negativos puntuales que pudieran surgir, aunque no por ello menores.
2 UNCTAD, Informe anual, 31 de agosto de 2006, disponible en: http://www.unctad.org/
3 Agencia Xinhua, 25 de junio de 2006.
4 Agencia Xinhua, 1 de octubre de 2006.
FRIDE Comentario, noviembre de 2006 2/5
China y América Latina: ¿una relación problemática?
Xulio Ríos
El actual fracaso de la Ronda de Doha puede facilitar un aumento de la presencia china en la zona a través del establecimiento de acuerdos de libre comercio. El convenio firmado con Chile es solo un primer paso, muy importante por tratarse de la economía más abierta de la zona.
La presencia china en el área energética es cada vez más importante. La Corporación Nacional del Petróleo de China (CNPC) es ya la segunda productora de petróleo en Perú. En Brasil, ha firmado acuerdos de exportación y de inversión con Petrobrás. En Ecuador también ha realizado inversiones a través de Andes Petroleum. Y con Venezuela, durante la visita de Hugo Chávez a Pekín en agosto de 2006, se han firmado acuerdos de cooperación que contemplan un ambicioso marco de inversiones hasta el 2010 para que Caracas le provea de medio millón de barriles de crudo diarios, el triple de la cifra actual.5
En el ámbito político, la RPCh ha establecido asociaciones estratégicas con Brasil, México, Argentina, Venezuela y Chile, además de mantener la ‘tradicional amistad’ con Cuba. Por otra parte, ha establecido vínculos formales con la Organización de los Estados Americanos (OEA), el Parlatino, el Grupo de Río, la Comunidad Andina de Naciones (CAN), la Comunidad Caribeña y el MERCOSUR. Igualmente, China no ha dudado en apoyar a Brasil en su aspiración a obtener un asiento permanente en el Consejo de Seguridad de Naciones Unidas, ni tampoco a Venezuela en su postulación como miembro no permanente, en detrimento de la candidatura de Guatemala, apoyada por EE.UU. Muchos países de la zona comparten con China el anhelo de fortalecer la independencia nacional y la soberanía. Finalmente, a diferencia de otros entornos (África, por ejemplo), una mayor interiorización del modelo democrático establece un límite importante a la aproximación política entre China y América Latina, cuyo sistema político despierta mucho menor entusiasmo que sus éxitos económicos.
En el dominio de la seguridad y defensa, también el intercambio y las relaciones han experimentado una singular intensificación. La venta de armamento, la cooperación en el ámbito aeroespacial, el apoyo brindado en materia de capacitación y entrenamiento o el incremento de las visitas de altos funcionarios militares, dan cuenta de una acentuada fluidez, favorecida, en la mayor parte de los casos, por la suspensión de los programas de cooperación militar con Washington a causa de su negativa a otorgar inmunidad a las tropas estadounidenses que operan en sus territorios (11 Estados latinoamericanos rehusaron firmar dicho tratado).
En el plano concreto, los problemas pueden ser varios. Por una parte, se constata un incremento de la presencia en Cuba, desde donde, presuntamente, se llevarían a cabo operaciones de inteligencia, además de incrementar la provisión de armamento y tecnología militar. En relación con Venezuela, la venta de armas o la cooperación en el ámbito aeroespacial y la transferencia de tecnologías susceptibles de uso militar, se complementan con la formación de oficiales de alto rango. La cooperación con Brasil en el ámbito de la industria militar (principalmente con EMBRAER6) también es un hecho. Asimismo, la creciente presencia de multinacionales chinas vinculadas al complejo militar en áreas sensibles como el control de las rutas marítimas (Canal de Panamá), y la novedosa participación del Ejército Popular de Liberación (EPL) en misiones de paz (Haití) en la región, provocan inquietud en algunos sectores.
5 Ríos, Xulio, ‘China y América Latina: ¿una relación sin doctrinas?’, en http://www.lainsignia.org (5 de septiembre de 2006).
6 Empresa Brasileira de Aeronáutica S.A. FRIDE Comentario, noviembre de 2006 3/5
China y América Latina: ¿una relación problemática?
Xulio Ríos
Los temores de EE.UU.
La relación con EE.UU. es un asunto de vital importancia para la RPCh. Por ello, su diplomacia se viene esforzando por esquivar todos aquellos escollos que puedan enturbiar un entendimiento siempre difícil con la superpotencia, pero esencial para la estabilidad del proceso de reforma en China. Beijing procura arriesgar lo mínimo posible en ese sentido, evitando que su mejora de las relaciones con América Latina pueda dañar aquella prioridad, sin renunciar por ello a su autonomía, insistencia que añade siempre un plus de incertidumbre a su comportamiento, dadas las dificultades de EE.UU. para controlar sus decisiones. No obstante, por el momento, la cautela es la norma en esa aproximación a la región y evitará siempre cualquier conducta que pueda ser entendida como un desafío. A fin de cuentas, si la Unión Europea ha sido incapaz de penetrar sustancialmente en la zona y tampoco ha podido disputar la hegemonía a EE.UU., a China, aún queriéndolo, le podría resultar aún más complicado.
El acercamiento entre China y el subcontinente americano no ha pasado desapercibido a Washington, que lo observa, en general, con suspicacia, ante el temor al afianzamiento de un competidor. En ciertos sectores de la administración y grupos de presión estadounidenses se insiste en los negativos efectos, a medio y largo plazo, del acceso a los recursos energéticos y económicos de la región, del incremento de su influencia política y también del estrechamiento de los vínculos militares. No obstante, bien es verdad que dichas estimaciones están, por lo general, muy sobredimensionadas y pasan por alto que la influencia real de China es prácticamente insignificante en comparación con la proyección militar y global estadounidense. A mayores, preocupan sus derivaciones en la lucha contra el narcotráfico (presencia de mafias chinas en la Triple Frontera –Argentina, Brasil, Paraguay- y en Centroamérica) y sus posibles conexiones con la comunidad musulmana asentada en dicha zona que pudieran derivar en apoyos a fundamentalistas islámicos relacionados con el terrorismo.
En lo político, las relaciones de la RPCh con Venezuela y Cuba pueden concretar un significativo marco de disidencia. En Cuba, en plena transición, las hipótesis de un giro que tenga como referencia la experiencia china, malograrían los planes de Washington. La realidad, no obstante, hoy por hoy, es que las relaciones entre los dos países, con ser buenas,7 son poco importantes y en absoluto basadas en simpatías ideológicas claramente inexistentes. China es, después de Venezuela, el segundo socio comercial de la isla, pero nada hace pensar que pueda ejercer hoy día una función similar a la desempeñada en tiempos por la extinta Unión Soviética.
La intensificación de los vínculos bilaterales no es una prioridad para China y, como se ha explicado, obedece a razones muy concretas que se explican por las propias decisiones de Washington. Que China esté minando la seguridad de EE.UU. intentando obtener un control de la navegación a través del Canal de Panamá, por ejemplo, resulta, sencillamente absurdo. Siendo cierto que una compañía china es concesionaria de dos de los cuatro puertos del Canal, nada hace pensar que de ello pueda derivarse, creíblemente, una hipótesis de interrupción del libre tránsito naviero que dañaría sus intereses y su imagen en todo el mundo.
El diálogo bilateral sobre América Latina, iniciado en abril de este año en Pekín por el Secretario Adjunto de Estado para el Hemisferio Occidental, Tom Shannon, puede contribuir a despejar incógnitas, aproximar posiciones y calmar el nerviosismo de quienes claman por limitar la presencia china en la región antes de que sea demasiado tarde.
7 Agencia Xinhua, 2 de octubre de 2006.
FRIDE Comentario, noviembre de 2006 4/5
China y América Latina: ¿una relación problemática?
Xulio Ríos
Conclusión
Las prioridades de China no se encuentran en América Latina sino que se orientan, fundamentalmente, a su propio escenario regional donde ambiciona recrear un marco de estabilidad que favorezca su propia dinámica de crecimiento, un proceso que le llevará aún varias décadas y exigirá una enorme concentración en los asuntos internos. No obstante, China tiene en América latina poderosos intereses que intentará satisfacer, apoyándose en la buena imagen que ostenta en la zona en ámbitos políticos e intelectuales y la erosión del propio poder estadounidense, en horas bajas, en función de los cambios operados en el contexto político latinoamericano, marcado por el ascenso de fuerzas de izquierda (Chávez, Lula, Kirchner, Tabaré, Morales) y el auge de la crítica a las políticas neoliberales impuestas por el consenso de Washington.8 Estas fuerzas podrían verse tentadas de utilizar a China como un contrapoder que mitigase las posibilidades de injerencia de EE.UU. en la región, pero China se cuidará mucho de evitar la confrontación directa con EE.UU. que, en cualquier caso, no ve con buenos ojos la penetración china en su patio trasero. Abundando en su tradicional pragmatismo, Pekín reconoce que la región está bajo influencia directa de EE.UU. y su despliegue en la zona estará caracterizado por la moderación.
La intensificación de las relaciones de la RPCh con América latina puede derivar en dos escenarios principales. El primero vendría determinado por un aprovechamiento de su participación en el proceso económico de la región, posibilitando fórmulas de desarrollo que favorezcan la estabilidad regional. En el segundo, pesarían más los inconvenientes, no solo por los efectos inmediatos de esa relación, negativos, por ejemplo, en materia de empleo, medio ambiente o profundizando el perfil agroexportador de algunas economías, así como por la instalación de una nueva dependencia que dificulte una inserción adecuada de la región en la economía mundial, sino también por el incremento de las interferencias de EE.UU., si llega a considerar la necesidad de contener la influencia china.
8 Cesarín, Sergio, China y América Latina, Ejes para el debate, Buenos Aires: Taller Internacional, 12 de septiembre de 2006, disponible en http://www.nuso.org/.
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FRIDE Comentario, noviembre de 2006 5/5