TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÚ

LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
EN EL PERÚ
Oswaldo Jave Castillo
Cuaderno de Trabajo N° 1
© ForoSalud
Av. Los Incas N° 603, 2do. Piso
San Isidro, Lima 27, Perú
Telf.: 422 6137 – 9857 2760
http://www.forosalud.org.pe
© Consorcio de Investigación Económico y Social – CIES
Antero Aspíllaga 584
San Isidro, Lima 27, Perú
Telf.: 421 8082 – 421 17968
http://www.consorcio.org
Agosto del 2003
Editado por: ForoSalud y Observatorio del derecho a la Salud – CIES
Redess Jóvenes, Simón Salguero 233 – Surco, Lima
Coordinación: Ana Güezmes y Manuel Vargas
Lectoría: Jaime Bayona, Mario Ríos y Laura Ylquimiche
ISBN 9972-9696-7-3
Hecho el Depósito Legal: 150115 2003 – 4985
Este Cuaderno de Trabajo ha sido posible gracias al auspicio de DFI, Fundación Ford y Proyecto POLICY
de USAID.
Los auspiciadores, ForoSalud, el CIES y las personas que han realizado las lectorías no comparten
necesariamente las opiniones vertidas en este documento, que son responsabilidad exclusiva de su autor.
Oswaldo Jave – La tuberculosis
Agradecimientos
Al Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud) y el Observatorio del Derecho a la Salud del
Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES) por la amplia libertad y apoyo para la
culminación del presente informe. A ISDEN y a la Mesa de Trabajo por la Salud Integral por la
información y apoyo brindado. A ASET (Asociación de Enfermos de Tuberculosis) por su apoyo,
información y los valerosos testimonios. A L. Vásquez y L. Asencios, del Laboratorio de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud, por haber salvado para la historia la valiosa
información sobre la evolución de la TB drogorresistente y multirresistente en el Perú y habernos
permitido conocerla.
PRESENTACIÓN
Tenemos el agrado de presentar en esta oportunidad el informe final de investigación del Dr.
Oswaldo Jave Castillo, titulado: «La tuberculosis multirresistente en el Perú», estudio auspiciado
por ForoSalud y el Consorcio de Investigación Económica y Social, en cumplimiento de sus objetivos
de promover la investigación independiente y la capacidad propositiva de la sociedad civil en
salud.
Esta investigación es parte de un conjunto de 6 temas de interés para la sociedad civil, concursados
por ForoSalud y el Consorcio de Investigación Económica y Social en enero de 2003, cuyo informe
final está siendo publicado como Cuaderno de Trabajo N° 1.
El procesamiento de los estudios se hizo en un período de varios meses, en base a fuentes
secundarias principalmente, por tratarse de estados de situación realizados por especialistas en
cada campo.
Ponemos a disposición de los asociados de ForoSalud y de todo el público interesado, estos
reportes de investigación, en el interés de que puedan ser utilizados para que nuestro sistema de
salud responda a estos nuevos conocimientos y propuestas.
Cordialmente,
Juan Arroyo Laguna Carlos E. Aramburú
Coordinador Nacional de ForoSalud Consorcio de Investigación
Económica y Social
CIES – Observatorio del Derecho
a la Salud
CIES – Observatorio del Derecho
a la Salud
1. Resumen 7
2. Introducción 8
3. Material y método 11
4. Resultados 12
5. Discusión 22
A. Estado de la Tuberculosis (TB) y TB multirresistente en el mundo 22
B. Estado del control de la TB en el Perú: 1980-1990 26
C. De los orígenes de la TB multirresistente en el Perú, con énfasis en los años 90 28
D. Impacto económico de la TB y TB multirresistente en el Perú 32
E. El derecho de acceso a la información. La participación de la sociedad civil
en la defensa de los derechos humanos de las personas con TB y TB
multirresistente 33
6. Conclusiones 34
7. Propuestas 35
8. Bibliografía 37
9. Anexos 40
Entrevistas a pacientes con TB multirresistente 40
Formulario de preguntas a informantes claves 46
CONTENIDO
Poco después del inicio del uso del primer antibiótico efectivo contra la tuberculosis (TB) se
reportaron casos de recaída con resistencia al antibiótico previamente utilizado. Se descubrió
entonces las ventajas de dar terapia combinada para superar la resistencia. En el Perú se empezó
a usar tratamiento acortado moderno a fines de los 70. Dos décadas de tratamiento
autoadministrado, irregularidad en el abastecimiento de medicinas e insumos, debilidad
organizativa del programa, escasez presupuestal, etc., produjeron las condiciones necesarias
para la aparición de la TB multirresistente.
A principios de los 90 el programa de TB recibió fondos extraordinarios que permitieron ofrecer
diagnóstico y tratamiento gratuito y apropiado al total de enfermos nuevos al tratamiento, logrando
disminuir la tasa de incidencia anual, aunque con tendencia a detenerse su disminución. El manejo
adecuado de la TB sensible a antibiótico llevó a éxitos significativos en el control de esta forma de
TB. El manejo inapropiado de la TB drogorresistente y multirresistente, en los pacientes que
recaían, interrumpían el tratamiento o fracasaban al mismo, subestimando y negando la magnitud
creciente de las mismas, llevó a ejecutar temerariamente tratamientos previsiblemente
inadecuados para los pacientes con TB multirresistente durante seis años, aplicándoles un único
antibiótico nuevo y repitiéndoles durante ocho meses los mismos antibióticos frente a los cuales
ya habían fracasado, como parte de un estudio multicéntrico internacional para evaluar el esquema
de retratamiento para fracasos recomendado por un organismo internacional. Como consecuencia
de ello, el número y proporción de personas con TB drogorresistente y multirresistente se ha
incrementado a niveles nunca antes reportados en el Perú. Asimismo, la Defensoría del Pueblo
ha aceptado la solicitud de investigación presentada por la Asociación de Enfermos de TB (ASET)
por supuesta violación de los derechos humanos de los enfermos con TB multirresistente.
RESUMEN
RESUMEN 7
Hoy, a inicios del segundo milenio el Perú está afrontando un grave incremento de los casos de
TB multirresistente. La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere
el término “comunicable”) producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente
a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de la respiración (el 80% de los
casos de TB son de tipo pulmonar).
Antes del descubrimiento de los antibióticos para TB, la mortalidad era de 50-60% a cinco años.1,2
A principios de 1943 Walksman (Premio Nobel de Medicina) descubrió el primer antibiótico efectivo
contra la TB: la estreptomicina (S). Se creyó entonces que la TB estaba controlada y destinada a
desaparecer. Luego fueron descubiertos el PAS (ácido paraamino- salicílico), la isoniacida (H) y
en los años 1960 la rifampicina (R), el redescubrimiento de la pirazinamida (Z) y el descubrimiento
del ethambutol (E). Poco duró el entusiasmo sin embargo. A pocos años de ser descubierta y
usada como monoterapia (usar un único antibiótico para tratar la infección), se demostró que
más del 40% de los curados por la estreptomicina volvían a recaer. Peor aún: el germen se había
vuelto resistente al antibiótico. Lo mismo sucedía con el uso de la isoniacida y el PAS. Se descubrió
entonces a fines de los años 1950 la terapia combinada, como estándar del tratamiento de la TB.
Desde entonces se convirtió en un axioma del manejo de la enfermedad: nunca tratar la TB con
un único antibiótico, siempre usar terapia combinada. Cuando a mediados de los años 1960 se
introdujeron las nuevas drogas, se desarrollaron nuevos esquemas más potentes, llegando a
fines de los años 1970 a los denominados tratamientos modernos acortados: rifampicina e
isoniacida, como el núcleo principal del tratamiento, al que luego se unió la pirazinamida. Con
dicho esquema se podía acortar el tiempo de tratamiento (cinco a seis meses en total).
Cuando el germen o bacilo de la TB se vuelve resistente a por lo menos los dos principales antibióticos
(R y H), se dice que se ha producido la multirresistencia (MDR), con lo que una enfermedad curable
se torna casi incurable, pues el tratamiento moderno primario se vuelve ineficaz, con riesgo de
morir lentamente si no recibe pronto tratamiento para MDR, pero además con el riesgo de transmitir
esta forma grave a sus familiares que lo cuidan, a sus amigos que lo apoyan, a sus compañeros
de trabajo y al resto de la sociedad. Cuando no se accede a tratamiento anti TB apropiado,
aproximadamente 80% de los enfermos fallecerá en el curso de los ocho años siguientes.
En 1984 se publicó por primera vez un artículo médico llamando la atención sobre la asociación
entre TB y SIDA3. La Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(UICTER) había advertido en 1987 del incremento significativo de la TB en los países africanos,
donde la epidemia de VIH/SIDA hacía más fácil el desarrollo de la enfermedad.4
En 1990 se estimaba que la TB era responsable del 25% de las muertes evitables en adultos en
estos países1. En 1991 la OMS se pronunció claramente a favor del tratamiento acortado moderno
supervisado, esto es, a favor del tratamiento más eficaz entonces (resolución OMS 44.8, Mayo
1991)5, dejando de lado el tratamiento más eficaz en función del costo (conocido como “tratamiento
estandarizado”, de 9-12 meses). El tratamiento acortado moderno de seis meses, era el más
costoso entonces y tan eficaz como el tratamiento estándar de 8 ó 12 meses imperante en el
INTRODUCCIÓN
8 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
mundo en desarrollo: US$30-40 vs US$15 por paciente, respectivamente, pero prevenía el
abandono y reducía más pronto el tiempo de transmisibilidad (contagiosidad), con lo que a la
larga tenía una mejor relación costo-eficacia.6 En 1993, por primera vez en su historia institucional,
la Organización Mundial de la Salud declaró en emergencia mundial la situación de la TB en el
mundo. Nunca antes una enfermedad transmisible había arrancado tal declaración del organismo
internacional.7
Cada año la TB infecta a más de 100 millones de personas.7 Aproximadamente 1.600 millones de
personas de todo el mundo, niños y adultos, están infectados con la TB. De ellos, cada año
enferman unos 8 millones de personas (12% de los cuales tienen además infección por el virus
de VIH/SIDA).1 Cada enfermo infecta a otras 10-15 personas por año, en promedio.7 Tres cuartos
de todos los enfermos son adultos jóvenes.7 El 95% de los casos se encuentra en los países de
bajos y medianos ingresos (países en desarrollo)1. De ellos, 2,5 millones fallecen cada año (14%
de ellos serían personas con VIH/SIDA). Eso significa una vida cada 15 segundos.7 Globalmente
hay un 3% de incremento de casos nuevos cada año (en África es del 10% anual).7
En 1995 la OMS lanzó su estrategia para llamar a la acción para detener el incremento mundial
de la TB: la estrategia DOTS (acrónimo ingles de: tratamiento acortado directamente observado).7
Ésta se aplica desde muchos años antes en Chile, Uruguay, Cuba, etc. y desde los años 80 en
Perú, aunque de manera insuficiente, pero también es cierto que la mayoría de países no lo
practica o lo hace parcialmente. El tratamiento supervisado es necesario para lograr la adherencia
del paciente a un tratamiento difícil durante varios meses (seis meses para los casos nuevos,
ocho para las recaídas y hasta 24 meses para aquellos con TB multirresistente) y evitar con ello
que el germen se vuelva resistente por irregularidad al tratamiento.
En 1996 la OMS reconoció que la TB multirresistente era un problema de salud pública que había
que enfrentar. Se estima que en todo el mundo existen aproximadamente cinco millones de
personas padeciendo TB multirresistente.
En 1998 es lanzada la iniciativa conjunta de OMS, CDC (USA), Partner in Health y otros asistentes
para crear el DOTS–Plus, una respuesta al problema de la TB multirresistente en los países en
desarrollo.8 La OMS informa que en 1999 se creó el Grupo de Trabajo DOTS-Plus Para la
Tuberculosis con Farmaco-resistencia Múltiple.9 Un subgrupo de DOTS-Plus es el Comité de
Luz Verde para acceso a drogas anti-TB de segunda línea, para tratamiento de la TB resistente y
multirresistente. En Marzo del año 2000, ministros de 20 de los 22 países que juntos representaban
el 80% de la carga mundial de TB (incluyendo el Perú), firmaron la “Declaración de Amsterdam
para detener la TB” comprometiéndose a fortalecer los planes nacionales contra la TB, asegurar
el acceso universal a la medicación anti-TB, desarrollar tecnologías para diagnóstico,
medicamentos y nuevas vacunas y por último establecer un Fondo Global para la Tuberculosis.7
En 1996, el Perú actualizó sus normas nacionales abandonando su antigua decisión de tratar
todos los casos de TB con un único esquema medicamentoso, estableciendo esquemas de
tratamiento diferenciado. En 1996 y 1999 se realizaron en el Perú dos grandes estudios a escala
nacional para conocer la magnitud de la TB drogorresistente y multirresistente. Los hallazgos
confirmaron lo que durante años los clínicos habían temido:
§ Aproximadamente 15% de los que enferman de TB en el Perú tienen TB multidrogorresistente.
§ 3% de los casos nuevos y 15% de las recaídas y los interruptores de tratamiento tienen TB
multirresistente (TBMDR), con lo que el país se sitúa entre los 10 países con más altas
tasas de TB multirresistente en el mundo.
INTRODUCCIÓN 9
A pesar de ser un grave problema de salud pública en progreso, la TB multirresistente no ha
merecido un informe de evaluación integral de parte de las autoridades oficiales del Ministerio de
Salud del Perú. El tema resulta relevante por las implicancias para la población principalmente
pobre pero también para el Estado y la sociedad, pues su transmisión e incremento producirá
mayor sufrimiento, demandará mayores recursos humanos, económicos, tecnológicos y de
infraestructura, además de entrenamiento de personal de salud para enfrentarla.
El objetivo de esta monografía es revisar el estado actual de la situación de la TB MDR en el Perú
y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis a principios de este siglo por la actual
administración del Ministerio de Salud.
10 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
El presente trabajo es un estudio retrospectivo descriptivo u observacional, de revisión no
sistemática de la información bibliográfica más relevante, respecto a la situación mundial y peruana
de la TB en general, con énfasis en TB multirresistente. Para la evaluación de la situación
internacional de la TB y de la TB multirresistente, así como la evolución del pensamiento médico
sobre el control de la TB se obtuvo bibliografía adecuadamente representativa, basada
principalmente en las publicaciones oficiales de la OMS, la OPS, la Unión Internacional Contra la
TB y Enfermedades Respiratorias (UICTER), además de la Sociedad Torácica Americana/ Centro
para el Control de Enfermedades de EEUU (ATS/CDC) y de revistas especializadas en
enfermedades respiratorias.
Debido a que la información sobre TB en el Perú se encuentra dispersa, mucho de lo escrito se
encuentra en revistas que ya no circulan o pertenecen a boletines locales de establecimientos de
salud (revistas de cuerpos médicos) o a sociedades médicas (Sociedad Peruana de Neumología,
SPN) o a documentos presentados a eventos nacionales (Seminarios nacionales de TB) o en
colecciones personales, los cuales no se encuentran en archivo electrónico, resulta inviable en el
momento actual intentar una revisión sistemática. Revisamos por ello la información epidemiológica
disponible sobre la TB y TB MDR en el Perú, incluyendo los estudios oficiales nacionales de
prevalencia de resistencia a medicamentos anti TB (1996 y 1999), los anuarios del programa
nacional de control de TB (período 1991-2000), las directivas generadas por el programa de TB
relacionadas con nuestro objetivo, así como los artículos epidemiológicos o de salud pública
referidos a TB en la revista oficial de la SPN y un informe de maestría. Respecto a la situación
actual, revisamos la información pública disponible y solicitamos formalmente a los organismos
oficiales una copia de los informes de los años 2001 y 2002. Para esto último se envió por correo
tradicional un cuestionario estructurado de preguntas a autoridades del “Componente Tuberculosis”
de la nueva Dirección de Riesgos y Daños del Ministerio de Salud a través de FOROSALUD, la
institución de la sociedad civil auspiciadora de este documento, solicitando información sobre la
gestión del control de tuberculosis durante el período 2001-2002 (ver anexo). Asimismo se envío
por e-mail un cuestionario estandarizado de preguntas abiertas a la organización Socios en Salud/
Perú que provee de retratamiento individualizado para pacientes con TB multirresistente.
Tuvimos asimismo conocimiento que la Asociación de Enfermos de TB (ASET) y el Instituto de
Salud Cristoforis Deneke (ISDEN) habían solicitado al Componente TB en Abril del 2002 (reiterado
el 2003), acceso a la información estadística de TB en el Perú, por lo que nos pusimos en contacto
para su análisis independiente. Asimismo se entrevistó a la representante de la Asociación de
Enfermos de TB “Victoria de Canales” (ASET), del norte de Lima, la más antigua organización de
personas padeciendo de alguna enfermedad. Por último se obtuvo entrevistas no estructuradas,
grabadas, a un grupo de pacientes o expacientes con TB multirresistente, por intermedio de la
ASET, las que se adjuntan en anexo.
Abreviaturas: H: isoniacida; R: rifampicina, Z: pirazinamida; E: ethambutol; S: estreptomicina, T: tioacetazona. TBMDR:
tuberculosis multi-drogorresistente. PNCT: programa nacional de control de TB. ATS: Sociedad Torácica Americana.
CDC/USA: Centros para el Control de Enfermedades, de EEUU.
MATERIAL Y MÉTODO
MATERIAL Y MÉTODO 11
La información disponible para el período de los años 80 en el Perú fue muy escasa aunque muy
valiosa: la tesis de maestría del Dr. M. Quimper, el informe publicado en la revista de la Sociedad
de Neumología por E. Sandoval (ex-director del programa de TB) y el informe memoria del Dr. M.
Romo M. (ex-director del programa de TB) al VII Seminario Nacional de TB, así como el informe
de la OPS respecto al mismo período. Para el período de los años 90 se dispone de información
internacional y nacional sobre la situación mundial y del Perú, con información estadística oficial
anual. Al momento de redactar el informe final de esta revisión, ni la ASET ni FOROSALUD habían
recibido respuesta del MINSA ni del Componente TB (a cargo de las actividades de control de TB
en el Perú, en reemplazo del ex-programa de control), a la solicitud escrita de acceso a la
información, tramitada por vía formal (solicitada en Abril del 2002 por ASET y reiterada a inicios del
2003) y al cuestionario de preguntas por parte de FOROSALUD. Para la información internacional
se dispone de varias fuentes, incluyendo informes oficiales de la OMS, así como de la UICTER, la
ATS, los CDC (USA), textos de enseñanza médica y otros.
Respecto al manejo de casos de fracaso de tratamiento con TB drogorresistente, en 1975 K.
Toman, experto en TB de la OMS afirmaba que “en el tratamiento de pacientes crónicos con
resistencia a drogas, regímenes de reserva de tres drogas han sido encontrados superiores a
regímenes de reserva de dos drogas”.10 Este mismo autor menciona lo que aparentemente sería
el más antiguo reporte de éxito en tratamiento de TB “crónica” drogorresistente: 90%.
Convencionalmente se utiliza el término de “crónicos” para las personas que han fracasado a por
lo menos dos tratamientos.
En 1993 la UICTER publicó la segunda edición de la Guía de la Tuberculosis para países de alta
prevalencia.11 En ella recomendó aplicar retratamiento estandarizado de 8 meses con cinco drogas
(conocido en el Perú como esquema dos) a los casos de fracaso al tratamiento con esquema de
12 meses de HT (con S en los primeros 2 meses) o del esquema de 8 meses (RHZE por 2
meses, seguido de 6 meses con HT), ambos esquemas usados en África y en el caso del primero
de los mencionados, dejado de lado en Perú en los años 80. Menciona además la Guía, que los
gérmenes multirresistentes no responden al retratamiento que recomiendan para los fracasos y
que “el médico responsable decidirá –considerando aspectos humanitarios, éticos y médicos en
juego- si es factible el régimen de retratamiento.”11 Otro dato importante que añade es que en
África (donde se originó dicho esquema de retratamiento4) la resistencia a la rifampicina es
extraordinariamente rara. En 1994 la OMS publicó sus recomendaciones sobre tratamiento de la
TB12. En ella recomendaba para los casos de recaídas y fracasos al tratamiento el esquema de
retratamiento RHZES de 8 meses que en el Perú se denomina Esquema Dos. Menciona asimismo
lo siguiente:
“Si los estudios previos al tratamiento revelan una doble resistencia a la isoniacida y a la
rifampicina, o si en el paciente cuyo esputo sigue siendo positivo se encuentra resistencia
RESULTADOS
12 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
a esos dos medicamentos al término de la fase inicial, las probabilidades de lograr la
conversión del esputo son limitadas.”12
El mismo documento afirma respecto a los casos de personas con TB “crónica” lo siguiente:
“… En cambio, los países con recursos limitados deberán dar una prioridad mínima al
tratamiento de los pacientes que padezcan tuberculosis crónica, y no restar los escasos
recursos disponibles a los pacientes más prioritarios.”12
La OMS estimaba que en 1996 unos 50 millones de personas estaban ya infectadas con M.
tuberculosis drogorresistente y se estima que en todo el mundo existen cinco millones de personas
con TB multirresistente.13 Se esta extendiendo en Europa oriental y en otros países. La TB
multirresistente está presente en más de 100 países o territorios.13 La prevalencia mundial de TB
multirresistente en pacientes que tienen TB por primera vez y en aquellos con antecedentes de
tratamiento previo es de 1,4% y 13% respectivamente (en sentido estricto: la mediana), en tanto
que el Perú se encuentra por encima del promedio mundial en ambos casos: 2,5% y 15,7%,
respectivamente.14
En 1996 el Programa Global de TB de la OMS recomendó que la TB multirresistente debía ser
tratada con al menos tres antibióticos nuevos:5
“El régimen inicial debe comprender por lo menos 3 medicamentos (y a ser posible 4 ó
5) a los que los bacilos sean plenamente sensibles (es decir medicamentos que no se
hayan administrado previamente al enfermo)”.5
Sobre la eficacia del Esquema Dos (aplicado por el Perú desde 1996 a los pacientes que fracasaban
al primer tratamiento), expertos en TB mencionan lo siguiente:
“… regímenes de retratamiento conteniendo cinco drogas durante la fase inicial de
tratamiento y una combinación de isoniacida, rifampicina y ethambutol por ocho meses
son extremadamente eficaces (más de 90% de tasa de curación definitiva) en pacientes
previamente tratados con bacilos resistentes a estreptomicina y/o isoniacida.”15
En 1986, la Sociedad Torácica Americana (ATS) y los CDC/USA recomendaban, para los fracasos
al esquema de seis meses RHZ/RH que debían ser tratados con al menos dos drogas nunca
antes recibidas.16 En 1993 actualizaron sus guías recomendando el uso de al menos tres drogas
no dadas previamente.17 En su última actualización la ATS y los CDC/USA opinan que en el
manejo de la TB multirresistente no debería ser adicionando un único medicamento a un esquema
que fracasa: 18
“Un principio fundamental en manejar pacientes que han fracasado al tratamiento es que
nunca debería ser adicionada una única droga nueva a un esquema que está
fracasando…”
“Nunca debería ser adicionada una única medicación antituberculosis a un régimen que
está fracasando. . . . Al menos 2 y preferentemente 3 nuevos medicamentos
antituberculosis deberían ser adicionados.”
En el Perú, en 1979, García Rosell recomendó para el tratamiento de los casos crónicos “cuando
menos dos de las drogas no usadas anteriormente”.19 Por su parte Cano Gironda, tisiólogo peruano,
entonces presidente del Comité Asesor en Control de la TB de la OPS mencionaba que el
retratamiento del fracaso o “crónico” debía hacerse con al menos tres drogas.20
RESULTADOS 13
La percepción de los organismos internacionales respecto a las personas que fracasan al
tratamiento puede ser entendida a través del siguiente texto dirigido a expertos en TB:
“Como el enfermo generalmente no admite su culpabilidad en el fracaso terapéutico,
interrogue asimismo a los familiares cuando el paciente no esté presente.” 22
“Por último, el criterio capital en la elección de medicamentos antituberculosos de segunda
línea es el costo de esos productos.” 5
En 1998 el Director del programa global de TB de la OMS informaba sobre la necesidad de
modificar la tradicional postura de la OMS respecto al manejo del problema de la TB multirresistente
en los países en desarrollo:
“La OMS ha usado anteriormente la TB multirresistente en los países en desarrollo
principalmente como una táctica de atemorización. Nosotros tenemos que pensar acerca
de la TB multirresistente de una nueva forma. En el pasado la hemos visto como una
virtual sentencia de muerte para la gente en los países desarrollados, pero ahora podemos
darle a la gente esperanzas de curación.”21
En 1999 se realizó por segunda vez el estudio internacional de resistencia a medicamentos anti
TB, con un mayor número de países participantes.22 La mediana de TB resistente y TB
multirresistente entre casos nuevos a nivel mundial fue de 10,7% y 1%, respectivamente. Perú
estuvo por encima de las medianas mundiales:17,8% y 3%, respectivamente. Para personas con
antecedentes de tratamiento previo de TB la mediana mundial de TB resistente y TB multirresistente
fue de 23,3% y 9,3% respectivamente. Perú estuvo por encima de las medianas mundiales:
23,5% y 12,3% respectivamente. Perú junto con Alemania y Nueva Zelanda incrementaron en
1999 la tasa de TB resistente en casos nuevos a niveles estadísticamente significativos, respecto
a años previos (p<0,05).22 Expertos mundiales en TB de la OMS afirman que la prevalencia
(frecuencia) de la TB multirresistente en personas que por primera vez tienen TB “es un buen
indicador sumario del desempeño de los programas de control en años recientes” .22 Expertos del
programa global de TB de la OMS afirmaban también en 1995 que las “cepas drogo-resistentes
son tan contagiosas como el bacilo TB drogosensible”.1
De 1991 hasta 1995 se utilizó en el Perú un único esquema de tratamiento (actualmente
denominado “esquema uno”) para todos los tipos de TB: 2 meses RHZE seguido de 4 meses con
RH . En 1991 el programa de TB del Perú presentó evidencia que mostraba que el 60% de los
pacientes que fracasaban al primer tratamiento eran casos de TB multirresistente.23 En 1993-
1995 se presentaron investigaciones que mostraban que la aplicación de un único esquema de
tratamiento ocasionaba una elevada proporción de fracasos al tratamiento cuando éste se aplicaba
a los pacientes con antecedentes de tratamiento previo (recaídas e interrupciones de
tratamiento).24,25
En 1995 se publicó la actualización de las normas del programa de TB en la que se informaba
que el esquema dos (8 meses: 1 mes con RHZES, seguido de 2 meses con RHZE y luego 5
meses con RHE) se aplicaría para recaídas y abandonos de tratamiento.26 En Abril de 1996 el
programa de TB del Perú emitió la directiva N° 006-96-PCT que ordenaba aplicar el denominado
esquema dos (inicialmente indicado únicamente para recaídas y abandonos de tratamiento)
también a los pacientes que fracasaban al tratamiento con el esquema uno. No nos ha sido
posible encontrar documentación producida por el programa, que permita conocer la sustentación
técnica para esta medida ni sobre los procedimientos seguidos para la toma de esta decisión. En
Setiembre de 1996 el programa emitió la directiva N° 017-96-PCT que eliminaba de las indicaciones
14 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
gratuitas para la prueba de sensibilidad a los antibióticos anti-TB a las personas que fracasaban
al esquema uno y eran ingresados al esquema dos. Dicha prueba permite conocer si el germen
de la TB se ha vuelto o no resistente a determinado(s) antibiótico(s) y con esa información se
puede decidir modificar o no el tratamiento. No nos ha sido posible encontrar documentación
técnica oficial que sustente esta medida restrictiva. En Agosto de 1997 el programa de TB del
Perú modificó el esquema dos para los fracasos al tratamiento, transformándolo en “Esquema
Dos Reforzado” que incluía prolongación de la estreptomicina como única droga nueva y repetición
de los anteriormente usados. Nuevamente no nos ha sido posible encontrar la documentación
técnica oficial que sustenta dicha modificación ni tampoco información acerca de los
procedimientos seguidos para la toma de decisiones.
El programa de TB de la SBS Comas (que comprende los distritos de Comas, Independencia y
Carabayllo, ubicados en el cono norte de Lima y que reporta más de 1.500 casos de TB por año)
reportó al programa nacional de TB los resultados de la aplicación del Esquema Dos y Dos
Reforzado a los casos de fracaso del Esquema Uno en 1997, obteniendo 87% de fracaso repetido
y 4% de fallecidos, es decir 91% de los sometidos a este tratamiento fracasaron una vez más o
fallecieron (fuente: informe operacional del PCT Lima Norte). Hasta donde nos ha sido posible
investigar, dicha información nunca fue publicada o mostrada por el PNCT. A inicios de 1998 se
publicaron los primeros resultados del retratamiento con esquema dos para los pacientes con
fracaso al primer tratamiento. Allí se informó que un 4,5% de ellos volvía a fracasar.27 Luego, cada
año siguiente la proporción de fracasos se fue incrementando hasta llegar oficialmente a 44% de
fracasos reiterativos y 14% de fallecidos.28 Por su parte la DISA Lima Ciudad y la SBS Comas,
dos de las regiones de salud más importantes y fuertes en cuanto a control de TB, reportaron
cada una 70% de fracasos y 10% de fallecidos con el esquema dos aplicado a estos pacientes
que fracasaron a un primer tratamiento (fuentes protegidas). En 1996 inició sus actividades de
apoyo al tratamiento de pacientes con TBMDR la organización humanitaria Socios en Salud (SES),
ofreciendo cobertura medicamentosa inicialmente en el cono norte de Lima para luego del convenio
suscrito con el programa y el Ministerio de Salud, apoyar el retratamiento para TBMDR en todo el
país, con esquemas individualizados en función del resultado de la prueba de sensibilidad.
En 1997 la Sociedad Peruana de Neumología desarrolló el Seminario Nacional de lineamientos
para el tratamiento de tuberculosis multirresistente. En ella expresa lo siguiente:
“Hecho el diagnóstico del fracaso se debe: …iniciar un nuevo esquema (retratamiento
empírico) con cuatro o más drogas, que incluyan por lo menos tres nuevas para el
paciente, de los cuales dos deberán ser bactericidas . . .” 29
El responsable del programa de TB del Perú afirmaba en 1998 lo siguiente, sobre la magnitud de
la TB multirresistente:
“La multirresistencia (TBMDR) no es un problema epidemiológico en el Perú, ya que
solo fracasan 1,3% de los casos TBP-FP nunca tratados y 3,7% de los casos TBPantes
tratados. Del total de casos de TB notificados en 1997, solo 0,6% a 0,8% son
multiresistentes a.”30
En el año 2000 el programa del Perú reiteraba su versión sobre la magnitud de TBMDR:
“Cada año se registran entre 270 a 300 casos de personas que tienen tuberculosis
multirresistente (TBMDR), el bacilo multidrogorresistente tiene menos peligrosidad de
contagio que el bacilo normal.
Entonces una persona que es contagiada por un MDR no siempre adquiere el mismo tipo de
RESULTADOS 15
tuberculosis; conocemos situaciones en las cuales un grupo de personas que se han infectado
con TBMDR, solo una desarrolló este tipo de enfermedad.» 31
En el año 2000, funcionarios del programa de TB del Perú y de otros países e instituciones
participantes en el estudio sobre aplicación de tratamiento de TB, incluyendo la aplicación durante
cinco años del esquema dos/dos reforzado de retratamiento para los fracasos al primer tratamiento,
mencionaban que cuando este tratamiento fue aplicado a los pacientes con TB multirresistente
en el Perú, curó únicamente el 24%, habiendo fracasado otra vez y fallecido el 44% y 14%,
respectivamente (juntos: 58%), agregando los siguientes comentarios:
«… la administración de un régimen de retratamiento de 8 meses, el cual incluye 4 drogas
ya usadas en el tratamiento previo, puede resultar en la administración de monoterapia
en un paciente que ya había fracasado al tratamiento estándar y es probable que disemine
gérmenes multirresistentes.» 28
«Es posible que casos presuntamente «curados» podrían haber presentado recaídas
pocas semanas o meses después que el estudio terminó. En tal caso los porcentajes de
éxito habrían sido sobreestimados».28
Culminado el estudio, a mediados del año 2001 el programa de TB del Perú eliminó el uso del
esquema dos reforzado para los pacientes con fracaso al primer tratamiento.32
En el Perú, en el año 2000, se notificaron 684 pacientes con VIH/SIDA/TB, de ellos el 81,5% vivían
en Lima y Callao; 0,5% eran fracasos al esquema uno y 0,9% eran “crónicos”.33 En el año 2001 se
reportaron un total de 33.088 pacientes con TB de los cuales 27.859 eran pacientes con TB
pulmonar (tasa de incidencia 106,8×100.000 h.) (Según Componente TB, MINSA). En el año 2002
se reportaron 609 personas con VIH/SIDA/TB (tasa de incidencia: 2,3×100.000 h.) y 1.391 recibieron
quimioprofilaxis. (Según: Componente TB, informe operacional 2002).
La clasificación internacional sobre el grado de la severidad de la TBMDR no está estandarizada.
El Programa Global de TB/OMS clasifica a los países según el porcentaje de TB que son
multirresistentes respecto al total de casos, considerando severa cuando sobrepasa el 3% de los
casos nuevos. Según ello, el Perú no figura en la lista de países con alta carga de TBMDR por
tener 3%. Cuando la clasificación se hace según tasas de incidencia, como suelen presentarse
las informaciones epidemiológicas oficiales sobre TB, el Perú figura en el sétimo puesto en el
mundo entre los países con mayor problema de TB multirresistente y cuarto en número absoluto
estimado de casos de personas con TB MDR 13 (ver cuadro 1).
a: esto equivale a 240 pacientes.
Respecto a la magnitud de la TB en los países del Este europeo parecería ser representativa la
situación actual de Rusia, por lo que mostramos la gráfica tomada del informe de la Escuela
Médica de Harvard13, correspondiente a lo sucedido en los 90 y las estimaciones para 2005-2015
(ver cuadro 1).
16 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Cuadro 1. Clasificación de países según carga de TB multirresistente, basado en incidencia
estimada y en número absoluto de casos de TB multirresistente (tasa x 100.000 h.).
PAIS Tasa de incidencia N° estimado de pacientes N° de
estimada nuevos al tratamiento, enfermos
con TBMDR activa, por año
India 24,9 India a 238.806
Latvia 18,1 China a 158.813
Costa de Marfil 15,3 Rusia a 11.430
Sierra Leona 13,2 Perú 2.906
Zimbabwe 12,9 Costa de Marfil 2.190
China a 12,8 Argentina 1.598
Perú 11,9 Brasil 1.591
R. Dominicana 9,8 Zimbabwe 1.508
Swazilandia 9,0 Rep. de Korea 1.233
Rusia a 7,7 Rumania 985
Estonia 5,9 R. Dominicana 794
Bolivia 5,3 Sierra Leona 586
a: basado en algunas regiones del país. Fuente: tomado de: 13
Figura 1. Incidencia de TB en la Federación Rusa:
reportados (1980-1998) y proyectados (1999-2015).
Fuente: tomado de: 13
Respecto al Perú, M. Quimper reporta en su tesis de maestría la situación de la TB en la década
de los años 80, basado en información oficial, la cual nos permitió construir un gráfico (ver gráfico
1).
Gráfico 1. Casos de tuberculosis
diagnosticados y tratados. Perú 1980-
1991. Fuentes: 34,35
RESULTADOS 17
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
año
TB casos por 100,000 población
300
250
200
150
100
50
0
3 5 , 0 0 0
2 5 , 0 0 0
2 4 , 4 3 8
2 2 , 7 5 3 2 2 , 7 9 2
2 1 , 9 2 5 2 1 , 5 7 9
1 6 , 0 1 1
7 , 0 0 0
5 , 0 0 0
6 , 0 0 0
8 , 0 0 0
1 3 , 0 0 0
1 7 , 0 0 0
3 5 , 0 0 0
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991
N° Pacientes
DIAGNOSTICADOS
TRATADOS
Respecto a las tasas de morbilidad anual (todos los casos TB notificados, nuevos y previamente
tratados), incidencia anual de TB total (casos nuevos de TB por año, en todas sus formas de
presentación) y de incidencia anual de TB pulmonar/ frotis positivo (TBP-FP, casos nuevos de
tuberculosis pulmonar positivos al examen de esputo), se presenta la gráfica del período 1989-
2002. Se debe mencionar que desde 1996 se cambió la definición que utiliza el PNCT de incidencia:
casos nuevos que aparecen en el curso de un año. Hasta antes de 1996 el término incluía a
casos nuevos más recaídas.36
Gráfico 2. Tasas de
morbilidad, inciden-cia
total e incidencia anual
de TB pulmonar-frotís
positivo. Perú 1989-
2002. Fuente: PNCT y
Componente TB,
MINSA. La información
del año 2001 fue
brindada por el
Componente TB/2001
en archivo electrónico.
Tasas de TB drogorresistente en el Perú.
En base a la información brindada por el Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de
Salud (INS) sobre el nivel de TB drogorresistente en Lima Metropolitana, desarrollamos una gráfica
que muestra la magnitud del problema en las zonas de Lima-Callao.
Gráfico 3. Proporción de TB multirresistente entre
personas enfermas por primera vez (MDR inicial)
y entre personas enfermas con antecedente de
recaída o interrupción de tratamiento previo, según
regiones de salud de Lima Metropolitana. Perú
1996. LN: Lima Norte; LC: Lima Ciudad; LE: Lima
este; CALL: Callao; LS: Lima Sur. Fuente: 37
Una revisión bibliográfica sobre la proporción de TB multirresistente entre pacientes que fracasan
a un primer tratamiento anti TB se muestra en el cuadro 2.
Para la elaboración del gráfico correspondiente a los costos de medicamentos adquiridos por el
PNCT acudimos a fuentes protegidas del ex PNCT/MINSA (calculado en base a la morbilidad
notificada, exceptuando los fracasos). Para la elaboración de la curva correspondiente a precios
internacionales de medicamentos anti TB acudimos a través de terceros a una fuente externa.38
Es pertinente mencionar que el PNCT durante toda la década de los años 1990 no publicó los
costos por adquisición de medicamentos, por lo que hubo que acudir a otras fuentes. Hemos
tomado conocimiento que instituciones de la sociedad civil han solicitado al MINSA en el año 2002
(reiterado en el 2003) acceder a la información oficial sobre costos de medicamentos anti TB
adquiridos durante el período 1991-2000.
18 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Cuadro 2. Proporción de TB multirresistente entre enfermos que fracasan al primer tratamiento.
Perú.
Autor País donde Año de Esquema Momento de la Nº de MDR
se realizó estudio recibido Pba. de sensibilidad pacientes (%)
INS PERÚ 1990 2RHZS/4(RH)2 Al momento de fracaso 349 55,8
Zanabria, H. PERÚ 1993-1996 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 430 75
Jave, H. O. PERÚ 1991-1995 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 72 83
INS/PNCT 1a. PERÚ 1996 2RHZE/4(RH)2 No fue permitido reportar ? ?
encuesta nacional PS en fracasos
Becerra, M et al PERÚ 1996-1998 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 160 93,8
Sabogal, I. PERÚ 1997-1998 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 75 65
INS PERÚ 1997 2RHZE/4(RH)2 Al momento de fracaso 381 72,7
INS/PNCT 2ª. PERÚ 1999 2RHZE/4(RH)2 No fue permitido reportar ? ?
encuesta nacional PS en fracasos
Gráfico 4. Costos de los medicamentos
anti TB en Perú y en el mercado
internacional. 1991-1996.38
En el 2002 el Componente TB (heredero del ex programa nacional de TB) presentó un proyecto al
Fondo Global para SIDA, TB y Malaria, para solicitar recursos económicos para adquisición de
medicamentos para TB y SIDA. En base a la información contenida en dicho documento
elaboramos un gráfico respecto al presupuesto de las actividades de control de TB en Perú,
incluyendo los fondos aportados por el Estado así como los cooperantes externos.
Gráfico 5. Presupuesto del Componente
TB del MINSA para control de tuberculosis,
según fuente de financiamiento. Perú 1999-
2005. capacitación/supervisión.39
RESULTADOS 19
Para la elaboración del gráfico correspondiente a los resultados del tratamiento con el esquema
Dos o Dos Reforzado, aplicado a las personas que fracasaban al primer tratamiento, acudimos a
los informes anuales del programa de TB (ver gráfico 6).
Gráfico 6. Proporción de fracasos al
tratamiento con esquema Dos/Dos reforzado
aplicado a pacientes que fracasaron al primer
tratamiento. Para la información del año 2000,
teniendo en cuenta que el PNCT no publicó
los resultados correspondientes a dicho año,
recurrimos a los informes operacionales de la
SBS Comas y la DISA Lima Ciudad que
reportaron 70% de fracasos más 10% de
fallecidos, explicando que fueron las únicas
regiones que notificaron resultados.
En el segundo lustro de los años 1990 se constituyeron varios organismos internacionales de
soporte para enfrentar la TB y la TB multirresistente: el Comité de Luz Verde que evalúa las
solicitudes de compra de medicamentos de primera y segunda línea a precios muy rebajados.
Asimismo Stop TB y el Fondo Global para SIDA, Tuberculosis y Malaria, encargadas de obtener
recursos económicos para las diferentes actividades relacionadas con el control de la TB, desde
la investigación básica hasta el apoyo para compra de medicamentos. A fines del 2002 Perú
utilizó este mecanismo para solicitar fondos para la adquisición de medicamentos para TB y TB
multirresistente y medicación anti-retroviral (ARV) para VIH/SIDA, habiendo sido favorecido con
$26 millones y $23 millones, respectivamente, para ser recibidos durante cinco años.39
Un indicador de la intensidad de búsqueda de casos de TB en la comunidad está dado por el N°
de exámenes de esputo (baciloscopías) que se realizan por períodos, según se muestra en el
gráfico 7, basado en información operacional del Componente TB.
Gráfico 7. N° de casos de TB
pulmonar FP e intensidad de
búsqueda de casos de TB en los
establecimientos de salud,
medido por número de
baciloscopías diagnósticas
(exámenes de esputo). Perú
1990-2002.
Otro indicador importante para medir la intensidad de búsqueda de casos de TB por parte del
programa de control es el N° de Sintomáticos Respiratorios Examinados por año, lo que
mostramos en el gráfico 8, elaborado en base a los informes operacionales anuales del PNCT.
2 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Gráfico 8. Intensidad de búsqueda de
personas enfermas de TB en los
establecimientos de salud, medido por
el indicador SREX (N° de
Sintomáticos Respiratorios
Examinados). Perú 1998-2002.
El Ministerio de Salud del Perú informó que la tasa de morbilidad anual seguía disminuyendo:
155,5 en el año 2000, 146,6 en el 2001 y 132,4 en el año 2002 (El Peruano 25.03.03, pg.10).
Presentamos las cifras sobre la magnitud de la TB multirresistente en el Perú, para el período
2001-2007, basado exclusivamente en la información oficial brindada por el Componente TB
(MINSA) al Fondo Global (ver cuadro 3).
Cuadro 3. Número de personas con TB multirresistente, según tipo de retratamiento que han
recibido o que requieren. Perú, 2001-2007.39
Tipo de 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
retratamiento
R. Estandarizado 767 936 1.971 837 612 520 425
R. Individualizado 102a 550 1.511 1.032 969 888 766
TOTAL 868a 1.486 3.482 1.869 1.581 1.408 1.191
a: La página 71 del documento fuente consigna la cifra de 524 enfermos con TBMDR en retratamiento
individualizado para el año 2001, con lo que el total de enfermos con TBMDR para dicho año sería 1.291.
Sobre la asociación entre transmisión nosocomial de TB multirresistente e infección por VIH/
SIDA existe también documentación nacional e internacional.40,41,42,43 La mediana de prevalencia
de infección VIH en pacientes con TB en la primera encuesta mundial de TB drogorresistente en
1996 fue de 6,0%.14 La segunda encuesta mundial de prevalencia de TB drogorresistente encontró
que la infección por VIH no es un factor de riesgo independiente para TB resistente ni
multiresistente.22 En Perú en el año 2002 se reportaron 609 personas con VIH/SIDA/TB (tasa de
incidencia anual: 2,3×100.000 h.), de los cuales 444 (72,9%) eran casos de TB pulmonar (tasa de
incidencia: 1,6×100.000 h.) y 1.391 recibían quimioprofilaxis. (Componente TB, informe operacional
2002). En el Perú aún se sigue aplicando la antigua recomendación de esquema de tratamiento
de nueve meses para pacientes con VIH/TB. No se publicaron las razones ni los documentos
técnicos en que se sustentó dicha decisión.
Al momento de concluir este informe no habíamos recibido respuesta a los cuestionarios enviados
al coordinador nacional del Componente TB y a Socios en Salud.
RESULTADOS 21
A. ESTADO DE LA TUBERCULOSIS Y TB MULTIRRESISTENTE EN EL MUNDO
Probablemente los elementos más importantes que ha aportado el control de TB a la salud pública
en las últimas cinco décadas pueda resumirse en los siguientes:
1) Terapia combinada: en TB se demostró tempranamente, en la década de los años 1950,
la necesidad de tratamiento combinado de antibióticos.14 Este concepto de esquema
combinado sirvió de base para concluir que el tratamiento de la TB multirresistente, luego
del fracaso de un tratamiento primario, debe ser con al menos tres antibióticos nuevos
nunca antes usados.
2) Tratamiento supervisado: actualmente denominado DOTS por su acrónimo inglés
(tratamiento directamente observado/esquema acortado).
3) Establecimiento de un programa de control: un programa de control desarrolla tres
componentes:
a. Búsqueda y diagnóstico de casos.
b. Tratamiento estandarizado: todos reciben un mismo tipo de tratamiento según riesgos.
Con ello se simplifica la gestión del tratamiento.
c. Promoción y Prevención (educación, investigación de contactos y quimioprofilaxis de
los contactos del caso índice).
4) Intervención basada en servicios de atención primaria: el programa global de TB de la
OMS recomendó ya en los años 1960 descentralizar la atención, hasta entonces basada en
hospitales y apoyarse más bien en los servicios de atención primaria. En comparación, la
consulta médica privada puede potencialmente provocar mayores fracasos y recaídas,
además del desarrollo de resistencia a medicamentos (el tratamiento privado es
autoadministrado, no supervisado).44
Desde 1979, la OPS recomendó la utilización del esquema de tratamiento acortado de 6-8 meses45
y la seguridad social en Perú lo utilizó desde entonces. Un estudio del Banco Mundial en 1991,
sobre la salud de los adultos en el mundo, hizo un análisis sobre las causas de mortalidad en los
países, encontrando que un 15% y un 18% de la carga en las mujeres y hombres adultos
respectivamente, era debida a la tuberculosis.46
Desde fines de los años 1970 en EEUU, la falta de tratamientos estandarizados y supervisados
por personal de salud estaba produciendo altas tasas de abandono de tratamiento e incremento
de TB resistente a antibióticos. A este escenario se sumó la política económica neoliberal de los
años 1980 con recortes presupuestales severos que desmantelaron las oficinas de control de TB
DISCUSIÓN
22 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
estatales, incrementándose además los pobres en EEUU, con lo que el tradicional dúo TB y
Pobreza se potenciaba. Es en este contexto que aparece a principios de los años 1980 la infección
por VIH que hace que una persona tenga un elevado riesgo de infectar y enfermar de TB activa.
Además, dos grandes estudios en California y en N. York en 1993 demostraron que también en
EEUU la transmisión de TB ocurría por contagio reciente (reinfección exógena) antes que por
reactivación endógena (de una infección adquirida de niño o adolescente y latente durante muchos
años), lo que es importante desde el punto de vista de salud pública pues implica modificaciones
en el énfasis sobre el control de la TB y TBMDR: quimioprofilaxis masiva (de predominar la forma
endógena) o búsqueda intensiva y tratamiento de los casos contagiantes (cuando predomina la
reinfección exógena).
La TB multirresistente está presente en 104 países o territorios13. Rusia y países del Este de
Europa, por ejemplo, están enfrentando no slo un incremento sostenido de las tasas de TB sino
lo que es peor: un incremento de la TB multirresistente. Ello amenaza directamente a Europa
Occidental. Rusia tenía en 1999 una tasa de incidencia de TB estimada de 123 x 100.000 hab.,
con 6,5-9,0% de TB multirresistente entre personas que tienen la enfermedad por primera vez (al
menos en dos Oblast). La migración desde Europa oriental hacia Europa occidental colocará a la
salud pública europea en tensión, más aún considerando que en muchos de ellos no existe
programa de control y que los tratamientos no están estandarizados ni son supervisados, pero no
se espera que se produzca una situación similar a la de Europa oriental.47
Sin embargo, hasta el año 1996 la TB multirresistente no era considerada una prioridad por los
funcionarios de los programas de control.21,45 En 1996, en un hecho histórico, la OMS reconoció
por primera vez que la TB multirresistente debía ser enfrentada por los programas de control.
¿Qué había sucedido?. Existía evidencia que la TB multirresistente se estaba extendiendo en
todo el mundo y que no sería suficiente tratar solo a los pacientes sensibles o con escasa
resistencia a antibióticos. En 1996 se realizó a nivel mundial el primer estudio internacional
multicéntrico para conocer la magnitud de la TB resistente a antibióticos, incluyendo la TB
multirresistente, con la coordinación de OMS/UICTER. Una de sus conclusiones resalta la
magnitud de la resistencia a medicamentos anti TB: ésta se encontró en todos los países
encuestados y que “el fracaso para mejorar el control de la TB encenderá la multirresistencia”.14
Asimismo opinó que el nivel de la TB multirresistente es un confiable indicador sumario de la
calidad de un programa de TB en los años recientes a un estudio.14
Se informó en 1999 que el Perú disminuyó significativamente la tasa de TB resistente en pacientes
previamente tratados.22 Esto puede explicarse por las modificaciones que tuvo que hacer el PNCT
en los esquemas de tratamiento ante las evidencias que mostraban que el tratamiento brindado
entre 1991 y 1995, dando un “esquema único” de seis meses a los pacientes con y sin antecedentes
de tratamiento previo, había estado provocando altas tasas de fracaso y muerte, estadísticamente
significativas, entre las recaídas y los interruptores de tratamiento. A pesar de que las evidencias
se habían presentado desde inicios de 1994, recién en 1996 el programa implementó los esquemas
diferenciados para pacientes con antecedentes de tratamiento previo, lo cual disminuyó
significativamente los fracasos.25 El siguiente punto a mencionar es que en los dos estudios
nacionales sobre el nivel de resistencia a antibióticos (1996 y 1999), el PNCT decidió excluir de
los mismos a las personas que fracasaban al tratamiento durante el mismo período de estudio,
así como a los crónicos que acudían en el mismo período, contra la recomendación del protocolo
del estudio internacional que indicaba que debían incluirse todas las personas con TB pulmonar
frotís positivo que se captaran durante el período de estudio. Esto definitivamente sesgó el estudio
en lo que se refiere a tasas de TB resistente y TB multirresistente en pacientes con antecedentes
de tratamiento previo. Esto era como pretender hacer un estudio de prevalencia de cáncer de
DISCUSIÓN 23
pulmón en Lima (total de casos existentes en determinado momento), pero ordenando excluir a
todos aquellos que tubieran antecedente de tabaquismo, precisamente el grupo donde es más
probable detectar casos de cáncer. Ello lleva obviamente a una sistemática subnotificación de
casos. En el tema específico de TB, esta decisión impidió no solo conocer la verdadera magnitud
de la TB drogorresistente y multirresistente sino además impidió detectar a tiempo el incremento
de la TB multirresistente que se venía produciendo en el Perú en el segundo lustro de la década
de 1990. Más aún, de haberse realizado el estudio según la metodología recomendada, hubiese
hecho insostenible afirmaciones como que el problema de la TB multirresistente en el Perú se
circunscribía a “270 a 300 pacientes”. El PNCT nunca explicó las razones técnicas que le llevaron
a tomar esta decisión ni advirtió en los informes oficiales de dichos estudios acerca de la exclusión
de los fracasos y crónicos.
Dada la acumulación de evidencias sobre la magnitud de la TB drogorresistente y multirresistente
y la presión internacional para intervenir en este problema, la OMS se vio en la necesidad de
variar su posición tradicional y participar en la creación del Grupo de Trabajo DOTS PLUS.21
Resulta irónico que el programa de TB del Perú, que durante muchos años desestimó la gravedad
de la magnitud y la necesidad de intervenir sobre la TB drogorresistente en general, terminaría
formando parte del grupo DOTS PLUS, es decir aceptando la necesidad de intervenir, por tanto
aceptando que la TB multirresistente debía ser manejada de manera diferente a la que hasta
entonces imperaba. Esto sin duda fue un triunfo de los pacientes organizados, de la sociedad civil
y de los agentes de salud que desde la red del MINSA liberaron información no oficial, aún a riesgo
de ser sancionados, sobre lo que realmente estaba sucediendo en el Perú respecto a la TB
resistente.
Estado actual de la TB multirresistente: aspectos técnico-médicos
Durante muchos años no se admitió que la TB drogorresistente y multirresistente debían ser
enfocadas como problemas de salud pública y no como un problema individual entre el médico y
su paciente. Se ensayaron muchas explicaciones para evitar enfrentarlas:
§ No es de gran magnitud. Respecto a ello la discusión parecería estar zanjada: ahora se
sabe que la TB drogorresistente está presente en todo el mundo.
§ No es una prioridad de salud pública porque no se transmite o se transmite con
mayor dificultad a terceros, por lo tanto es menos contagiosa que la TB sensible. Sin
embargo hoy la OMS admite que es tan transmisible como la TB sensible.5
§ No se debe derrochar los escasos fondos públicos asignados al control de TB con el
riesgo de poner en peligro el abastecimiento de medicamentos a pacientes nuevos al
tratamiento, los que constituyen la primera prioridad. El costo del retratamiento de
TB drogo y multirresistente es elevado, prohibitivo para los países pobres.5 Esta
argumentación es cuestionable en países como el Perú que dedica más de US$1.000
millones de dólares de su presupuesto para el servicio de la deuda externa, además de
exoneraciones tributarias significativas a las grandes empresas. Al hacerlo, concientemente
acepta que hay ciudadanos cuya salud y vida son menos prioritarios. El Perú ha suscrito
múltiples convenios internacionales vinculantes en los que reconoce como ley del Estado la
protección del derecho a la salud, así como los compromisos mínimos, impostergables e
independientes de la situación económica por la que se atraviese, por lo que incurre en
ilegalidad con relativa frecuencia.48 Si la TB multirresistente es transmisible y no se brinda
tratamiento para esta forma de TB, es lógico asumir que la proporción de estos pacientes
24 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
se incrementará progresivamente año a año, por lo que el costo será mayor que cuando se
tuvo la oportunidad de atacarla (más aún si continúa la transmisión nosocomial de TB y
TBMDR a población inmunocomprometida atendida en los hospitales). Hay una importante
corriente renovadora del enfoque de la salud como el ejercicio de los derechos humanos,
no menos importantes que los derechos políticos universales. Está faltando información
internacional correlacionando las variables tasa de incidencia TB, TB multirresistente y servicio
de la deuda externa. Esta información resulta importante por cuanto la principal
argumentación para oponerse a tratar a estos pacientes se resume finalmente en la escasez
de recursos económicos.
§ Aún tratándolos, el porcentaje de curados es tan bajo que no amerita desperdiciar
recursos. Si antes los porcentajes de curación han sido bajos, ello ha ocurrido precisamente
por haber brindado reiteradamente tratamientos inadecuados, expansores de resistencia,
hasta llegar recién al último al tratamiento individualizado, basado en prueba de sensibilidad.
La evidencia publicada muestra que mientras más tratamientos inútiles reciba un paciente
con TB multirresistente, más extensa será su resistencia y mayor deterioro físico ocurrirá,
incrementando el riesgo de fracasar y morir49, mientras que lo opuesto también se ha
demostrado50,51,52,53,54.
La TB drogorresistente y la multirresistente en particular, son una preocupación desde el punto de
vista de la salud pública e individual, porque se dispone de pocos antibióticos para enfrentarla. El
tratamiento no solo es más oneroso sino más difícil de tolerar para la persona enferma: 18 a 24
meses de tratamiento diario, con por lo menos tres tipos de antibióticos. Sin embargo, el no
tratarla implicará un aumento anual de casos de personas que debutan ya con TB drogorresistente
o multirresistente. Probablemente los factores que a nivel internacional permitieron modificar el
punto de vista conservador o tradicional sobre las acciones para controlar la TB multirresistente
incluyeron los siguientes:
1. Incremento de la TB en todo el mundo.14,22
2. Evidencia de que la migración internacional desde los países con elevada prevalencia de
TB y TB drogorresistente estaba afectando a los países que recibían inmigrantes.22
3. El incremento de la asociación TB/VIH y su asociación con la transmisión intrahospitalaria
de TB drogorresistente y multirresistente.55
4. Las crecientes tasas de TB y TB multirresistente en los países del este europeo,
especialmente Rusia, las cuales amenazan directamente a Europa occidental.13
5. El cuestionamiento ético49, clínico56, epidemiológico21 y social57 (desde una perspectiva de
equidad, solidaridad y derechos humanos) de la discriminación contra los enfermos con TB
MDR, la mayoría de los cuales es pobre y no suele conocer ni ejercer sus derechos de
ciudadanos.
6. El uso de una nueva tecnología para estudios epidemiológicos en grandes poblaciones
(fingerprinting o “huella digital” de ADN de M. tuberculosis) que permitió demostrar la
relativamente rápida transmisibilidad de la TB y de la TB multirresistente.58,59,60
7. La disminución progresiva de los precios de medicamentos y el término de la protección de
algunas patentes de antibióticos (ciprofloxacino, por ejemplo).61
8. El enfoque más integral del problema de la TB multirresistente, no únicamente en sus
aspectos médicos, sino desde el punto de vista social, ético, económico, de equidad y
derechos humanos.62
DISCUSIÓN 25
La bibliografía revisada muestra que tanto la OMS, ATS, CDC/USA, Sociedad Británica de Tórax,63
SPN29 y otros expertos en TB actuales64 y antiguos10,19,20 concuerdan en que la TB drogorresistente
o multirresistente debe ser tratada con al menos tres antibióticos nuevos.
Se acepta que países que enfrentan problemas de TB multirresistente ya establecidos y
documentados, deberían afrontarla desde el punto de vista de salud pública, bajo el requisito de
tener un programa de control que haya mostrado eficiencia en el manejo de la TB sensible, bajo
las características de estar aplicando la estrategia DOTS de manera que se disminuya al máximo
el riesgo de producir una mayor resistencia.
Uno de los problemas centrales en el manejo de la TB drogorresistente y multirresistente reside
en la escasez de nuevos antibióticos para combatirlas. En la década de los 90 se introdujo el
único nuevo antibiótico en 40 años: la familia de las quinolonas, actualmente utilizado como parte
del esquema de tratamiento de TB multirresistente en el Perú, tanto del esquema estandarizado
promovido por la OMS, como también en el esquema individualizado.
En los años 90 se presentaron algunas investigaciones que mostraban que se podía tratar con
éxito la TB multirresistente y con períodos de 12 meses. El requisito parecería ser la detección
temprana y el inicio oportuno del tratamiento, evitando tratamientos inútiles o débiles.50,51,52,53,54
Utilizando nuevas técnicas de epidemiología de campo ha podido demostrarse la transmisión de
TB multirresistente.58,59,60 Con esta tecnología (fingerprinting, RFLP, que utiliza ADN micobacteriano)
teóricamente sería posible detectar quién contagio a quién, en qué período de tiempo aproximado
e inferir en qué lugar ocurrió la transmisión, común a todos los que enfermaron del mismo tipo de
germen.
Asimismo se están desarrollando nuevas técnicas diagnósticas que permiten detectar en más
breve tiempo, a menor costo y con menor requerimiento tecnológico, la presencia de TB
multirresistente, bajo las técnicas tradicionales puede demorar teóricamente 3 meses pero en la
práctica demora tanto como dura el tratamiento, principalmente por una deficiente administración
de los procesos que llevan desde la sospecha de TB multirresistente hasta la recepción del
informe confirmándola.
B. ESTADO DEL CONTROL DE LA TB EN EL PERÚ: 1980-1990
En 1989 el Perú fue declarado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como país
en situación de extrema severidad respecto a la TB.65 El país tiene la más alta tasa de morbilidad
e incidencia de América.
Durante el período de los años 1980 el promedio de coberturas de tratamientos gratuitos fue de
30% del total de casos diagnosticados, aunque en el segundo lustro esta brecha tendió a disminuir.
Asimismo resulta destacable la participación en eventos nacionales de instituciones no
gubernamentales, inclusive de la asociación de enfermos, lo que aparentemente no sucedería
luego en los años 90. De los casos que tenían la suerte de acceder a tratamiento gratuito, no
todos recibían tratamiento supervisado por personal de salud, se estima que únicamente 70% de
los tratamientos fueron supervisados, especialmente en Lima y Callao, mientras el resto era
autoadministrado.34 Pero además entre aquellos que tenían tratamiento gratuito, el porcentaje de
éxito llegaba apenas a 47%, con un 41% de abandono de tratamiento y 6% de fracaso.66 Los
expertos en TB están de acuerdo en que la terapia anti TB debería ser gratuita. 67
26 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
Situación y control de la TB en el Perú en la década de los años 1990
En 1991, como consecuencia del “primer” Seminario Nacional de Tuberculosis, desarrollado por
el PNCT, éste decidió aplicar un único tratamiento para los casos nuevos, las recaídas y los
interruptores de tratamiento anterior (“abandonos de tratamiento”).
En 1996 se cambió la definición de incidencia anual, adaptándola al criterio universal (incluir
únicamente casos nuevos). Ello provocó una disminución artificial de la incidencia entre 1995 y
1996 (ver gráfico N° 2). Sin embargo, salvo este artificio que se presta a utilización no técnica
cuando el público al que se muestra la información no es advertido, es destacable el esfuerzo
realizado durante la década de los años 1990 por todos los responsables locales y regionales del
programa de entonces así como las redes de los promotores de salud, logrando detener la curva
ascendente de la incidencia que se disparó en 1992, fruto en parte de un sinceramiento de la
magnitud, en base a un intenso trabajo de búsqueda intramural (dentro de los establecimientos
de salud) de personas enfermas de TB. Pero muy probablemente también fruto del “shock
económico” llevado a cabo por el gobierno de entonces a inicios de los años 1990, el más severo
de la historia republicana de Perú, que llevó a niveles muy elevados de pobreza y extrema pobreza
a una proporción importante del país. Sería sorprendente que no hubiera impactado sobre la
salud de los ya pobres, tan radical paquete de medidas económicas, que implicó también restricción
de derechos laborales y desempleo.
¿A qué se debió el éxito del PNCT del Perú en los años 90 en disminuir la incidencia de TB?. En
resumen, a la ruptura de paradigmas sobre el control de TB, tanto internos como externos:
1. A nivel interno: el control de la TB se convirtió en una política de Estado, con el compromiso
político de las máximas autoridades políticas del país, lo que significó disponibilidad de
recursos económicos de fuente nacional, sin precedente en las décadas anteriores: de
$600.000 a $5.000.000 anuales.68
2. A nivel externo: contra la recomendación conservadora de no expandir las actividades de
control de TB a todo el país sin antes asegurar una alta tasa de éxito de tratamiento,43 el
Perú aplicó simultáneamente ambas medidas: expandir el diagnóstico y tratamiento acortado
moderno para todo el país y la supervisión del tratamiento por el propio personal de salud,
para lograr una mejor tasa de curación.
3. En la década de los años 1990 se cerró la brecha entre los casos diagnosticados y los que
accedían a tratamiento para nuevos, recaídas y abandonos.
4. Se expandió asimismo la red de laboratorios de exámenes de esputo así como de cultivos
y se dio prioridad a las actividades de detección y tratamiento basado en establecimientos
de atención primaria.
5. Cientos de trabajadores de salud directamente involucrados en el programa de TB se
convirtieron en la fuerza humana con alto sentido de mística e identificación con las acciones
de control de TB, que dio sustento durante una década al mejoramiento significativo de las
actividades de control de TB, con progresivo éxito en el tratamiento de la TB sensible a
medicamentos.
6. Los porcentajes de abandono disminuyeron de 12% a menos de 3%, al tener acceso a
control médico y tratamiento gratuitos.
7. El sistema de información y los registros permitieron en poco tiempo poder conocer
periódicamente la magnitud y tendencia de la TB y los resultados del tratamiento.
DISCUSIÓN 27
En los años 2001 y 2002 las actividades de búsqueda de casos de TB por parte del Componente
TB del MINSA (medidos a través de los indicadores: N° de baciloscopías realizadas en el año y el
N° de sintomáticos respiratorios examinados), muestran una tendencia peligrosa a disminuir, con
lo que las cifras oficiales acerca de una aparente disminución de la morbilidad en 2002 son
cuestionables por cuanto paralelamente ha disminuido la intensidad de búsqueda de casos de
TB en todo el país.
C. DE LOS ORÍGENES DE LA TB MULTIRRESISTENTE EN PERÚ, CON ÉNFASIS EN
LOS AÑOS 1990.
Existe consenso internacional en el sentido que los enfermos con antecedentes de tratamiento
TB previo, específicamente las recaídas y los abandonos de tratamiento, tienen mayor riesgo de
poseer gérmenes drogorresistentes y multirresistentes que los pacientes que enferman por primera
vez. Por tanto la recomendación es que reciban esquemas diferenciados de tratamiento, siendo
más prolongado (ocho meses) y con más medicamentos para las recaídas y los interruptores de
tratamiento, para evitar que fracasen al tratamiento. Sin embargo durante el período 1991-1995 el
entonces existente programa de control de TB decidió tratar con un único esquema de seis meses
tanto a los casos nuevos (para quienes está diseñado dicho régimen) como a las recaídas y
abandonadores (actualmente denominados interruptores) de tratamiento. Los estudios
operacionales presentados entre 1994-1995 demostraron que el esquema único de seis meses
estaba produciendo una inadmisible alta tasa de fracasos al tratamiento en pacientes con
antecedentes de tratamiento previo: 12 a 20%.24,25 Aplicado a escala nacional, el uso prolongado
durante cinco años de un esquema inapropiado, sin duda debe haber producido transmisión de
TB drogorresistente y multirresistente a contactos intra y extra domiciliarios durante el primer
lustro de los años 1991-1995. Precisamente eso es lo que detectó el estudio nacional de prevalencia
de TB resistente, realizado en 1996. Además, otros mostraron que la proporción de TB y TB
multirresistente entre los contactos de casos de TB multirresistente es varias veces mayor que
entre los contactos de casos no multirresistente. 69,70
Cuando los contactos de enfermos con TB multirresistente, a su vez enfermaban, no tenían
acceso a la prueba diagnóstica gratuita que permitía detectar la resistencia a los medicamentos
(llamada prueba de sensibilidad) debido a que el programa no permitía que se les practicara dicho
examen (recién en el año 2001 modificó sus indicaciones). Ello llevaba a realizar un tratamiento a
ciegas, con alto riesgo de fracaso al mismo. De hecho, otro estudio mostraba que una gran
proporción de los que fracasan al tratamiento de TB son personas que recordaban haber sido a
su vez contactos de otros enfermos de TB multirresistente (entre los que recuerdan es >80%).71
Se impidió a través de otra norma que se les hiciera la prueba diagnóstica gratuita a los fracasos,
lo que hubiese permitido saber si los antibióticos que se le estaban dando al paciente eran los
adecuados. Ello evitaba descubrir que estos pacientes tenían TB multirresistente. Se evitó asimismo
que los pacientes con TB multirresistente que habían fracasado al primer tratamiento ingresaran
a la Encuesta Nacional de resistencia a los medicamentos antituberculosis de 1996 y 1999, a
pesar de la recomendación internacional para incluirlos. Esta medida evitó nuevamente que se
conociera la magnitud del problema de la TB multirresistente y que se pudiera detectar que se
estaba aplicando monoterapia a pacientes con TB multirresistente.
Probablemente la principal causa del incremento o no descenso de la TB multirresistente en el
Perú se deba a la aplicación sistemática, a escala nacional, de un esquema de tratamiento conocido
como esquema Dos y luego como Dos Reforzado, consistente en aplicar a los enfermos que
33
28 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
habían fracasado a su primer tratamiento un esquema que contenía un único antibiótico nuevo
(monoterapia con estreptomicina) más la repetición de los mismos medicamentos a los que ya
habían fracasado. Tal como menciona la OMS, el esquema Dos es adecuado para los que fracasan
al tratamiento con SD/D (estreptomicina + isoniacida + tioacetazona), que se aplica aún en África,
de donde proviene la experiencia con dicho esquema. No es apropiado para esquemas potentes
modernos, basados en rifampicina + isoniacida + pirazinamida, como el que viene utilizando
Perú.15 En 1996 la OMS publicó sus directivas sobre manejo de TB multirresistente, en que
reconoce que la TB multirresistente debía ser tratada con “por lo menos tres medicamentos (y a
ser posible 4 ó 5) a los que los bacilos sean plenamente sensibles (es decir medicamentos que
no se hayan administrado previamente al enfermo)”.5 En 1996 sin embargo, el Programa de
Tuberculosis del Perú impuso la Directiva 006-96-PCT (Abril de 1996) que obligaba aplicar a los
pacientes que fracasaban al primer tratamiento, nuevamente los mismos medicamentos a los
cuales ya habían fracasado, agregándoseles un único nuevo medicamento. Nunca se publicaron
las razones técnicas que sustentaran dicha orden. Es importante entender que cuando una persona
enferma por primera vez de TB en el Perú, recibe tratamiento supervisado con cuatro antibióticos
potentes y si a pesar de ello no se cura, es decir fracasa el tratamiento, se asume entonces que
es un paciente con TB multirresistente (resistente a R y H), mientras no se demuestre lo contrario
y que por tanto debería recibir otro esquema que incluya por lo menos tres nuevos medicamentos
nunca antes usados. Cuando la comunidad médica que maneja tuberculosis tuvo conocimiento
de dicha norma, solicitó a la Sociedad Peruana de Neumología (la sociedad médica más antigua,
que reúne a los expertos en tuberculosis) para que se pronunciara. Se convocó entonces a un
seminario nacional a fines de 1997, elaborando un documento (Lineamientos de Manejo de TBMDR)
ratificando aquello que es conocido internacionalmente: la TB multirresistente tiene que tratarse
con por lo menos 3 antibióticos nuevos, nunca con uno solo.
Los resultados del propio organismo estatal demostraban tempranamente a inicios de 1997, que
en todas las zonas de Lima donde se aplicaba este tratamiento, los pacientes volvían a fracasar
en una proporción estadísticamente significativa respecto a otros tipos de TB (fuente protegida).
A pesar de contar con los informes, el programa decidió no dar a conocerlos. En una sociedad
democrática esta información habría sido puesta a disposición de la comunidad médica y general,
para ser analizada, sometida a debate y de ser el caso, como lo debió haber sido, ordenar detener
su aplicación. Se informó en cambio que era un buen tratamiento y que apenas 4,5% de los
pacientes fracasaban. Esta información en su momento fue criticada, inclusive por funcionarios
internacionales. La verdad se conocería parcialmente en el extranjero, a través de un artículo
médico: 44% de fracasos, aunque los mismos investigadores que habían ordenado la aplicación
de dicho esquema Dos a los casos de fracaso admitían que los resultados reales podrían superar
la versión oficial.28
En el año 2000 dichos resultados fueron suprimidos del informe oficial del programa. Sin embargo
se conoce que por lo menos dos de las regiones de Lima con mayor incidencia de TB reportaron
70% de fracasos y 10% de fallecidos. Es decir, 8 de cada 10 sometidos a dicho tratamiento
habían fracasado nuevamente o habían fallecido. No se conoce en América un hecho médico
similar de tan devastadores resultados. Tuvieron que pasar casi seis años, para que en el año
2001 el programa se viera en la obligación de prohibir su aplicación. Nunca presentó una explicación
oficial de su decisión originada en 1996, ni acerca de las razones por las que prohibió que se les
hiciera prueba de sensibilidad a dichos pacientes, ni presentó evaluación alguna de los resultados
finales a la comunidad médica nacional ni menos ante los enfermos organizados ni al resto de la
sociedad civil, ni dio explicaciones de por qué se vio obligada a desaparecer finalmente dicho
tratamiento.
DISCUSIÓN 29
Durante años se subestimó en el Perú la magnitud de la TB multirresistente y drogorresistente,
minimizándola. Sin embargo, los estudios nacionales de vigilancia de la resistencia a medicamentos
antituberculosis mostraban que 2,5% (en 1996) y luego 3,0% (en 1999) de los pacientes nuevos
al tratamiento tenían ya TB multirresistente desde el inicio. Eso significaba que en 1996 se estimaba
que existían 2.788 personas con TBMDR, contradiciendo las cifras del programa. Además el
Perú reportó en 1996 que el 4,6% de los pacientes nuevos al tratamiento fueron resistentes a
rifampicina y 5,3% eran polirresistentes (resistentes a dos o más antibióticos diferentes de
rifampicina+isoniacida).14 Cuando se pone en circulación en la sociedad tratamientos anti TB
inapropiados, lo que ocurrirá al cabo de unos pocos años o meses es que la TB drogorresistente
y multirresistente se incrementará. Precisamente eso es lo que detectó el Laboratorio de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud: la TB drogorresistente se había incrementado de
manera estadísticamente significativa tan solo en el período de tres años, entre 1996 y 1999,
precisamente desde el inicio de la aplicación del esquema Dos o Dos Reforzado para los enfermos
que fracasaban al primer tratamiento.
De esta manera, toda la información disponible indicaba que los pacientes que fracasaban al
tratamiento eran en su mayoría pacientes con TB multirresistente y a pesar de las explícitas
recomendaciones sobre tratamiento de estos pacientes, sin embargo no fue suficiente para
persuadir al programa de TB del Perú, a fin de que modificara su Directiva sobre aplicación de
monoterapia a las personas que habían fracasado, la cual siguió aplicando durante casi seis
años, produciéndose – tal como era previsible – elevadas tasas de fracaso (70% en las principales
regiones, más 10% de fallecidos), a pesar que en el informe oficial del año 2000 no se menciona
para nada los resultados correspondientes a dicho año. Desde diferentes iniciativas ciudadanas
se cuestionó el inicio y persistencia del controversial tratamiento. Finalmente, en Mayo del 2001,
el programa tuvo que eliminar dicho tratamiento para uso en los pacientes que fracasaban al
primer tratamiento. Es probable que la pérdida de soporte político debido al cambio de gobierno
en el 2000, la filtración de información sobre la magnitud de los graves resultados de la aplicación
de dicho tratamiento, así como el término del estudio, hayan influido también en los responsables
del programa durante toda la década de los 90 para decidirse a anular tan ineficaz tratamiento.
Aproximadamente 2.500 personas fueron sometidas a tan controversial tratamiento, sin derecho
a negarse ni a conocer las razones técnicas o a acceder a una prueba gratuita para conocer si
eran o no resistentes a los antibióticos a los que habían ya fracasado, derecho que tienen bajo el
principio de precaución. Aparentemente tampoco se les informó oportunamente que se disponía
en el Perú de mejores tratamientos alternativos para ese tipo de TB, gratuitos, con mayores
posibilidades de curación que el esquema que se les impuso. Éstos eran: uno estatal denominado
“retratamiento estandarizado” y otro brindado por una organización humanitaria de la sociedad
civil: “retratamiento individualizado”. Nunca se les pidió consentimiento informado para ingresarlos
a este controversial esquema Dos Reforzado. No se les permitió rehusar participar en dicho
estudio ni se les permitió retirarse del mismo. No se les aseguró contra posibles perjuicios durante
o después del estudio. Cuando en el Seminario Nacional del PNCT en Huancayo (Agosto de
1997), se presentó dicho esquema de tratamiento (“esquema Dos Reforzado”) se afirmó ante los
asistentes que no se podía rechazar dicho esquema sin antes probar su eficacia en el país. No se
consideró la necesidad de consentimiento informado previo a la decisión de “probar” en cada
paciente. Ello aparentemente estaría en contradicción con la Quinta Revisión de la Declaración
de Helsinki. Cuando los pacientes volvían a fracasar, recién entonces se les hacía firmar un
formulario de “consentimiento informado” que exoneraba de responsabilidad al programa en caso
de eventos adversos y otros. El modelo de consentimiento informado del PNCT aparentemente
no reúne los criterios de Lineamientos de Buenas Prácticas Clínicas de la OMS y comprometería
los derechos humanos de los participantes.72
30 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
De haber cumplido con los principios de precaución en investigación biomédica y el respeto pleno
a los derechos humanos, probablemente este estudio debió ser detenido en 1997, o mejor aún,
nunca debió haberse iniciado, por cuanto desde antes de empezar el programa nacional de TB
disponía de información que indicaba que la gran mayoría de estos pacientes, a los cuales se les
daba monoterapia, eran personas con TB multirresistente.
El problema planteado por la aplicación de tratamientos inadecuados para las personas con TB
resistente durante 10 años, deja al Perú en una situación delicada: en los últimos años se ha
continuado reportando un incremento significativo de la TB resistente y del número de casos con
TB multirresistente. Para agravar la situación estos pacientes con TB multirresistente son ahora
resistentes a un espectro más extendido de medicamentos: resistentes a más de tres
medicamentos. El Componente TB del MINSA basa sus líneas de enfrentamiento de la TB MDR
en el uso del esquema de retratamiento estandarizado (RE) de 18 meses (sin tener en cuenta el
tipo de resistencia que tiene el enfermo). Sin embargo este RE no está resultando suficientemente
eficaz, curando únicamente al 42%39 de los pacientes, mientras que fracasan casi 26%, fallecen
16% y abandonan 14%. Es decir 42% fracasan o fallecen con dicho esquema, cifras muy cercanas
a lo que sucedía de manera natural, cuando no existían medicamentos para tratar la TB. No se
conoce un plan del MINSA para enfrentar esta situación en los próximos 10 años. La última
alternativa que queda es el retratamiento individualizado (un esquema de tratamiento en función
del patrón de resistencia a medicamentos que muestre la prueba de sensibilidad, por tanto diseñado
específicamente para cada individuo), con mayor variedad de medicamentos, el cual cuenta
actualmente con soporte de la organización Socios en Salud (SES), gracias a una donación
extraordinaria de la Fundación Bill & Melinda Gates obtenida por iniciativa solidaria de SES-PERU.
Cabe preguntarse qué habría ocurrido en el Perú si durante el actual período de incremento de la
TB multirresistente no se tuviese el paraguas del retratamiento individualizado. Sin duda la situación
habría sido varias veces más grave.
Cuando un enfermo de TB fracasa al primer tratamiento, se transforma para muchos trabajadores
de salud y funcionarios del programa, poco menos que en un antisocial, “por haber sido responsable
de haber fracasado” a pesar de las atenciones recibidas por parte del personal de salud. Pero
esta visión inquisidora y policial no solo es practicada por los proveedores de salud local sino
también por funcionarios o expertos internacionales.5
En nuestra opinión, de ser verificables estos hechos, el Estado peruano debería pedir disculpas
por haber sometido sistemáticamente a un tratamiento anticipadamente peligroso por ineficaz, a
pacientes con TB multirresistente, sin su consentimiento, a pesar de disponer de mejores
alternativas. Unas 2.500 personas fueron ingresadas a dicho esquema.
Los pacientes sobrevivientes, y los deudos de los fallecidos: huérfanos y viudas(os), deberían
tener derecho a una compensación por el daño sufrido. Se conoce que algunos de los que “curaron”
quedaron con secuelas de por vida, incluyendo pérdida del pulmón afectado.
Por otra parte, la TB multirresistente en personas con VIH parece estar casi totalmente asociada
a la transmisión en los hospitales,40,42 relacionada a una sistemática y sostenida concentración
de pacientes con VIH no TB en los mismos espacios que usan los enfermos de VIH/TB activa y
los pacientes con TB/no VIH, incluyendo aquellos con TB multirresistente así como a la inexistencia
de planes o programas de protección respiratoria. Toda solución al problema de la TBMDR en
personas con VIH probablemente debería estar asociada a una desconcentración de la atención
actualmente basada casi exclusivamente en hospitales.
DISCUSIÓN 31
D. IMPACTO ECONÓMICO DE LA TB Y TB MULTIRRESISTENTE
Existe muy escasa información sobre el impacto económico de la TB sobre la sociedad o sobre
sus instituciones. En 1951, el 40% de los gastos de subsidios de Lima correspondían a TB,
bajando a 25% en 1960.73 En 1963, del total de subsidios a todos los asegurados del país, un 20-
26% correspondía a tuberculosis, de los cuales el 64% se gastaba en Lima y 36% en provincias.
En Lima y Callao residían 53-55% de todos los asegurados del país a principios de los años 1960
(200,000 asegurados en todo el país). Del total de subsidios en Lima y Callao, 24-27% se consumían
en tuberculosis vs 18 a 25% de los subsidios en provincias.
Se estima que para 1999 los costos de la TB en Perú llegaron a US$94,4 millones. En dicho año
se reportaban menos casos que en el primer lustro de los años 90. Asimismo los costos de los
medicamentos anti TB en 1999 eran menores que a inicios de los años 1990. De manera que si
usáramos los costos de 1999 y los extrapoláramos para cada año de la década de los 90,
probablemente estaríamos subestimando los costos de la década. Aún así, usando como
aproximación dicho año, significaría entonces que los costos que ocasionó la TB en el Perú
durante los años 1990-1999 superaron los MIL MILLONES de dólares, de los cuales 26% fue
asumido por las familias de los enfermos. 74
Mientras el programa de control de TB aportaba con US$3,9 millones a los costos totales de 1999
(4,2% del costo total),74 los costos asumidos por las familias llegaron a US$24,2 millones (25,7%
del total) y la sociedad asumía el 53,1% del costo total (US$50,2 millones).
Un paciente o enfermo con TB multirresistente que recibe tratamiento como si fuera TB sensible
por 6 meses tiene alto riesgo de evolucionar mal, por lo que puede requerir hospitalización.
Asimismo, si el mismo enfermo luego recibe monoterapia encubierta con el esquema Dos
Reforzado, lo más probable es que vuelva a estar en riesgo de ser hospitalizado por mala evolución.
Si finalmente, después de recibir esta secuencia de tratamientos inapropiados por 14 meses
sigue vivo, recibirá retratamiento estandarizado para TB MDR. Debido a la larga espera por acceder
al retratamiento apropiado es más probable que físicamente esté comprometido requiriendo nueva
hospitalización. Basado en el estudio sobre el impacto económico de la TB en el Perú hacemos
el siguiente análisis. La suma de los costos de hospitalización por haber recibido un tratamiento
secuencial inapropiado (esquema uno + esquema dos reforzado + retratamiento estandarizado)
significaría: US$733+US$411+US$455, respectivamente; en total: US$1.599. De haber recibido
desde el inicio el retratamiento para TB multirresistente o el esquema uno y luego retratamiento,
los costos de hospitalización habrían sido US$455 ó US$1.118, respectivamente. Ello hubiese
significado un ahorro para la sociedad, la familia y el Estado de US$1.144 ó US$481,
respectivamente, por enfermo. Si multiplicáramos por 2.500 pacientes con TBMDR reclutados
durante cinco años de realización del experimento, esto habría significado un gasto de
US$3.997.500 para todo el período, en caso de hospitalización reiterativa por tratamiento
inapropiado secuencial, vs. US$1.137.500 para el tratamiento apropiado oportuno (aunque de
haber recibido tratamiento oportuno las posibilidades de requerir hospitalización serían menores)
y de US$2.970.000 si hubiese recibido tratamiento apropiado luego del primer fracaso. En toda
esta breve descripción puede observarse que el tratamiento inapropiado e inoportuno resulta a la
larga siendo más costoso en sufrimiento físico-psicológico (no medido aquí) y en costos para la
sociedad, familia y Estado. El costo para las familias de los enfermos de TB multirresistente al
recibir tratamiento secuencial inapropiado (esquema Uno + esquema Dos Reforzado +
retratamiento estandarizado) significó un exceso de costo de US$1.274 por enfermo. Multiplicado
por los 2.500 pacientes, ello significó en términos reales, que las familias pobres de estos pacientes
con TB multirresistente tuvieron que asumir un sobrecosto innecesario de US$3.185.000. ¿De
32 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
qué eficiencia en función del costo hablamos?. Definitivamente no de la economía de los excluidos
y discriminados en su propio país.
E. EL DERECHO DE ACCESO A LA INFORMACIÓN. LA PARTICIPACIÓN DE LA SOCIEDAD
CIVIL EN LA DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS CON TB
Y TB MULTIRRESISTENTE
Durante la década de los años 1990, la información sobre las asignaciones presupuestarias
detalladas del ex programa de TB y la información sobre la evolución del tratamiento a que eran
sometidos los pacientes con TB MDR eran elevadas al nivel de secreto de Estado, con casi
ningún acceso al dominio de la sociedad civil, seleccionándose la información que se divulgaría.
De otra manera, hubiera sido posible que un mayor número de instituciones, medios de
comunicación y personalidades conocieran de los hechos relacionados con los derechos humanos
de las personas con TB multirresistente. Sabemos que la Asociación de Enfermos de TB (ASET)
y el Instituto ISDEN (relacionado con organizaciones cristianas laicas) en Abril del 2002, y el
Instituto IPYS junto con ASET en Febrero del 2003, presentaron una solicitud al MINSA para acceder
a información estadística sobre el control de la TB y a actas de reuniones y procedimientos
seguidos para la toma de decisiones sobre esquemas de tratamiento y a copia del informe de
evaluación de la Contraloría respecto al programa de TB de entonces. Al momento de concluir el
presente informe, Abril-2003, los resultados fueron variados para los solicitantes, faltando
información respecto a los documentos técnicos que sustentaron la toma de decisiones y los
procedimientos seguidos sobre esquemas de tratamiento para TB multirresistente.
Recientemente se ha formado la coordinadora de organizaciones de la sociedad civil denominada
Coalición Salud que se propone desde una fresca perspectiva de integralidad, desarrollar el tema
de la salud pública en relación con los derechos humanos y el derecho público. Para el año 2003
su plan contempla el derecho a la información pública producida o financiada por el sector salud.
DISCUSIÓN 33
1. La TB en general y la TB multirresistente, deben ser tratadas con al menos tres antibióticos
nuevos y ambas se encuentran en incremento en distintas partes del mundo y con distinto
grado de severidad.
2. Los estudios multicéntricos realizados con la coordinación de OMS/UICTER en 1996 y
1999 muestran que la proporción de TB drogorresistente y multirresistente en el Perú está
por encima de los promedios mundiales y que se encuentra en incremento.
3. Los estudios sobre resistencia a antibióticos realizados en el Perú entre pacientes que
fracasan al primer tratamiento, demuestran coherentemente que la mayoría de ellos son
casos de TBMDR. Este conocimiento se tenía desde antes de implantar el esquema dos
para los fracasos al tratamiento.
4. El denominado esquema dos fue desarrollado para atender la resistencia a drogas para los
esquemas no modernos utilizados en África y no es adecuado para tratamiento de la TB
multirresistente. En 1996, aparentemente sin respaldo de expertos nacionales, el programa
decidió aplicar monoterapia a pacientes que habían fracasado al primer tratamiento. Asimismo
no se permitió que, en función del principio de precaución, tuvieran acceso a la prueba para
detectar resistencia y multirresistencia. Los resultados de los estudios anuales sobre dicho
tratamiento aplicado a los casos de fracaso, indicaban que la proporción de fracasos por
segunda vez se iba incrementando año tras año, llegando oficialmente a casi 50%, aunque
en algunas regiones llegó hasta 70%. Los enfermos con TB multirresistente no fueron
informados que participaban en un estudio multicéntrico internacional.
5. En promedio aproximado, durante la década de los años 1990, el Perú gastó más de US$
1.000 MILLONES en control de TB, la mayor parte de la cual fue asumida por la sociedad
civil, seguida por las familias de los afectados y apenas 4,5% por el programa de TB.
Resulta irónico, pero también aleccionador, que el programa de control de tuberculosis más exitoso
de toda la historia republicana, pudiera al mismo tiempo ser responsable de la más grave iatrogenia
ocurrida en la historia de la salud pública del Perú, sospechoso de violación de los derechos
humanos de los enfermos con TB multirresistente (al momento de terminar este informe la
Defensoría del Pueblo había aceptado investigar la denuncia presentada en Marzo del 2003 por la
Asociación de Enfermos de TB), y que ha llevado a un incremento nunca antes visto de TB
multirresistente (para el año 2003 se prevé oficialmente casi 3.500 pacientes con multirresistencia,
es decir aproximadamente el 10% del total de casos de TB pulmonar confirmada para el año
2003, cuando cabría esperar que en un programa exitoso la TB multirresistente disminuya, nunca
que aumente). Parecería apropiado señalar que el análisis de las causas que llevaron a estos
acontecimientos tan contradictorios y simultáneos debiera motivar una revisión y un debate desde
el punto de vista no solo de la salud pública en general sino social, antropológico y de derechos
humanos. Nos resulta difícil creer que haya sido una mera coincidencia temporal con el modelo
autoritario de gestión económica y política que imperó en el Perú en la década de los años 1990.
CONCLUSIONES
34 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
1. Los hechos informados y analizados, alrededor de la toma de decisiones y aplicación de un
tratamiento advertidamente inadecuado a pacientes con TB multirresistente, nunca más
debieran ser repetidos. Probablemente la participación de la sociedad civil a través de la
constitución de una red de vigilancia ciudadana en salud pudiera ayudar a que esto no
ocurra. Los mismos pacientes y ex-pacientes pueden ser la base para esta actividad.
Asimismo se debería estandarizar o reglamentar y oficializar los procedimientos para la
toma de decisiones en todo aquello que afecte la salud de los enfermos de TB y TBMDR y
con ello, de la sociedad en su conjunto.
2. Al inicio del tratamiento el enfermo debería recibir información escrita sobre su diagnóstico,
el método usado para llegar al mismo, los motivos por los que se les indica determinado
tratamiento, las reacciones adversas potenciales, las consecuencias de la irregularidad al
tratamiento. Debería desarrollarse por lo menos una sesión específica para tocar el tema
de sus derechos humanos, al ingresar al tratamiento y al salir de alta. Todos los pacientes
deberían recibir gratuitamente una copia del informe resumen de la historia clínica y también
de la tarjeta de control de tratamiento, basado en el derecho, sin necesidad de tener que
presentar justificación alguna. Todo ello se le puede brindar en un formato estándar. Al final
del tratamiento también debería brindárseles su diagnóstico final y las recomendaciones.
Debería ser visto como una oportunidad para que cada ex-paciente pueda potencialmente
transformarse en un agente de salud de la comunidad.
3. Todos los pacientes con riesgo de fracaso al tratamiento, por sospecha de TB multirresistente
deberían tener acceso oportuno y gratuito a la prueba de sensibilidad y el Estado debería
hacer lo máximo posible para que los resultados se encuentren disponibles en el menor
tiempo posible.
4. Toda persona enferma de TB debería tener derecho a acceder a una consulta con un médico
experto en TB y enfermedades pulmonares, no necesariamente médico del programa de
TB, independientemente del tipo de TB o enfermedad asociada que tenga.
5. Asegurar el acceso de la sociedad civil a la información oportuna, adecuada y entendible,
de la situación de la TB, información estadística y documentación producida o recibida
oficialmente por una entidad que funciona con fondos estatales.
6. Debido a que la mayor parte del costo del control de la TB es asumida por la sociedad civil,
incluyendo los familiares de los pacientes, se debería evaluar la posibilidad de un Seguro
Integral en Tuberculosis o simplemente incluirlo en el seguro integral actual (SIS). Es
contradictorio e insostenible, clínica y éticamente, que los enfermos de TB, la inmensa
mayoría de ellos pobres y excluidos, no tengan acceso a una atención gratuita “por tener
una enfermedad crónica”. La tecnología diagnóstica actual no posibilita detectar más
PROPUESTAS
PROPUESTAS 35
tempranamente la enfermedad. No hay razón para que el enfermo de TB cargue con las
consecuencias de esta limitación tecnológica del proveedor. La idea del seguro surgió en
los años 60 con el planteamiento de un seguro obligatorio antituberculoso universal.
7. La sociedad civil debiera tener derecho a participar en la gestión del programa (actualmente
desintegrado) en todos los pasos, incluyendo la evaluación periódica oficial, entendido como
evaluadores de campo oficialmente reconocidos. Actualmente, cada año algunas decenas
de “expertos” extranjeros evalúan las actividades reportadas por el programa y las contrastan
con la evaluación de campo que efectúan ellos mismos. De manera que resulta más o
menos fácil que un evaluador foráneo acceda al sistema de información oficial, dé su opinión
y se marche. ¿Por qué entonces instituciones de la sociedad civil organizada del país no
pueden participar en la misma condición, acceder a la misma información y ser igualmente
evaluadores de las actividades del programa de su propio país, que potencialmente los
afectará directamente?.
8. Los diferentes lineamientos de política de salud de cada gobierno de turno, afectan de distintas
maneras las actividades de control de TB, como es el caso del gobierno actual que ha
disminuido en 50% los fondos del Estado en el presupuesto de control de la TB respecto a
años anteriores. Frente a las fluctuaciones de políticas de gobierno, se debería desarrollar
un plan decenal para el control de la TB y TBMDR. En su diseño, discusión, aprobación,
implementación y evaluación debería participar la sociedad civil.
Repitiendo una conocida frase de un experto en TB, si conocemos el germen que produce la TB,
la forma de diagnosticarla y tratarla, curarla y prevenirla, entonces “¿qué nos detiene?”.
Probablemente la respuesta dejó de estar únicamente en manos de los médicos para pasar a
manos de los que pueden detenerla o encenderla: los políticos, los asignadores de recursos y la
sociedad organizada.
36 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
1. Raviglioni, Mario C. Dixie E. Snider, Arata Kochi.
Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity
and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995,
273(3):220-226)
2. Grzybowski, S. A propósito de la historia natural
de la tuberculosis. Bol Union Int Tuberc Enf Resp,
1991;66:2163-214.
3. Pitchenik AE, Cole C, Russel WF, et al. Tuberculosis,
atypical mycobac-teriosis, and the
acquired immuno-deficiency syndrome among
Haitian and non-haitian patients in South Florida.
Ann Int. Med 1984;101:641-645.
4. Rouillon, A. El programa de asistencia mutua de
la UICTER. Contribución y significado. Bol Unión
Int Tuberc Enf Resp, 91;66:175-188.
5. OMS. Directrices para el tratamiento de la tuberculosis
farmacorresistente. WHO/TB/
96.210(Rev.1)S.
6. Kochi, A. Diez años de colaboración de la UICTER
con los programascontra la tuberculosis en
lospaíses en desarrollo. Evaluación actual de la
OMS. Bol Inión Int Tuberc Enf. Resp., 66; Suplem.
1990-1991:45-46.
7. Stop TB Partnership/WHO. TB, towards a TBfree
future. WHO/CDS/STB/2001.13.
8. Farmer, P; Kim, Jim Yong. Community based
approaches to the control of multidrug resistant
tuberculosis: introducing “DOTS-Plus”. BMJ, 5
Sep 1998;317(7159):671-674.
9. OMS. Normas para establecer proyectos piloto
DOTS-Plus para el tratamiento de la Tuberculosis
farmacorresistente multiple (MDR TB). WHO/
CDS/TB/2000.279.
10. Toman, K. Tuberculosis case-finding and
chemotherapy. Questions and answers. WHO
1979, pg 165.
11. UICTER. Guía de la Tuberculosis para los países
de alta prevalencia. 1993.
12. OMS. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices
para los programas nacionales. Ginebra,
1994.
BIBLIOGRAFÍA
13. Becerra, M.C. PE Farmer, J Y Kim. The problem
of drug-resistant tuberculosis: an overview. En:
Harvard Medical School/Open Society Institute.
The global impact of drug-resistant tuberculosis,
1999:3-38.
14. WHO. Anti-tuberculosis drug resistance in the
world. The WHO/IUATLD global project on
antituberculosis drug resistance surveillance.
WHO/TB/97.229. WHO Geneva.
15. Chaulet, P. F Boulahbal, J Grosset. Encuesta
de drogoresistencia para el control de la tuberculosis:
por qué y como?. Tubercle and Lung
Dis (1995)76,487-492.
16. American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis
and tuberculosis infection in adults and
children. Am Rev Respir Dis 1986;134:355-363.
17. American Thoracic Society. Treatment of Tuberculosis
and Tuberculosis Infection in Adults and
Children. Am J Respir Crit Care Med
1994;149:1359-1374.
18. American Thoracic Society/Centers for Disease
Control and Prevention/Infectious Diseases
Society of America: treatment of tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:603-662.
19. García Rosell, C. Tratamiento médico de la tuberculosis
pulmonar. Diagnóstico 1979; 4(6):299-
304.
20. Cano Gironda, L. Programa nacional de control
de la tuberculosis. Diagnóstico 1979;4(6):307-
331.
21. World Health Organization: Report: Multidrug
resistant tuberculosis (MDR TB). Basis for the
development of an evidence-based casemanagement
strategy for MDR TB within the
WHO’s DOTS strategy. Proceedings of 1998
meeting and protocol recommendations. Marcos
A Espinal (Editor). WHO, Geneva.
22. WHO. Anti-tuberculosis drug resis-tance in the
world. The WHO/IUATLD global project on
antituberculosis drug resistance surveillance.
WHO/CDS/TB/2000.278. WHO Geneva.
BIBLIOGRAFÍA 37
23. Aréstegui, Jaime, Gilberto Martínez, Ana
Yamunaqué. Retratamiento de la TB pulmonar.
Seminario Taller Nacional: evaluación del programa
de control de tuberculosis, año 1991.-Perú:
47-49.
24. Jave, Oswaldo, Simón Coyllo, María van Der Linde,
Teresa Castilla. Cohorte de tratamiento
estratificadas según ingreso, con esquema
2RHZE/4R2H2. En: Tuberculosis en Perú. Informe
1995. PNCT. MINSA:189.
25. Asian, C. T. Castilla, S. Coyllo, O. Jave, J Luis, J
Suárez, M van Der Linde, L. Valverde, A
Villanueva, E Lagos. Estudio de cohorte retrospectiva
de dos unidades territoriales de salud de
Lima Norte, Perú, 1991-1993. En: Tuberculosis
en el Perú. Programa de control año 1993.
MINSA.
26. Ministerio de Salud. Actualización de la Doctrina,
Normas y Procedimientos para el Control de
la Tuberculosis en el Perú. 1995.
27. Canales, R. Primera evaluación por estudio de
cohorte de tratamiento diferenciado del esquema
dos. Perú. En: Tuberculosis en el Perú. Informe
1997: 55-59.
28. Espinal, M. A., Sang J. Kim, Pedro G. Suárez,
Kai Man Kam, Alexander G. Khomenko, Giovanni
B. Migliori, Arata Kochi, Mario C. Raviglioni,
Janette Baéz, Christopher Dye. Standard Short –
Course Chemotherapy for Drug-Resistant Tuberculosis.
Treatment outcomes in 6 countries.
JAMA, 2000; 283: 2537-2545.
29. Sociedad Peruana de Neumología. Seminario Nacional
de Tuberculosis Retratamiento:
Lineamientos para el manejo del paciente con
tuberculosis multiresistente. Diciembre 1997.
30. Suárez, PG. El Control de la tuberculosis en el
Perú y sus logros en el período 1990-1998. En:
Tuberculosis en Perú. Informe 1998: 17-23.
31. Suárez, Guillermo. Boletín de Salud Nº19-2,000.
Instituto de Salud – MSC Cristoforis Deneke
(ISDEN). Lima, Perú.
32. Dirección General de Salud de las Personas. Programa
Nacional de Control de TB. Actualización
de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el
control de la tuberculosis en el Perú. 2001.
MINSA
33. Zavala, D. Situación de la asociación VIH/SIDA/
TB en el Perú, año 2000. En: Tuberculosis en el
Perú, año 2000, MINSA:89-96.
34. Quimper, Manuel. La tuberculosis en el Perú. T.M.
UPCH. Programa nacional de control de tuberculosis,
informe 1992.
35. Sandoval, Emilio, E. Evaluación de los años 1980-
1990 del programa nacional de control de la tuberculosis
(Perú). Rev Soc Peruana de
Neumología. 1995;2:13-30.
36. Programa nacional de control de TB. Tuberculosis
en el Perú. Informe 2000. Ministerio de Salud.
Perú.
37. Vásquez, Lucy. Comunicación para garantizar
la vigilancia en salud pública a fin de monitorear
la morbilidad infecciosa y sus consecuencias.
En: La emergencia de patógenos resistentes:
un llamado a la colaboración interventiva.
University of Florida. 2002:13-17.
38. MSH, Drug management programme.
International drug price indicator guide,
Management Sciences for Health,1995.
39. Componente TB, MINSA: Reforza-miento de la
prevención y control de SIDA y Tuberculosis en
el Perú. 2002. (documento presentado al Fondo
Global).
40. Goswami, R., V Kawai, E Ticona, R Gilman, P
Sheen. Brote nosocomial de TB multiresistente
en pacientes con VIH en Lima-PERU. Abst. Int
Journ Tuberc Lung Dis 5(11)Nov2001, Suppl 1:
S138.
41. Hannan, MM., BS Azadian, BG Gazzard et al.
Hospital infection control in an era of HIV infection
and multidrug resistant tuberculosis. Journal of
Hospital Infection (2000)44:5-11.
42. Clendenes, M., H.O. Jave, E Ticona, F Salazar.
Risk factors of multidrug resistant TB in HIV
patients of a developing country. Abst. Int Journ
Tuberc Lung Dis Nov 2001;5(11)(Suppl 1):S158.
43. Jave, H.O., F. Carballo, M. Ballona. Risk of
exposure to intrahospitalary pulmonary tuberculosis.
Abst. Int Journ Tuberc Lung Dis Nov
2001;5(11)(Suppl 1):S140.
44. Uplekar, MW., S Rangan. Private doctors and
tuberculosis control in India. Tubercle & Lung
Disease (1993)74:332-337).
45. Yáñez, Alvaro. Conceptos técnicos y
operacionales actuales sobre el tratamiento de
la tuberculosis. OPS. Mayo 1993. PNSP/93-
09.
46. Murray, CJL. Investigación económica, social y
operacional sobre la tuber-culosis: estudios recientes
y algunas cuestiones prioritarias. Bol
Unión Int Tuberc Enf Resp, 1991;66:163-171.
47. WHO Report 2001. Global tuberculosis control.
WHO Geneva 2001.
48. Yamin, Alicia Ely. Conjurando inequidades. Vigilancia
social del derecho a la salud. CEDAL.
38 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
49. Iseman, Michael D. (Editorial): MDR-TB and the
developing world – a problem no longer to be
ingnored: the WHO announces ‘DOTS Plus’
strategy. Int J Tuberc Lung Dis, 1998 2(11):867.
50. Turett, Glenn S., E E Telzak, LV Torian. Improved
outcomes for patients with multidrug-resistant tuberculosis.
Clinical Infectious Diseases
1995;21:1238-44.
51. Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P et al. Multidrug
resistant tuberculosis in patients without HIV
infection. N Engl J Med 1995;333:907-11.
52. Tahaoglu, Kemal, Tulay Torun, Tulin Sevim et al.
The treatment of multidrug-resistant tuberculosis
in Turkey. N Engl J Med 2001;345:170-4
53. Wing Wai Yew, Chi Kuen Chan, Chi Hung Chau
et al. Outtcomes of patients witth multidrugresistant
pulmonary tuberculosis treated with
ofloxacin/levofloxacin-containing regimens. Chest
2000;117:744-751.
54. Mitnick, C., J Bayona, Eda Palacios, et al.
Community-based therapy for multidrug-resistant
tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med
2003;348:119-28.
55. Stricof, Rachel L., Wayne M Olsen, Lloyd F
Novick. Tuberculosis control in New York City
hospitals. Am J Infect Control 1998;26:270-276.
56. Farmer, P; Kim, JY. Community based
approaches to the control of multidrug resistant
tuberculosis: introducing “DOTS-plus”. BMJ 1998;
317(7159):671-674.
57. Farmer, Paul. Social scientists and the new tuberculosis.
Soc. Sci. Med. 44(3):347-358, 1997.
58. Small, Peter M., Andrew Moss. Molecular
epidemiology and the new tuberculosis. Infectious
agents and Disease, 1993; 2(132-138).
59. Agerton, Tracy; Valway, Sarah; Gore, Betty, et
al. Transmission of a high drug-resistant strain
(strain W1) of M. tuberculosis: community
outbreak and nosocomial transmission via a
contamined bronchoscope. JAMA
1997;278(13):1073-1077.
60. Frieden, T. R., C. L. Woodley, J. T. Crawford et
al. The molecular epidemiology of tuberculosis
in New York City: the importance of nosocomial
transmission and laboratory error. Tubercle and
Lung Disease (1996)77:407-413.
61. Weill, Diana E.C., Drug supply: meeting a global
need. In: Tuberculosis: Back to the future.
Chap.6:123-149. Discussion: Richard O Laing.
62. Farmer, P., J Bayona, M Becerra et al. The
dilemma of MDR-TB in the global era .Int J Tuberc
Lung Dis, 1998; 2(11):869-876.
63. Joint Tuberculosis Committee of the British
Thoracic Society. Chemotherapy and
management of tuberculosis in the United
kingdom: recommendations 1998. Thorax
1998;53:536-548.
64. Iseman, Michael D. A clinician’s guide to tuberculosis.
Ed. 2000, Lippincott Williams & Wilkins.
65. Organización Panamericana de la Salud. Plan
de acción para el control de la tuberculosis en
América Latina. Washington. Julio 1993. PNSP/
93.
66. Hopewell, Phillip C., Mauro Sánchez/Hernández,
R Baron et al. Operational evaluation of treatment
for tuberculosis. Results of a standard 12/months
regimen in Peru. Am Rev Respir Dis
1984,129:439-443).
67. Murray, CJL., K Styblo, A Rouillon. Tuberculosis
en los países en desarrollo. Magnitud, intervenciones
y costo. Bol UICTER 1990.
68. WHO & Stop TB. TB, Towards a TB-free future.
WHO/CDC/STB2001.13. Pág: 52.
69. Saravia, J.C., M Sarria, H.O. Jave. Initial drugsusceptibility
patterns among contacs of
multidrug-resistant tuberculosis index cases.
Abst. Intern Journ Tuberc % Lung Dis Nov
2001;5(11): S201.
70. Saravia, J.C., M Sarria, JR Torero, H.O. Jave.
Risk of pulmonary tuberculosis among contacts
of multidrug-resistant tuberculosis index cases.
Abst. Intern Journ Tuberc % Lung Dis Nov
2001;5(11): S207.
71. Jave, H.O., T Castilla, A Perez. Multidrugresistant
tuberculosis among new patients at the
moment of failure. Abst. Intern Journ Tuberc %
Lung Dis Nov 2001;5(11): S203.
72. World Health Organization. WHO Technical
Report Series, No. 850, 1995, Annex 3. Guidelines
for good clinical practice (GCP) for trials on
pharmaceutical products.
73. Acevedo, Néstor. 23 años de asistencia al asegurado
obrero tuberculoso en el Hospital Obrero
de Lima. Revista del Cuerpo Médico. Hospital
Obrero. Mzo. 1967; 6(1): 97-113)
74. Ministerio de Salud. Proyecto VIGIA. Impacto
económico de la tuberculosis en el Perú, 1999.
BIBLIOGRAFÍA 39
Testimonio 1
GBQ, varón de 42 años, residente en la zona norte del departamento de Lima. Fecha: 14.04.03
¿Cuándo tuvo tuberculosis por primera vez en
su vida?
Yo empecé la tuberculosis el año 98, el 13 de Marzo,
del primer esquema.
¿Cómo le diagnosticaron la tuberculosis?
Tuberculosis normal, que en ese tiempo ni yo ni ellos
me sabían lo que era ¿no? porque tenía un familiar
que había fallecido de VIH y TBC.
¿Qué tipo de familiar fue suyo?
Mi hijo.
¿Cuándo le diagnosticaron a él de tuberculosis?
El año 96 con VIH en todo, fallece el 97.
¿El hizo tuberculosis multiresistente?
En ese sentido no le puedo decir si hizo porque lo
trajimos del hospital …. .
¿Dónde dice Ud. que puede haberse contagiado
de tuberculosis?
El hospital… porque estuvo internado en Neumología.
En la sala donde él estuvo hospitalizado había
pacientes con tuberculosis?
Todos, era el pabellón completo.
Pero antes que él fuera hospitalizado ¿tenía
tuberculosis?
No, no tenía tuberculosis, le habían detectado solamente
VIH.
De manera que cuando él ingresa era solamente
una persona con VIH y estando en hospitalización
lo ponen cerca de pacientes con tuberculosis?
Sí, lo ponen cerca de ellos, pues.
¿Cuánto tiempo después hace tuberculosis él?
Él hace por lo menos en Febrero del 97.
¿Usted lo cuidaba o era otra persona?
Yo era el que lo cuidaba día y noche en el hospital …
como 6 meses y lo dieron de alta y lo traje a ….
¿Qué era lo que le habían diagnosticado?
Le habían diagnosticado VIH pero TBC no le habían
diagnosticado en … porque me habían dicho que él
ENTREVISTAS A PACIENTES
CON TB MULTIRRESISTENTE
no duraba, yo lo reanimo y sube de peso y sale
caminando del hospital …
¿Cuándo fallece él?
Él fallece el 19 de Junio de 1997.
¿Cuándo le detectan a Ud. la tuberculosis?
A mí me detectan el 13 de marzo del 98.
¿Ud. no había tenido antes ningún contacto con
otra persona con tuberculosis, aparte de su hijo?
Ningún contacto con nadie. Yo estuve con mi hijo
como digo en el … en el programa de neumología,
vine a P… a mi casa, una vida normal, comía normal,
desde que fallece mi hijo me detectan esto a
mí solo.
¿Qué esquema le dan?
Esquema 1.
¿Cuánto tiempo?
Seis meses.
¿Cómo terminó el primer tratamiento?
Positivo los seis meses
¿Le diagnostican fracaso recién a los seis meses?
¿No le diagnostican a los 4 meses?
No, a los seis meses
¿Cuánto tiempo permaneció su esputo positivo
mes tras mes?
Todo el tiempo positivo
¿Ningún mes se negativizó?
Ningún negativo.
¿Qué explicación le dieron de por qué esperaron
hasta el sexto mes y no al cuarto mes para
diagnosticarle fracaso?
Ellos solamente me decían que qué es lo … a mí
esta palabra me incomoda decirlo.. ellos decían que
hacía desarreglo yo, decían que tomaba o fumaba
droga, por eso me salía eso. Eso ya a mí me chocaba
esa palabra de las enfermeras, si yo cumplía con
el tratamiento en los 6 meses y yo no era como
ANEXOS
40 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
decir un vicioso de drogas ni tomar si estaba tomando
mi tratamiento, si yo quería sanar, esa era la salida
de ellos.
¿Cuando Ud. fracasó le decían eso, que esa había
sido la causa?
Sí, esa era la causa, que yo hacía desarreglos, que
yo venía al hospital a tomar y que en mi casa qué
cosa hacía. Por eso es que seguía positivo.
Cuando Ud. termina como fracaso al primer
tratamiento ¿qué esquema le dan?
Me dan el segundo esquema, que viene a ser este
de 8 meses ¿no? que tomaba 13 pastillas (se refiere
al esquema Dos Reforzado)
¿Y le aplicaban inyecciones?
Las inyecciones fue de 2 meses
¿Y luego de eso negativizó o siguió positivo?
Seguía positivo.
¿Cuántos meses siguió positivo?
Seguí positivo 6 meses y el Dr. … de … , me da un
refuerzo más, mejor dicho que pase a una fase de …
algo de refuerzo más que era más ampollas pero
viéndolo 2 meses nomás estuve y allí el Dr. …me
pasan al CER
¿Qué sintió Ud. cuando veía que seguía positivo
a pesar de ser una persona que cumplía con su
tratamiento?
Dr. yo cuando llego a pasar a los 8 meses al CER …
yo tengo en mi casa 38 placas de radiografías. De
las 38 ningún médico me ha detectado lo que tengo
pleuresía crónica, ningún médico, no me detectaban
el pulmón y decían que no tenía. Inclusive me detectaron
que yo tenía SIDA, por el problema que tenía
mi hijo, pero hubo un médico curioso, un muchacho
que me nota en el pulmón derecho un poco de pleura
y yo ya no podía hablar, no podía hasta enderezarme,
y me lleva de nuevo al hospital del Dr. … Cuando
el Dr. me ve en una situación calamitosa que yo ya
no podía respirar ni hablar, donde me habla de un
post operatorio el Dr. y me llevan adentro y ahí es
donde me sondean.
Dígame, el haber tenido la enfermedad durante 6
meses sin haberse curado ¿le ocasionó
problemas económicos o familiares?
…(el entrevistado empieza a llorar y calla)… Dr. esto
lo que me dice son no solamente a mí, a mi familia,
a mis hermanos, el apoyo a uno mismo aunque en
ese momento necesitaba pero nunca mis hermanos
ni mis padres me han abandonado, he luchado hasta
el último (se le quiebra la voz) y por ellos estoy
acá, estoy bien, porque si no fuera por ellos no hubiera
estado vivo. Si uno no hubiera tenido un familiar,
un hermano, un padre ahí por los gastos que
hacían… no hubiera vivido (sigue llorando, con voz
quebrada), es por ello que estoy vivo también, gracias
a ellos, más gracias a la persistencia de mis
padres y a la perseverancia mía, yo era así, a pesar
de que tenía mi botella, el dren, yo así caminaba en
el parque, de P… me iba a … todos los días, porque
necesitaba la operación. La perseverancia a mí me
hizo muy bien porque me hice valer, me hacía respetar,
a mí mismo allá en …, con los doctores, era
cargoso yo, insistente, no me dejaba vencer eso,
cuando muchas personas me decían … hay veces
que personas que me veían en el pasadizo tenían
miedo ¿no? pero hay muchas personas enfermeras
que me decían no, sigue viniendo, sigue viniendo,
hasta que llegó último un doctor, un cirujano que
me operó allí y gracias a él me recuperé un poco y
él hizo la gestión para llegar a Socios en Salud. Yo
no sabía nada de Socios en Salud.
¿No le habían dicho que había otro tratamiento
alternativo?
No, no sabía nada lo que es Socios.. recién el Dr.
…, pero él sabía, recién el Dr. … comentó ya al Dr.
…Para que el Dr. … hizo todos los trámites con los
jefes allí del programa de … para llegar a ingresar
Entre el esquema dos y dos reforzado, ¿cuánto
tiempo duró eso antes que lo ingresaran al CER?
Seis meses del esquema uno y más seis meses
del esquema dos que no llegué a los 8 meses.
¿Después del esquema dos pasa al CER
estandarizado?
Allí estuve un año seis meses, todo, todo completo.
Después del esquema estandarizado, ¿cuándo
es que pasa al esquema individualizado de
Socios?
Termino un año y medio del CE y mi muestra de
esputo lo llevan a EEUU y demora cinco meses, en
ese lapso yo hemoptizaba (sangraba), hemoptizaba,
pero yo estaba normal en … trabajando pero cuando
después de cinco meses viene mi sensibilidad y
recién después en seis meses llego acá en Lima,
después de seis meses de dejar de tomar o sea
había cumplido año y medio
¿O sea que estamos hablando de seis meses del
esquema uno, seis meses del esquema dos, más
de un año del esquema estandarizado, cinco
meses de espera de la prueba de sensibilidad y
recién entonces ingresa al tratamiento
individualizado de Socios?
Sí, así es, exacto.
¿Cuándo lo operan?
A mi en B… me operan en Abril del 2001.
¿Cuándo inicia el esquema individualizado?
El 26 de Junio de 2001
¿Ya completó Ud. su individualizado o
continúa?
No, continúo todavía, estoy en 23 meses.
Hemos hablado de los aspectos médicos. Yo
quisiera que Ud. pudiera detenerse algunos
segundos para hablar de todo lo que significó
para Ud. en el aspecto psicológico, en el aspecto
familiar, porque las historias clínicas no registran
ANEXOS 41
eso, solamente registran dosis, pesos,
temperatura, pero no registran la parte que a Ud.
le tocó vivir en la parte humana.
Claro eso… mire doctor, de los seis meses que
empecé para mí era un martirio, porque yo tenía mi
casa, tengo mi casa y mi hijo que ahora tiene 12
años, con mi hijo yo andaba para arriba y para abajo,
esta situación me ha causado muchos problemas
a mi hogar, inclusive estoy separado ya tiempo,
ella me dejó con mi hijo, mi señora me dejó mi
hijito pero gracias a Dios él no está enfermo. Todo
el tiempo he vivido con él y lo he sabido cuidar. Pero
de allí en adelante será una experiencia hacia mí y
más aún le digo que la TBC en … lo toman como
una cosa ya extraña, a lo que la gente ha sabido
que yo estaba enfermo me han sabido apoyar. Nunca
lo he sentido personas amigos así marginado, a
pesar que yo he estado crónico ya, nunca me he
sentido persona marginada que me digan ponte a
un lado, inclusive me dieron un trabajo, que yo estaba
bien agradecido con el alcalde y su señora, pero
llegó el momento que ya tenía que dejar allá porque
tenía que venir a Lima pero el problema de que yo
ante mi familia esta enfermedad hay veces repercute,
el hermano… porque mis padres nunca me han
sabido decir ándate por allá, come lejos no, pero si
yo veía bien claro a mis hermanos la alejaban a mi
sobrina, eso a mí me ponía mal (se le quiebra la voz
y empieza a lagrimear continuamente durante el relato)
a veces mi sobrina venía, mi sobrino, a veces
me chocaba cuando mi hermana le decía ven, la
llamaba a mi sobrina ¿no? … pero me ponía bien
mal, pero yo comprendía ¿no? por la situación como
estaba yo no me quebrara mucho en ese momento
porque al día siguiente me reponía porque también
tenía que pensar en ellos pues, porque ella tenía
que pensar en la protección de mis sobrinos y de
ellos mismos también y también tenía que ver la
educación hacia la casa, de no contagiar o ensuciar
allí el sitio, porque yo he sabido aprender muchas
cosas de esta enfermedad y me ha enseñado
a respetar la vida de mí mismo y de mi familia y de
mi hijo y demás personas sanas, como hay otras
personas que no la respetan, pero estas cosas, yo
le digo una cosa que acá debe influir más el Ministerio
de Salud, porque muy pocas veces en Posta,
en Centros no los educan mucho, solamente los
invitan, los detectan y que vengan a tomar su pastilla
y lo dejan que se vaya y eso se ve más en las
postas, no en el hospital, pues son grandes, el centro
médico y las postas están muy alejados.
¿Ud. tuvo que venirse a Lima por la enfermedad
para recibir su tratamiento acá?
Me tuve que venir de … a Lima ya porque no podían
darme mi medicina individualizada en … , tenía que
ser en Lima.
¿Cómo hace para vivir en Lima, tuvo problemas?
Al llegar a Lima me pusieron una traba porque me
dijeron que yo tenía que pagar mi pensión, mi cuarto,
todo eso y eso imagínese yo doctor que la primera
vez que me operaron en … mis padres hicieron
un gasto tremendo, fuerte, inclusive mi mamá
tiene su tienda, mi papá ya es jubilado, han tenido
que bajar toda la producción de la tienda y para una
operación que me alivió en algo pero para venirme
acá a Lima y que me digan que vas a pagar tu cuarto
y vas a recibir tratamiento por eso, no estaba
apto en venir y me decían de esa manera … no
podía pues, yo decía que no voy, ¿cómo voy, de
dónde voy a sacar yo, mis padres van a sacar y la
edad que tenía yo, ya veía la edad pues hasta que
hubo un momento que me apoyó el servicio social
de …. haciendo los trámites con Socios en Salud y
para qué Socios me apoyó, me trajo con todos los
gastos.
Ud. ha dicho que conoce casos de enfermos de
tuberculosis que actualmente o el año pasado
han pasado por un problema similar de varios
episodios antes de pasarlos al tratamiento
correcto?
Si, donde estoy yo en …. yo estoy pendiente de
eso de …yo muchas veces hablo acá por … (se
refiere a hablar a favor de los pacientes de una ciudad
muy cercana a Lima, en la asamblea de la ASET)
pero cuando lo traen de … lo traen muy tarde, lo
traen desnutrido, muy bajo de peso, no es por el
hecho que coman, es por el tratamiento que tienen
tiempo de seguir ingiriendo y ya el organismo lo
maltrata lo maltrata.
¿Conoce de algún caso que este año o el año
pasado haya pasado por el esquema uno,
esquema dos y recién después al retratamiento?
Si, hay dos casos ahorita, pero lo malo que allá el
personal, cada médico tiene su política. Ellos dicen
que acaben el tratamiento para que recién pasen.
Por ejemplo le estoy hablando de un paciente ahora
esta viniendo de … que vino ayer, ese paciente tiene
ya un año un mes en el CER, aparte que ha
pasado el primer esquema, el segundo … pero ¿por
qué tanto han demorado? Yo decía cuando tenía 9
meses ya deben pasarlo. Pero ellos decían del
médico depende. No es culpa de ellos tampoco, del
personal ¿no?. Entonces de P…, para llegar acá a
Lima, primero tienen que llegar a…, de allí a Lima,
y de Lima todavía tenían que esperar de nuevo que
regresen a B,… y de allí a P…. y esos trámites ¿el
paciente como está? Demora 2 meses más y el
paciente esta mal allí .
¿Alguno de ellos ha fallecido por eso?
Han fallecido en P… el mes de diciembre de 2002
dos hermanos y este año un compañero en Marzo
del 2003. Son tres persona que vienen de …, vienen
desnutridos, eso consta en la historia, no sé cuál
será la razón.
Muchas gracias … ¿algo más que decir?
Yo quisiera que pusieran más empeño en los pa-
42 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
cientes ¿no? a los que están más lejos, son ellos
los más perjudicados. Yo no sé acá en Lima se ve
cosas, hay pacientes que se les ayuda y hay pacientes
que desaprovechan esto, la oportunidad de
vida que le están dando, pero también doctor le digo
una cosa, yo quisiera, no por mí, pacientes jóvenes
que son multidrogos, operados, incapacitados ya de
un pulmón, yo quisiera que intercedan con el gobierno,
con el ministerio, para que les puedan dar un
trabajo, son pacientes que tienen familia, tienen 3 , 2
hijos, y si los operan del pulmón, son inservibles,
porque ahora para trabajar les piden certificado, si
son TBC o no, al ver que son operados del pulmón
ya no les dan trabajo, entonces ¿esa familia?, se
deshace desde la raíz, bien se va la mujer o pasa
algo y los hijos son los perjudicados. Eso quisiera
yo como paciente, no sé, pero más adelante que
vean por los compañeros.
Testimonio 2
Versión abreviada. JLO, varón de 46 años, residente en un distrito de la zona norte de Lima.
Ocupación: construcción civil. Fecha de entrevista: 14.04.03
¿Cuándo supo que tenía la enfermedad por
primera vez?
El año exacto no recuerdo, entre 1993 o 1994.
¿Dónde llevó su tratamiento?
Lo hice un mes y medio particularmente… de ahí la
posta detectó que había un paciente que era yo y
entonces fueron a mi casa un grupo de 4 enfermeras.
¿Y qué esquema le dieron?
El esquema uno.
¿Cuánto tiempo recibió el esquema uno?
Seis meses.
¿Se curó con el esquema uno?
Sí.
¿Luego recayó?
Sí, recaí después de 3 años y medio, algo por allí.
¿Qué tratamiento le dieron esa vez?
El segundo esquema.
¿Cuántos meses?
Ocho meses.
¿Se curó con el segundo esquema?
Si también me curé.
Luego ¿volvió a recaer?
Si, volví a recaer …. digamos al … un poco más de
un año y ya conversando con el Dr. ya . . . como
tenía hermanas que habían fallecido y ya se escuchaba
el… de Socios en Salud y entonces yo le decía
al Dr. ¿por qué el tratamiento y no me da de una
vez el medicamento eficaz, no? que Socios esta
dando, entonces el Dr. me contesto que “no se puede
hacer porque tu tienes que seguir el esquema
que nos manda el Ministerio de Salud .. el uno, el
dos y el reforzado”.
¿Sus hermanas de qué fallecieron?
De TBC.
¿Por qué fallecieron si usualmente la tuberculosis
no produce muerte?, ¿qué pasó con ellas?
Bueno ellas se enfermaron digamos … de este año
hace 15 años y la otra creo después ¿no? pero ellos
pasaron… no había este … primer y segundo esquema
nomás nada más allí, y con ese tratamiento
nomás estaban.
¿Ellos compraban su medicina o el Ministerio
les daba?
No, el Ministerio les daba pero una vez que ya no
podían atenderlos, ya en la casa nomás. . . atenderlo
con calmantes.
¿O sea que le dieron tratamiento y no se curaron
y ya no les dieron más tratamiento?
Sí, exacto, ya no nos dieron más tratamiento pero
ya habían pasado varias veces enfermas pues ¿no?
y ya no había qué darles decían pues ¿no? Y ya no
les dieron más.
En el caso suyo, cuando le vino la segunda
recaída y Ud. le preguntó al médico y él le
contestó que tenía que seguir los esquemas que
indicaba el Ministerio, ¿qué pasó después cuando
le vino la segunda recaída?, ¿qué tratamiento le
dieron?
Me dieron el retratamiento… el esquema dos reforzado.
¿El esquema dos reforzado?
Si, seguí pues igual ocho meses también ¿no?
¿Qué pasó a los ocho meses?, ¿se curó?
Bueno salí negativo todo sí, curado pero de nuevo
no habrá pasado ya ni ocho meses volví a caer otra
vuelta enfermo.
¿O sea una tercera recaída?
No ya estaba en la tercera, esta sería la cuarta.
¿La cuarta recaída?
La cuarta que ya me diagnosticaron y fui a pasar al
otro… al otro cómo se llama?.
¿Retratamiento estandarizado?
Si el estandarizado… Pasé allí… allí ya me hicieron
ANEXOS 43
el retratamiento y .. no me dijeron fecha cuánto tiempo
iba estar, solamente estar allí tomando medicinas
pero esas medicinas me caían mal, en vez de mejorar
creo que más me adelgazaba pero estuve tres
meses allí con esas medicinas
Cuando Ud. tuvo TB por primera vez el año …¿Le
hicieron prueba de sensibilidad?
No.
Cuando recayó por primera vez ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
No, no me hicieron.
Cuando recayó por segunda vez, ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
Tampoco.
Cuando recayó por tercera vez, ¿le hicieron
prueba de sensibilidad?
Tampoco.
¿En que año le hicieron prueba de sensibilidad?
En el estandarizado como dice Ud. allí recién …el
año sería el 2000, a fines del 20s00.
¿El haber tenido la enfermedad varias veces le
ocasionó problemas con la familia o con el
trabajo?
Con la familia no pero sí con el trabajo porque tenía
trabajo ¿no? Pero actualmente no pero … (llanto)
disculpe… (llanto) …. (jadeo y llanto) … un ratito…
Siga nomás…. vamos a detener en este momento
la conversación porque no se siente bien… …
…¿Qué pasó, por qué se emocionó?, ¿qué es lo
que le vino a la mente en ese momento?
No, solamente un poquito de depresión por la falta
de trabajo pues. Yo tenía clientes ¿no?, como trabajaba
en construcción, como maestro, entonces actualmente
no … estoy escaso de clientes, los trabajadores
toman otros (quiere decir que ya no lo toman
a él, toman a otros), a otras personas yo ya no
pe’ porque como me gustaba contar mis cosas yo le
conté, le expliqué, entonces los dueños habían puesto
a otro pero ya estoy felizmente sano y este… vuelvo
a empezar.
¿Ud. tiene familia?
No, soy solo pero hay que mantener a la mamá, los
sobrinos que también son huérfanos de madre.
¿O sea hay varias personas que dependen de Ud.
económicamente?
Sí, porque en mis tiempos cuando yo tenía yo le
daba trabajo a mis hermanos pues y cuando ya no
tuve trabajo entonces ellos tenían que ir a buscarse
para otro sitio.
¿Tiene sobrinos que dependían de Ud. en ese
momento o Ud. los ayudaba?
Sí, yo les ayudaba a ellos y hasta a mis hermanos
porque aparte tengo otro hermano que estaba con
TBC y lo curamos por nuestra cuenta y siendo estandarizado
como se dice.
¿Por qué tuvieron que curarlo con la plata de
Uds. y no con el Ministerio, qué pasó?
Mi hermano había caído varias veces, 3 ó 4 veces
creo y lo único que nos ayudó el hospital ….. fue
con la prueba de sensibilidad y el encargamiento
de 3 meses, 6 meses, no me acuerdo ya, poniéndole
este para que drene de sus pulmones un líquido,
en total creo 3 meses a 6 meses pero estuvo 6
meses o mas en la cama, ya este al borde de …
ya muriéndose pues ¿no? Ya esperar la muerte
nomás, pero gracias a Dios llegó la prueba de sensibilidad,
demoró bastante y el Dr. nos ayudó con lo
que estaba en esa parte y eso sí las medicinas nos
dijo que no podía atender Socios y que por nuestra
cuenta teníamos que gastar regular plata todas las
semanas.
Ah ya, ¿el año 97 le dijeron que Socios no lo
podía atender?
No lo podía atender.
Pero ¿fue el médico de Socios o qué médico?
Este … estaba en …, yo no estoy bien enterado de
esto porque el que estaba era mi otro hermano, el
tuvo que madrugar a las 4 de la mañana para llevar
el esputo a EEUU.
¿Y quién le dijo que compraran los
medicamentos?
El Dr. ..que ya vino la prueba le mandó que “compren
ya Uds., por su cuenta tienen que atenderlo”
pero mi hermano no sé que …
El Ministerio ¿no podía darle esos
medicamentos, no los tenía el Ministerio?
Creo que no tenía porque … pero otros pacientes sí
ya estaban recibiendo ese tratamiento pero no mi
hermano, no se qué habrá pasado ¿no?.
Más o menos ¿cuántos tratamientos recibió antes
de que Uds. empezaran a comprarle la medicina?
Todos, el primero, el segundo, el reforzado, y no me
acuerdo creo que otra vuelta el reforzado y de allí ya
al estandarizado que le mandó tipo Socios, por nuestra
cuenta pues (se refiere a un retratamiento
individualizado, aparentemente se confundió en el
relato).
O sea: ¿el médico de ese hospital le controlaba
y Uds. compraban la medicina?
Si, nosotros comprábamos la medicina y el médico
lo controlaba.
¿Qué año terminó el tratamiento él?
Mi hermano ha terminado el año 2000 creo, sí.
¿El año 2000 sabía Ud. que ya existía un
tratamiento que daba Socios, individualizado?
Sí, ya se escuchaba un poco más antes ya, el 98
creo se escuchaba, porque había un paciente que
yo conocí y …antes del 98 por allí había un paciente
que estaba en Socios.
¿Sabe Ud. si el médico de ese hospital hizo los
trámites para presentar su caso, el suyo, a Socios
44 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
para que lo aceptaran o es que él asumió que no
lo iban a aceptar?
No, a mí sí porque parece que el Dr. reconoció y me
dijo “… yo te mando a Socios” y para qué, me preguntaba
mucho de mi hermano, “con tu hermano no
se pudo” me dijo ¿no?, “no se pudo porque tú sabes
como es la burocracia … no había pero yo te mando
a Socios de frente así ya” Ese médico sí me parece
que tuvo conciencia.
¿Tiene Ud. algo más que agregar?
… que las pruebas de sensibilidad sean más rápidas
porque mucho esperan los pacientes. Ahora en
mi posta hay muchachos que están año y medio y
todavía no saben qué es prueba de sensibilidad, yo
les he contado pero dicen “¿cuándo llegará mi prueba
y si no me hace bien este tratamiento, voy a
perder tanto tiempo?”, opinan así porque a ellos le
han dicho que van a venir en 6 meses….
Testimonio 3
PQM 29 años, residente en un distrito de la zona norte de la provincia de Lima. Fecha de entrevista:
14.04.03
¿Cuándo tuvo tuberculosis por primera vez?
La primera vez que se me diagnosticó fue en Agosto
del 98, me hicieron una prueba de radiografía y salió
con sospecha de tuberculosis, se mandó la prueba
de BK, tres pruebas, las cuales salió negativo y el
Dr. que me estaba tratando no me informó acerca de
si debía hacer un cultivo o un seguimiento, simplemente
lo que hizo fue derivarme al hospital … a lo
que es Neumología pero sin la placa porque el Dr. lo
había extraviado. Fui con la orden y ahí llegué, saqué
una historia y me mandaron a hacer nuevamente
las pruebas de BK, 2 pruebas más, una prueba de
VIH, y tenía que hacerme una endoscopía, pero no
lo pude hacer por causa de dinero y no pude hacerlo.
Pasó el tiempo, seguía mal pero no me habían
informado, el médico tampoco me informó que había
un tratamiento, un programa de tuberculosis, también
por parte que le dejé pasar buen tiempo.
¿Ese médico fue particular o de un Centro de
Salud?
Fue de un Centro de Salud.
¿Y no le informó que había un programa de TB?
No, para nada.
¿Qué pasó después?
Pasaron los meses hasta que llegó Febrero del 99
en que vuelvo a ir al CS pero con otro Dr.. Él me hizo
una serie de análisis, porque bajaba constantemente
de peso, no tenía apetito, me mandó hacer una
serie de análisis, me sacó nuevamente una placa y
una prueba de BK. En la placa salió nuevamente la
sospecha de TB y con la primera muestra que me
hizo ya salió con 3 cruces y tenía lesiones en ambos
pulmones. Yo la primera vez cuando vi la placa,
solamente tenía una pequeña lesión en el lado izquierdo,
una pequeña lesión pero a comparación de
la segunda la placa que he visto una pequeña no
grande, ya tenía lesión en ambos pulmones.
¿Qué pasó, lo ingresaron a tratamiento?
Efectivamente, el mismo día que hizo la primera
muestra que dejé ahí mismo me pasaron al programa
de TBC y recién allí me enteré que existía un
programa e inicié un tratamiento.
¿Qué esquema le dieron?
El primer esquema.
O sea 6 meses, ¿terminó el esquema curado?
No, porque hasta el cuarto mes seguía siendo positivo,
no había cambios, lo único que bajaban eran
las cruces, que comencé con 3 cruces y hasta el
cuarto mes que seguía siendo positivo y pasé a consulta
en Neumología y el Dr. lo que me dijo que lo
que se debía de hacer es un cambio de tratamiento
porque había fracasado al primer esquema.
¿En qué año fue eso?
Eso fue en el 99 cuando yo inicio tratamiento en
Febrero 99 hasta mayo del 99, que me cambian al
esquema 2 reforzado
¿En mayo del 99 le dicen a Ud. que debe seguir
el dos reforzado?
Así es.
¿Cuántos meses siguió el esquema dos
reforzado?
El esquema 2 reforzado lo seguí por 6 meses.
¿En los 6 meses siguió positivo?
Continuaba siendo positivo y al contrario comencé a
lo que es este a tener más reacciones adversas al
medicamento, comencé con las náuseas un poco
más fuerte, tenía fuertes dolores en el pecho, bajaba
más de peso, y ahí se puede decir que la enfermedad
iba avanzando más y ocasionando otra enfermedad
hacia mi persona, que es una insuficiencia
respiratoria y me salió una arritmia cardiaca por
la insuficiencia respiratoria que tenía y tuve que recibir
un tratamiento paralelo a esa enfermedad.
¿No le avisaron en el Centro de Salud que había
otro tratamiento que era mejor que el que estaba
ANEXOS 45
recibiendo?
No, simplemente me dijeron que se debía continuar
los tratamientos que se me iban a dar. Lo único que
me decía el médico es “vamos a ver qué pasa con el
otro tratamiento”, pero nunca decía “este tratamiento
es para ti”, simplemente decía “vamos a ver”.
Antes de empezar el esquema dos reforzado le
hicieron prueba de sensibilidad?
Ya casi al sétimo mes recién mandan una prueba de
sensibilidad, ni se me informa que se me iba a hacer
una prueba de sensibilidad para saber a qué tipo de
medicamentos yo recién estaba haciendo resistencia.
Cuando completa los seis meses del esquema 2
reforzado ¿lo pasan inmediatamente al esquema
de retratamiento estandarizado?
Sí, pero por el tratamiento que se tenía que hacer,
con la preocupación que la enfermera a mí me había
informado se debe demorado como mes y medio para
pasar al esquema 3 que es el CER para poder recién
iniciar tratamiento, pero mientras tanto había que
seguir tomando los otros medicamentos, y seguir
aplicándome la ampolla y el medicamento que se
me había dado para el esquema dos reforzado.
¿Cuánto tiempo después de haber completado
el esquema 2 reforzado lo ingresan a Ud. a
retratamiento?
¿Cuánto tiempo pasa?. Pasan 2 meses para yo poder
recién iniciar, prácticamente ya hacía como 8
meses ya para iniciar el esquema tres reforzado.
¿El esquema estandarizado?
El estandarizado, claro.
Cuando a Ud. lo ingresan al esquema
estandarizado, ¿le informaron que había un
esquema alternativo que era mucho más
potente?.
No, no, simplemente me dijeron que este era el último
tratamiento que el Ministerio daba más no sabía
acerca de si había otro tipo de tratamiento o si había
otra institución u otra forma de ayuda a mi persona.
Cuando Ud. inicia el esquema de retratamiento
estandarizado, ¿cuánto tiempo estuvo en ese
retratamiento?
Estuve 11 meses, igual los 11 meses seguía siendo
positivo y nunca hubo mejora en mi persona.
Cuando Ud. completó 4 meses del retratamiento
estandarizado, ¿no le dijeron que debía pasar al
retratamiento individualizado?
Se me informó ya casi al sexto mes ¿no? que había
otros tratamientos pero que no daba el Ministerio de
Salud sino lo daba una ONG y esto yo me entero a
raíz de un amigo, un ex-paciente que también estuvo
en ese retratamiento, se me informa que existe
Socios en Salud, que el tipo de tratamiento que daba
a estos pacientes es de 2 años, es de retratamiento
estandarizado, individualizado y este retratamiento
era muy difícil ingresar a lo que es este programa.
En total entonces Ud. recibe 11 meses del
retratamiento estandarizado del Ministerio de
Salud.
Efectivamente 11 meses.
¿Qué pasó después?
Ya para esto habían hecho una junta de médicos,
se me había informado que había una junta de médicos
para evaluar mi caso para pasar mi historia a la
ONG que es Socios en Salud para ver si me aceptaban
en este tratamiento.
Es decir, Ud. recibió 6 meses de tratamiento del
esquema 1, 8 meses del tratamiento del esquema
2 reforzado, 11 meses del retratamiento
estandarizado y ¿cuánto tiempo pasó para que
lo pasaran al individualizado?.
Pasó 2 meses más para yo poder recién ingresar al
nuevo esquema que se me había informado porque
tenían que evaluar mi caso.
Finalmente, ¿ya completó su tratamiento
individualizado?
Efectivamente yo he salido ya de alta curado, con
todos los análisis efectivos que se me han hecho
durante el retratamiento y hasta hoy en que ya soy
paciente de alta.
Hasta ahora hemos hablado de lo que es el
aspecto médico de su problema de salud. Lo que
quisiera es que nos hable ahora de los aspectos
sociales que implicaron el estar enfermo, de sus
aspectos emocionales, familiares. ¿Hubo alguna
repercusión sobre sus relaciones sociales con su
familia, con sus seres queridos o con su trabajo?
Si, efectivamente quien menos esperaba pues la familia
¿no? quien debe apoyar a los pacientes pero
la gran negativa fue de mis padres quienes me rechazaron
desde un principio acerca de la enfermedad
que yo estaba enfermo, perdí trabajo, dejé de
estudiar, un poco que la misma sociedad o la misma
gente que Ud. conoce rehuye acerca de la persona,
completamente, tuve que estar aislado de este
mundo porque, es una forma así de decirlo porque
se te aísla de una u otra forma, con la marginación
dentro de tu casa, ni siquiera fue de entre la familia,
pero es la mejor forma que encontré como para aliviarme
de eso, es el mismo tiempo que he estado
en tratamiento, fue conocer la organización que es
ASET, entonces esa organización me ayudó a lo
que es cambiar mi forma de pensar, con mi enfermedad
y con las demás personas.
En estos 3 años que estuvo con la enfermedad,
¿cómo se sustentó Ud.?
Lamentablemente no tuve lo que es cuestión económica,
durante los 4 años que he pasado, durante
todos los tratamientos no he tenido ayuda económica
para nada porque yo soy soltero, tengo mis padres
vivos pero ellos son jubilados, su pensión es
muy poca y no dependí prácticamente de ellos, mu-
46 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
cho menos de mis hermanos porque todos son familias
casados, el único soltero soy yo, entonces
no he dependido económicamente de nadie. He tenido
que solventarme pues como se dice de caridad
de personas que me han ayudado de una u otra forma.
… ¿Tiene Ud. algo más que decir?
Sí, que se dé más apoyo a los pacientes, no solo
económicamente sino un trato más sociable, más
humano, porque a veces se nos rechaza con una
marginación tremenda que hasta hoy parece que no
hubiera pero sí lo hay y que de una u otra forma
también se conozca la enfermedad, que se dé más
información acerca de ella, que se sepa que hay
pacientes con tuberculosis, que hay pacientes MD
ahora y que se propague un poco más acerca de la
Asociación, que yo soy uno más que lo está conformando
ahora y que a través de ella mucha gente
más sepa cómo está formada esta organización.
ANEXOS 47
Formulario de preguntas a informantes claves
1. ¿Cuál es el número de pacientes con Tuberculosis
Pulmonar frotís positivo, nuevos al tratamiento,
recaídas, abandonos y fracasos al tratamiento
primario que se han diagnosticado en el año
2001 y 2002, respectivamente?
2. ¿Cuántos pacientes han sido ingresados a
retratamiento estandarizado y retratamiento
individualizado en los años 2001 y 2002, respectivamente?
3. ¿Cuáles han sido las razones técnicas para la
disminución de los fondos provenientes del Estado
para el presupuesto asignado al control de
TB en el año 2002, respecto al año 2000, según
se informa en el documento oficial dirigido al Fondo
Global? ¿Tuvo ello implicancias sobre la gestión
del control de la TB durante los años 2001 y
2002?
4. ¿Durante el pasado año 2002 ha ocurrido
desabastecimiento de medicamentos anti tuberculosis
de primera línea y de segunda línea? De
ser así, ¿en qué Regiones o Direcciones de Salud
han ocurrido y durante qué tiempo?
5. ¿Durante el pasado año 2002 ha ocurrido
desabastecimiento de reactivos y material de laboratorio
para diagnóstico de tuberculosis y control
de tratamiento?. De ser así, ¿en qué Regiones
o Direcciones de Salud han ocurrido y durante
qué tiempo?
6. ¿Cuántas baciloscopías diagnósticas y cultivos
diagnósticos de TB se han realizado en Lima y
Callao y a nivel nacional, los años 2001 y 2002,
respectivamente?
7. ¿Cuántos eventos regionales o supra-regionales
de evaluación trimestral y semestral del ex programa
nacional de TB, actualmente “Componente
TB” se han realizado en el año 2001 y en el
2002?
8. ¿Cuáles son los resultados del tratamiento con
el esquema UNO correspondiente a la cohorte
del segundo semestre del año 2001 y al primer
semestre del año 2002?. Específicamente:
a. ¿cuántos ingresaron a la cohorte?,
b. ¿cuántos se excluyeron?,
c. ¿cuántos curaron, fracasaron, abandonaron el
tratamiento, fueron transferidos o murieron?
9. Respecto al Seguro Integral de Salud (SIS), ¿de
qué manera ha influido éste en las actividades
de control de tuberculosis durante los años 2001
y 2002?
10.¿Qué actividades ha realizado su gestión para
investigar la situación de los DDHH de las personas
con TB multirresistente en el segundo lustro
de los años 1990?
Al Coordinador Nacional del “Componente Tuberculosis” de la Dirección de Riesgos y
Daños del Ministerio de Salud del Perú
Al Representante de la Organización No Gubernamental “Socios en Salud-Perú”
(SES)
1. ¿Cómo y cuándo nace el interés de “SES PERÚ”
en apoyar la causa de los enfermos de Tuberculosis
multirresistente?
2. ¿Desde cuándo su organización ofreció al programa
nacional de control de tuberculosis (PNCT)
del Ministerio de Salud su apoyo para el acceso
a medicamentos de segunda línea para tratar a
los pacientes con TB multirresistente?
3. ¿Partió de su organización la iniciativa de plantear
la cooperación con el PNCT poniendo como requisito
la aprobación de un proyecto de investigación
clínica para manejo de la TB multirresistente en el
Perú?
4. Durante el período 1996-1997 y luego en el período
1998-2001 ¿qué esfuerzos realizó su organización
por llevar tratamientos de segunda línea
para los pacientes con TB multirresistente en el
Perú? ¿Cuáles fueron las principales dificultades
que tuvieron que superar en su relación con el
PNCT, para la consecución de las metas que se
propusieron?
5. Durante el período 2002 ¿qué tipo de apoyo brindó
su organización al MINSA respecto al ex-programa
de TB (actualmente “Componente TB”)?
6. ¿Cuál fue el promedio de tratamientos alternativos
o individualizados que brindaron en cada año
de 1996 al 2002 y cuántos ofrecieron al PNCT de
48 LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ
entonces?
7. ¿Cuánto es el monto de la donación de la organización
B y M Gates para tratar TB multirresistente
a través de SES en el Perú?
8. ¿Aceptaría su organización hacer públicos los documentos
de convenios o acuerdos suscritos con
las autoridades de salud del actual gobierno del
Perú?
9. ¿Cuál es la opinión de su organización respecto
a aparentes violaciones de los DDHH de pacientes
con TB multirrsesistente ocurridas durante el
período 1996-2001?.
10.¿Cuántos pacientes que recibieron consecutivamente
esquema uno, luego esquema dos o dos
reforzado, luego retratamiento estandarizado y
finalmente ingresaron a retratamiento individualizado
tiene registrado SES?.
11. Aparentemente la transmisión de TB multirresistente
en los hospitales, especialmente en
pacientes con infección VIH/SIDA, será por muchos
años –mientras no se corrija– una fuente
de nuevos casos de TB multirresistente que
remplazarán a los que su organización y el
MINSA logran curar. ¿Cree su organización que
es posible conseguir la meta propuesta al Fondo
Global de disminuir en 50% la proporción de TB
multirresistente en el Perú en cuatro años?

5

3 thoughts on “TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÚ

  1. hize el tratamiento de seis meses el primer mes me salio +++ el segundo mes + ahora me dicen que soy resistente al ETHAMBUTOL y estoy preocupada ahora me deriban al neumologo seguire ¿seguire otro tratamiento? me siento muy mal porq tengo hijos pequeños y ahora que va ha pasar tengo 46 años

  2. The bucket <a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachsfactory-online.com%2F&quot; title="Coach
    Factory” rel=”nofollow”>Coach Factoryis back because Louis Vuitton reinvented it.
    The bucket hand<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.louisvuitton.co.cm%2F&quot; title="Louis
    Vuitton Bags” rel=”nofollow”>Louis Vuitton Bags was first used as a shopping bag in
    1968 when fashions were
    mod and everyone used the bucket Coco Chanelfor shopping in the larger
    urban areas.
    In the 80’s it was even adopted to wear in Japan with a Kimono. The
    bucket<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.mycoachoutletstoreonline.com%2F&quot; title="Coach
    Outlet Online” rel=”nofollow”>Coach Outlet Online
    works wells today because it is a welcome Chanel Outlet Storeto the
    fashion world.
    Women buy Louis Vuitton bucket <a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachbags-handbags.net%2F&quot;
    title=”Coach Bags” rel=”nofollow”>Coach Bags because they look smart and hold
    everything
    they need from morning<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.mycoachfactorystore.com%2F&quot;
    title=”Coach Factory Store” rel=”nofollow”>Coach Factory Storenight and still look
    chic.
    Designers create the trendiest bucketCoach Online Outletthat are on
    the runway this season.
    Besides using their signature logo, Louis Vuitton puts out <a
    href=”http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachsfactoryoutlet.org%2F” title=”Coach Factory Outlet
    Online” rel=”nofollow”>Coach Factory Outlet Online,
    prints and colors that change all of the time. The first thing to remember is
    that bucket handbags come in differentCoach Outlet.
    The smallest<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.louis-vuitton.com.de%2F&quot; title="Louis
    Vuitton Outlet” rel=”nofollow”>Louis Vuitton Outlet handbag is for when you just want
    to carry a wallet and smaller personal items.
    A medium bucket<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachoutletonline-e.com%2F&quot; title="Coach
    Online Outlet” rel=”nofollow”>Coach Online Outlet is great for when you want to go to
    lunch and then go shopping for a few small items.
    Instead of carrying shopping bags you can put everything you buy into a bucket
    Coach
    Outlet
    and keep looking great,
    while you keep everything in the same place. A large bucket <a
    href=”http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachs-factoryoutlet.com%2F” title=”Coach Factory Online” rel=”nofollow”>Coach
    Factory Onlinekeeps shopping items,
    personal items and the things that an office executive needs to keep while she
    goes about her<a href="http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachoutlete.net%2F&quot; title="Coach Purses
    Outlet” rel=”nofollow”>Coach Purses Outlet day.
    The colors are the next thing to look for in bucket <a
    href=”http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.louisvuittons-outlet.org%2F” title=”Louis Vuitton Outlet
    Online” rel=”nofollow”>Louis Vuitton Outlet Online.
    The colors come out in the fall and the spring and are always<a
    href=”http://nireblog.com/out.php?url=http%3A%2F%2Fwww.coachfactory-storeonline.com%2F” title=”Coach Outlet Store
    Online” rel=”nofollow”>Coach Outlet Store Online

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s