LA HALITOSIS

             HALITOSIS: MAL ALIENTO:COMPUESTOS ODORÍFEROS,    TRATAMIENTO,  ETIOLOGÍA,DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE LA HALITOSIS… 

 INTRODUCCIÓN 

Una de las complicaciones frecuentes que podemos encontrar en las personas, y en un gran porcentaje, es el mal olor proveniente de la cavidad bucal. Este hecho, como todo mal olor que presente una persona, conlleva serias repercusiones, tanto en el ámbito personal, como social.  Los variados orígenes que puede presentar este hecho hace que exista en la comunidad un gran desconocimiento acerca del tema, y su alto grado de incidencia en la población hace necesario identificar el problema y buscar la forma en cómo solucionarlo. La halitosis es una manifestación de algún problema o alguna patología existente, por lo que es necesario, como odontólogos, identificar la causa, explicárselo a los pacientes, crear conciencia en ellos y, por último, solucionarlo. 

OBJETIVOS 

Objetivo General: – Definir el concepto de halitosis, su etiología, microbiología y tratamiento. 

Objetivos Específicos: – Identificar los parámetros y variables que permitan diagnosticar  la  halitosis.– Conocer los distintos exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico de ésta.– Clasificar la Halitosis.– Identificar factores coadyuvantes de la Halitosis.

– Plantear un plan de tratamiento efectivo para solucionar la halitosis

 DEFINICIÓN Y EPIDEMILOGÍA DE HALITOSIS 

La halitosis es una complicación frecuente que se estima se encuentra en un gran porcentaje de la población general y que acarrea serios repercusiones personales y sociales. Se define halitosis como el olor anormal del aire espirado, aliento fétido, bromopnea o fetor ex ore. La halitosis no consiste en una enfermedad, sino en un síntoma o signo de posibles enfermedades, ya que es un problema que se evidencia hacia el exterior y es notado por otras personas. Su etiología es multifactorial, pero la halitosis es usualmente causada por el metabolismo de bacterias de la lengua, saliva o placa bacteriana. La mayoría de los casos de halitosis son de origen bucal, las superficies de la cavidad oral son las responsables del mal olor, más específicamente el dorso posterior de la lengua. Sin embargo, algunos casos son de etiología extraoral. Con respecto a su distribución, se ha encontrado que puede afectar por igual a ambos sexos, ya que no existe diferencia entre el porcentaje de hombres y mujeres afectados. Por otra parte, con respecto a la edad tampoco se han encontrado diferencias significativas entre jóvenes y adultos, observándose que es un problema que puede afectar sin distinción a los distintos grupos etéreos. Según Encina y Olivares (tesis de Pre-grado escuela de Odontología; 2002) se concluyó que: 

1. La prevalencia de halitosis en la población que consultó a la Escuela de Odontología durante el período Mayo –Agosto 2002 fue de un 33.9%.


 

2. La distribución en relación al sexo fue de un 65% para las mujeres y un 35% para los hombres, además el 100% se encontraba bajo los 59 años, estando la mayor cantidad entre 30 y 39 años y entre 50 y 59 años.


 

3. En el 100% de los pacientes la halitosis respondía a un origen bucal, de la cual un 70% presentaba una causa mixta (periodontal-lingual) y el 30%, sólo una de estas dos causas. En el 25% de los pacientes se encontraron otros factores bucales asociados.


 

4. En los pacientes con recubrimiento lingual el 100% de los casos presentaban un valor organoléptico positivo del mismo.


 

5. Existe una correlación positiva entre el mal olor captado organolépticamente y el incremento del valor de PSR

 6. En el 100% de los casos las mediciones organolépticas positivas se relacionaron con valores Halimeter por sobre las 200 ppb y las mediciones organolépticas negativas presentaron valores por debajo de las 200 ppb. 

MICROBIOLOGÍA y COMPUESTOS ODORÍFEROS 

Aunque la lengua y las condiciones periodontales han sido reportados como los factores de mayor inducción de halitosis, el principal agente causal del mal olor es la presencia de compuestos volátiles de sulfuro (CVS), entre estos se incluyen mayoritariamente el metilmercaptano, sulfuro de hidrógeno y sulfuros de dimetilo. Existen además otros compuestos volátiles que se han relacionado con la producción del mal olor oral como la cadaverina, putrescina y escatoles. Sin embargo, la relación entre estos compuestos y la lengua y condición periodontal aún no han sido completamente comprendidos. Las bacterias son imprescindibles en la producción de mal olor. Sólo las bacterias gram negativas anaerobias producen mal olor o CVS. Entre estas bacterias destacan Peptoestreptococs, Selenomonas, Centípedas, Bacteroides y Fusobacterium. Además se ha establecido que varias bacterias subgingivales como Treponema Dentícola, Porphiromona Gingivalis, F. Nucleatum, Eubacterium y P. Intermedia pueden producir grandes cantidades de metilmercaptano y sulfuro de hidrógeno a partir de péptidos que contienen grupos sulfuro.  La producción de CVS se ve favorecida bajo condiciones alcalinas, por lo que la halitosis se produce por la degradación proteolítica de sustratos proteicos, como péptidos que contienen cisteína, que es el principal productor de sulfuro de hidrógeno, o metionina, que produce mayoritariamente metilmercaptano. Otras especies bacterianas como la familia Enterobacteriaceae, también pueden ser responsables de la producción de mal olor, ya que se ha observado que estas bacterias producen una alta cantidad de cadaverina. Esta sustancia contribuye en menor grado al mal olor oral en comparación con los CVS y no se relaciona con la cantidad de CVS encontrados. El mal olor corresponde a una pequeña porción de CVS intraorales que se volatilizan cuando la saliva y los tejidos blandos exceden la saturación de CVS, luego de su absorción.Se ha determinado que las personas que se quejan de mal olor o que son diagnosticadas de halitosis, normalmente tienen valores más altos de bacterias que colonizan la superficie de la lengua, especialmente una proporción más alta de bacterias gram negativas. 

ETIOLOGÍA DE LA HALITOSIS 

La causa más frecuente e importante de halitosis se debe a la presencia de gases derivados del sulfuro que surgen del metabolismo de gérmenes anaerobios de la cavidad bucal, especialmente de lengua y labios.  La etiología, en general, comprende el origen oral, de las vías respiratorias, el origen digestivo, aquél asociado a condiciones sistémicas, y el de etiología inexistente. A continuación describiremos cada una de las causas antes señaladas. 

1.- De origen oral.  Se asocian como causas principales las alteraciones que afectan a la lengua, mucosas, encías, dientes y saliva. Salival: La saliva cumple la función de barrido mecánico junto con otras estructuras bucales higienizando la mucosa oral, lengua y dientes, lavando continuamente detritus y bacterias con potencial odorífero. Además es un solvente del ambiente oral químico, controlando el olor bucal. Por lo tanto, la reducción de la proporción del flujo salival y el estancamiento salival, contribuyen a la formación de la halitosis. A esto hay que sumarle el rol de buffer neutralizante de la saliva que favorece la producción del mal olor y el hecho que proporciona sustratos fácilmente oxidables, lo que provoca depleción de oxígeno, generando compuestos volátiles odoríferos.  Se puede presentar disminución de la salivación en los casfs de un aporte insuficiente de líquidos, stress, síndrome de Sjögren, después de hablar por largos períodos de tiempo, irradiación de la cabeza y cuello, con el avance de la edad y en la administración de algunos fármacos, como antihipertensivos, antihistamínicos y los usados en la enfermedad de parkinson, entre otros, y durante el sueño.   Periodontal: Se ha encontrado que en casos de gingivitis, periodontitis y abscesos periodontales intervienen bacterias que también están implicadas en la halitosis. En las bolsas periodontales, especialmente en las profundas, se encuentran colonias de bacterias anaeróbicas responsables de la emisión de compuestos volátiles odoríferos, entre los cuales destaca el Porphiromona gingivalis. Incluso, en estas bolsas es posible encontrar gran cantidad de sustratos proteicos esenciales para el metabolismo bacteriano. Debido a esto, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad periodontal producen una halitosis más intensa que personas sanas periodontalmente. Lingual: Se ha determinado que el sito intraoral que genera mayor halitosis es el dorso de la lengua, producto de la estructura papilar y gran área superficial lingual que retiene grandes cantidades de leucocitos muertos, células epiteliales descamadas, bacterias, elementos sanguíneos y nutrientes procedentes de la saliva, dieta y mucosidades de la faringe, todo lo cual conforma una película conocida como recubrimiento lingual que es el foco principal de producción del olor oral.  Esta película es cuatro veces mayor en un paciente con enfermedad periodontal que en uno sano. La conjunción de un recubrimiento grueso con fisuras linguales profundas proporciona un nicho fértil para que proliferen bacterias anaerobias, las que a su vez disminuyen la tensión de oxígeno y se ven protegidas de la acción de arrastre salival, todo lo cual resulta en una mayor producción de agentes odoríferos y mal aliento. Lo anterior puede ser reducido, en pacientes sanos o con enfermedad periodontal, mediante la eliminación del recubrimiento lingual por el cepillado, raspado de la superficie dorsal de la lengua y por el uso de enjuagues con clorhexidina, los que producen un cambio en la flora microbiana que evoluciona, tornándose facultativa y menos odorífera.  Otras causas orales: Dentro de otras causas se encuentran las referentes a mucosas que incluyen a las aftas, herpes, úlceras y liquen; dentarias como son caries, pulpitis ulcerativa y necrosis pulpar de molares. Además se consideran a la gingivitis ulcero necrótica aguda, ulceraciones por diabetes, complicaciones posoperatorias de amigdalectomías o cirugías reconstructivas orales, cánceres bucales, candidiasis, alimentos impactados, retención de placa bacteriana por restauraciones sobre extendidas, tabaquismo y uso de aparatos protésicos mal higienizados. 

2.- Causa respiratoria: a) Vías respiratorias altas: Corresponden a cerca del 10% de los casos de halitosis. Entre éstas tenemos: 

– Alteración del flujo nasal de aire o mucus debido a pólipos, cuerpos extraños, anomalías craneofaciales, tumores nasofaríngeos y cicatrices por rinoplastías, los que dan lugar a la halitosis. 
 

– Sinusitis maxilar crónica de origen dentario y goteo posnasal de los senos paranasales de origen alérgico, que se vehiculiza hacia el tercio posterior de la lengua, generando mal aliento.

– Faringitis recurrente.

 – Amigdalitis, que corresponde a cerca del 5% de la halitosis.  b) Vías respiratorias bajas (pulmonar):  Por alteraciones infecciosas de los órganos bronquiales y pulmonares, como en el caso de tuberculosis, neumonía, bronquitis, enfisema y carcinoma del pulmón. 

3.- Digestiva: Puede deberse a: – Infección por Helicobacter pylori en las úlceras gástricas.– Reflujo gastroesofágico.– Carcinoma gástrico.– Síndrome de mala absorción.– Digestiones pesadas.– Fístulas gastrocólicas, donde hay un paso de gases del intestino grueso al estómago y de éste a la boca.– Hernia del hiato. Estos posibles factores son apoyados por pocos reportes por lo que no están totalmente aceptados.

4.- Condiciones sistémicas: Diabetes:  Cuando no está controlada, el aliento cetónico constituye una causa importante de halitosis. Nefropatías:  En nefropatías que provoquen uremia, se puede percibir un mal aliento con olor a amoníaco en pacientes que la padecen. Trimetilaminuria: Corresponde a un trastorno metabólico que resulta en un mal aliento debido a la acumulación en el sudor, orina, aliento y otros fluidos, de un metabolito de la colina que es la trimetilamina, ya que ésta no se degrada debidamente. Trastornos hepáticos y biliares: Los que otorgan un mal aliento como en el caso de la cirrosis hepática.  

5.- Causa inexistente: La quinta causa se debe a un fenómeno que presenta un pequeño porcentaje de la población que se denomina halitofobia, donde las personas “creen” presentar un mal aliento, siendo éste inexistente.                                    

DIAGNÓSTICO DE LA HALITOSIS 

Una vez realizada una acuciosa anamnesis general del paciente, así como un completo examen intraoral y extraoral, debe ser realizada una anamnesis particular para el diagnóstico de la halitosis, esta debe ir, además, acompañada de exámenes específicos que nos permitan confirmar o refutar el diagnóstico de halitosis y de corroborarlo, conocer su origen. La anamnesis específica se puede basar en un sencillo, pero detallado cuestionario desarrollado por Cambra, el cual es especificado a continuación: ¿Se nota usted mismo mal aliento?¿Lo notan otras personas?¿Cuánto tiempo hace que lo nota?¿Qué nivel de mal aliento le notan otras personas?¿A qué distancia le notan el mal aliento?¿Interfiere en su vida?¿Se protege con la mano?¿Realiza algún tipo de tratamiento o método defensivo?¿Cuál es su distancia de seguridad?¿Lo ha consultado con su médico?¿Lleva usted una vida estresada, profesional o privada?¿Acostumbra a comer ajos, cebollas, ajíes, especias, tomar alcohol, etc.?¿Tiene mal sabor de boca? 

Mujer:

 ¿Nota si el mal aliento empeora con el ciclo menstrual? 

Historia periodontal:

 ¿Se hace regularmente limpieza de boca?¿Se cepilla la lengua? 

Exploración oral:

 Placa dental acumuladaCálculo supragingivalPrótesis y restauraciones defectuosasAbsceso gingivalEstomatitisAspecto de la lenguaLengua rugosaGingivitisPeriodontitisBolsas periodontales Saliva:ConsistenciaCantidad  Luego de haber realizado la anamnesis especifica para la halitosis, es posible clasificar al paciente que ha resultado ser halitósico en uno de los siguientes grupos descritos por Cambra: 1) Paciente consciente de su problema: es el paciente más fácil de tratar, pues quiere resolver su problema y ellos buscan al clínico para resolver su problema. Es el tipo más frecuente 2) Pacientes que no saben que tiene halitosis: estos pacientes acuden por que son obligados por terceros. Se necesita ser cauteloso y poseer suma discreción y criterio además de respaldarnos por argumentos clínicos. 3) Pacientes que creen ser halitósicos sin serlos: también conocidos como halitofóbicos. Con ellos son valiosas las pruebas de medición objetiva. 

 EXÁMENES ESPECÍFICOS 

Previo a la realización del examen, el paciente debe ser instruido acerca de qué acciones puede y no puede realizar, de manera de objetivar el resultado del examen y evitar falsos negativos o falsos positivos. La mayoría de los autores sugiere el siguiente listado de condiciones preparatorias para el examen: 1.- No comer nada 8 horas antes de la visita y no beber nada 3 hrs. antes.2.- No cepillarse, ni usar instrumento de aseo bucal 8 hrs. antes de la visita.3.- No fumar ni beber alcohol 12 hrs. antes de la visita.4.- No utilizar mentas, ni enjuagues al menos 12 hrs. antes de la visita.5.- No comer ajo, cebolla o especias 48 hrs. antes.6.- No tomar antibióticos al menos 3 semanas antes de la visita.7.- No usar cosméticos o lociones el mismo día de la visita.8.- No masticar chicle al menos 8 hrs. antes de la visita. 

 Tipos de exámenes

1.- Organolépticos El paciente debe cerrar la boca por tres minutos, periodo durante el cual respira por la nariz. Después de esto el paciente debe espirar a través de la boca suavemente en la cara del examinador, para que se pueda oler los gases que son emitidos por el paciente. Para clasificar el mal aliento se han desarrollado diversas escalas, por Ej., Richter utilizó una escala de 0 a 5: 0= sin mal aliento1= mal aliento escasamente detectable2= suave mal aliento3= mal aliento moderadamente ofensivo4= mal aliento suavemente ofensivo5= mal aliento opresivamente ofensivo Ventajas: método popular, más cercano a la realidad del paciente, buena relación costo beneficios, capaz de percibir mal olor sin importar su origen molecular. Desventajas: incómodo para el paciente por tener que soplar en la cara del profesional, diferente criterio de evaluación entre distintos evaluadores, diferente umbral olfatorio de los examinadores.  

2.- Monitor portátil para medición de CVS 

Halimeter, ha sido el primer instrumento para ser utilizado para medir CVS en partes por billón (ppb). Debido a su pequeño tamaño, ser portátil, su técnica no invasiva y de fácil ejecución, su rapidez de resultado y capacidad para generar motivación, el Halimeter es ampliamente utilizado tanto en la consulta como en estudios de prevalencia. Según Tronzetich, el umbral de metil sulfuro concentrado en el aire para ser detectado por el Halimeter debe ser de 0,5 ng/ 10 mL., lo que corresponde a un tercio de lo que se requiere para el H2S. Utilizando el Halimeter, podemos clasificar la halitosis en: i. Ligera: 200 a 299 ppb ii. Moderada: 300 a 499 ppbiii. Severa: sobre 500 ppb.

3.- Halitest Este test permite correlacionar los valores de CVS generados dentro de la boca, específicamente, los emitidos desde el recubrimiento lingual. El Halitest corresponde a un medio de cultivo modificado, enriquecido con cisteína p metionina, adeeás de contener pequeñas cantidades de acetato, permitiendo el crecimiento de bacterias anaerobias. Este medio cambia de color cuando es expuesto a los CVS generados al interactuar bacterias anaerobias con la cisteína y metionina del medio de cultivo.  

4.- Cromatografía de gases La cromatografía de gases consiste en separar y analizar las diferentes sustancias según sus diferentes afinidades por un material absorbente. En el proceso, una mezcla gaseosa de las sustancias pasa a través de un cilindro de cristal que contiene el absorbente, que puede estar impregnado con un líquido no volátil que actúa como solvente (Ej. el nitrógeno), para uno o más de los componentes gaseosos. A pesar de su alta complejidad y costo, es el único que ofrece indicaciones reales a la presencia de CVS involucrados en el mal olor.  

5.- Detectores de quemiluminescencia. Un estudio reciente sobre las técnicas de medición actuales da cuenta del progreso obtenido de quemiluminescencia)nitrógena. Este detector, permi}e la medición precisa de los compuestos de nitrógeno como, indol y cadaverina. Esto permite determinar si estos compuestos están o no presente en, hasta ahora, concentraciones no detectables en el aliento.  

CLASIFICACIÓN DE LA HALITOSIS 

1.- Halitosis no asociada a patologías o transitoria: Es aquélla que se produce al haber ingerido comidas que tienden a producir mal olor, haber fumado de manera considerable o haber realizada otro tipo de actividades que producen mal aliento, pero sin tener estos pacientes una patología especÍfica que exteriorice, como signo, un aliento desagradable. Esta halitosis se caracteriza por permanecer solamente unas horas luego de que el factor causal lo produzca.  Algunos alimentos que pueden contribuir al mal aliento de origen transitorio son las bebidas alcohólicas (resecan la boca e impiden la acción antimicrobiana de la saliva), las dietas ricas en proteínas, como carnes, y los lácteos en adultos con intolerancia a la lactosa (se acumulan desechos proteicos que son aprfvechados por las bacterias pestilíferas); o ciertos productos que producen acidez, como el café, la salsa de tomate o los cítricos (en un medio ácido los gérmenes proliferan más rápido). También se describen como productores de mal olor alimentos como el pescado, que tienen gran cantidad de vitaminas y empeora el problema al ser consumido en grandes cantidades; el repollo, o la cebolla cruda y ajo porque contienen sustancias que se absorben, recorren el torrente circulatorio y se terminan exhalando por la boca.  

2. Halitosis asociada a patologías o patológica: Esta halitosis corresponde a aquellos casos en que sí existe algún tipo de patología que da como resultado el signo evidenciable de halitosis. Puede entrar en esta categoría una halitosis transitoria repetida e intensa. Para la halitosis patológica se han descrito varios orígenes, siendo los más importantes: a) Bucal: – Periodontal– Lingual b) Respiratorio:– Nasal– Pulmonar c) Asociado a condiciones sistémicas y procedencia gastrointestinal.  

Origen y etiología de la halitosis patológica

 Las estadísticas muestran que el 85% a 90% de los casos con halitosis, el mal aliento procede de la boca, y en el 10% a 15% restante, el mal olor procede de la nariz, es decir, al menos el 95% de los pacientes consulta por mal olor de origen buco-nasal, correspondiendo el 5% restante a causas pulmonares o sistémicas. 

Origen bucal Diversos estudios han asociado como principales causas orales de halitosis la presencia de recubrimiento lingual y enfermedades que afectan al periodonto. (Causas orales de halitosis son de un 87%, de los cuales 51% se asocian a recubrimiento lingual, 17% a gingivitis, 15% a periodontitis y 17% a la combinación de factores). Existen otros factores, que en menor o mayor grado pueden influir en el aliento de una persona, por ejemplo, el rol de la saliva. a) Rol de la saliva El flujo salival es de gran importancia para la manifestación clínica de un problema de mal aliento. El hecho de que frecuentemente se relacione la halitosis con la xerostomía y el sueño (su disminución dentro del ciclo circadiano, cese de masticación, etc.) demuestra su importancia de su rol en la halitosis. Diversos autores han encontrado que la reducción de la proporción del flujo salival y del estancamiento de la saliva son contribuyentes en la formación del mal olor oral. Esto lo debemos tener en consideración si pensamos que es un problema bastante frecuente, sobre todo en poblaciones de mayor edad. Algunos casos en que se puede encontrar déficit de salivación son: un aporte insuficiente de líquidos; hablar después de largos periodos de tiempo; situaciones de stress; algunos fármacos antihistamínicos, antihipertensivos y los que se utilizan para combatir el Parkinson; irradiación de cabeza y nuca, etc. La saliva tiene diversas funciones que ayudarían a explicar lo anterior. Dentro de estas funciones están el barrido mecánico, que en conjunto con la acción muscular de la lengua, cara interna de las mejillas y labios, determinan una acción de arrastre que higieniza los sitios accesibles de la mucosa bucal, lengua y dientes, lo que permite el lavado continuo de bacterias y detritus con potencial odorífero. La saliva también actúa como un solvente en el ambiente oral químico, lo que sirve para controlar el olor bucal; los compuestos volátiles disueltos en la saliva no huelen hasta que se hayan evaporado en el aire bucal. Por lo tanto, si se reducen sus concentraciones en la saliva por medio de la estimulación del flujo salival, será más difícil para la presión de vapor en la boca, causada por la inhalación o exhalación, evaporarlos en el aire bucal, por lo tanto ser percibidos. A pesar del rol benéfico de la saliva, ésta proporciona sustratos que son fácilmente oxidados y en el proceso facilitan la depleción de oxígeno. Esto facilita las condiciones para producir compuestos volátiles odoríferos. El pH es otro factor que se debe tener en cuenta en el desarrollo del mal olor, si se considera que la neutralidad y la alcalinidad favorecen la producción de mal olor. Un pH ácido previene la formación de los productos finales del metabolismo que producen mal olor, mediante la inactivación de enzimas requeridas para la degradación de aminoácidos. Se debe tener en cuenta, entonces, la acción buffer neutralizante de la saliva, teniendo presente que el pH salival medido en seres humanos es variable, y los rangos normales oscilan entre 5,7 a 7,6. Se puede decir que el pH normal de la saliva esta próximo a la neutralidad, registrándose una media de 6,75.  b) Relación entre mal olor y enfermedad periodontal Esta relación se ha estado investigando hace años. Se relaciona principalmente porque en la periodontitis intervienen bacterias que también están asociadas en la halitosis, aunque esto no indica que todas las personas que posean halitosis, poseen periodontitis, ya que existen pacientes con periodonto sano que sufren de halitosis. En los pacientes con periodontitis se detectan niveles más elevados de CVS que en individuos sanos (Yaegaki y Sanada, 1992). Respecto a esto, se ha demostrado que en los sacos periodontales más profundos se producen mayores cantidades de CVS que en los sacos menos profundos. También los niveles de CVS en el aliento se incrementan proporcionalmente con el número de localizaciones que sangran al sondaje. Por lo que existe una correlación positiva entre la cantidad de producción de CVS (mediciones de la boca entera y sacos individuales) y la severidad y extensión de la enfermedad periodontal. Estos sacos profundos están colonizados por bacterias anaeróbicas responsables de la emisión de CVS. También en estos sacos existe una gran cantidad de sustrato proteico esencial para el metabolismo bacteriano. También se ha demostrado que la saliva incubada de pacientes con enfermedad periodontal, produce olor más intenso que un paciente con periodonto sano. Al exponer los tejidos mucosos a los CVS, éstos incrementan su permeabilidad. Además, la mera exposición de los antígenos bacterianos como el LPS, que induce la inflamación gingival, no es suficiente para causar gingivitis, requiriendo el LPS la presencia de un agente preexistente para penetrar en el epitelio gingival sano. Debido a lo anterior, los CVS potencian la facilidad de penetración del LPS para originar inflamación. Tonzetich ha propuesto un modelo esquemático sobre la patogénesis de la periodontitis, el que es planteado de la siguiente forma: la placa supragingival aeróbica promueve una disminución de oxigeno, y las bacterias anaerobias crecen dentro del surco gingival. Después de esto, los CVS producidos por el aprovechamiento de proteínas por anaerobios, producen incremento de la exfoliación epitelial y de la permeabilidad, lo que permite el acceso de endotoxinas bacterianas y CVS al tejido conectivo subyacente. Producto de la inflamación y destrucción de colágeno por los CVS, resultan cantidades elevadas de péptidos y aminoácidos en el fluido gingival, lo que provee más sustrato para la producción de CVS por bacterias anaerobias. Todo lo anterior afirma la alta posibilidad de que un paciente con periodontitis sufra problemas de halitosis, por lo tanto, en un paciente con halitosis, es requisito fundamental un examen periodontal completo. c) Relación con lengua Diversos autores han identificado a la superficie del dorso posterior de la lengua, como el principal sitio intraoral de generación de CVS y mal aliento. Esto debido a la gran área de superficie lingual, y su estructura papilar que retiene cantidades considerables de células epiteliales descamadas y leucocitos muertos. En los 2/3 anteriores de la lengua no se generan tantos CVS, ya que el habla y la deglución ponen a esta zona en contacto con las rugosidades del paladar, lo que limpiaría la lengua. También se ha establecido que las bacterias anaerobias que son capaces de producir CVS, son recambiadas rutinariamente en este lugar. Como vimos anteriormente, algunos pacientes con enfermedad periodontal pueden sufrir de mal olor crónico, y en este subgrupo de pacientes, la película que cubre el dorso posterior de la lengua, conocida como recubrimiento lingual, es el foco principal de producción del olor oral. El recubrimiento lingual corresponde a un conjunto de sustancias, que incluyen elementos de la sangre y otros nutrientes (provenientes de saliva, dieta y mucosidades de la faringe), grandes cantidades de células epiteliales descamadas y bacterias. El recubrimiento lingual es cuatro veces mayor en un paciente con problemas periodontales que en un paciente periodontalmente sano.  

Los compuestos volátiles de sulfuro son los causantes de la halitosis. (metilmercaptano sulfuro de hidrógeno, disulfuro de dimetilo). Para producir el mal olor es necesario la presencia de bacterias (anaerobias gram negativas). Hay una relación directa entre la halitosis y la enfermedad periodontal).

 • 10 % de las personas tiene flujo salival bajo (aporte insuficiente de líquidos, hablar durante mucho tiempo, etc.).• Muchas veces el problema del mal olor se concentra en el dorso de la lengua, incluso en pacientes con periodontitis incipiente.• Cuando el flujo salival alcanza un nivel mínimo, como es en la noche, el mal olor se halla en un nivel máximo.• El 10 % de los casos de mal olor no proceden de la boca, sino de las vías nasales.• El 5 % de la Halitosis está relacionada con la patología amigdalar. Miyazaki et al. 1996 Relación directa entre los niveles de CVS y el grado de cubrimiento lingual con bacterias.  • El 84 % de las personas tendrá un grado de cubrimiento mínimo de la lengua (menor a 1/3 de la superficie lingual) o nulo.• El 13 % entre 1/3 y 2/3 de la superficie lingual.• El 3 % supera el grado de cubrimiento de 2/3 de superficie lingual.• Por lo tanto, la halitosis tiene origen en la boca en el 87 % de los pacientes y en casi la mitad de ellos la causa principal es el dorso de la lengua. 

TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS 

 Protocolo de tratamiento: Definir si la halitosis es de origen oral o extraoral, mediante un adecuado examen y anamnesis: Se debe reconocer la duración, la evolución, el inicio, las características, el patrón de evolución y descripción de la halitosis, mediante un buen diagnóstico clínico e instrumental. Si la causa de la halitosis es extra oral, se deberá derivar al paciente al especialista indicado; si está asociada a enfermedades orales o a factores coadyuvantes locales, se debe incluir dentro del tratamiento: • Instaurar tratamiento periodontal• Uso de pastas y colutorios, capaces de convertir las formas volátiles de los CVS en formas no volátiles• Enseñanza de técnica de cepillado y de remoción de placa lingual  1.- Limpieza química: Se pueden utilizar distintos productos para el tratamiento, según su objetivo; los que se pueden clasificar en: 1. Para enmascarar: a base de mentol y regaliz, los cuales poseen un efecto transitorio y no alteran la causa del mal olor  2. Antibacterianos: cloruro de cetilpiridinio y cloruro de benzetonio: son amonios cuaternarios con actividad antibacteriana in vitro. In vivo, su actividad se ve limitada por el alto clearence en la cavidad bucal (no se adhieren a la superficie) se utilizan en colutorios unidos a otros compuestos químicos. 3. Aceites fenólicos aromáticos: (timol, eugenol) poseen actividad antibacteriana y antiinflamatoria. Destaca el triclosán, que es un compuesto aniónico que actúa en bajas concentraciones como bacteriostático y a mayores concentraciones, como bactericida; no posee sustantividad, pero su unión a compuestos como el gantrez o zinc permite un clearence más lento. 4. Clorhexidina: bisguanidina bicatiónica, antiséptico intrabucal más potente, alta capacidad antibacteriana y gran capacidad de sustantividad. El uso prolongado (por más de dos semanas) causa tinciones reversibles y alteraciones gustativas. Conversión de las formas volátiles de los CVS en no volátiles 1. Bicarbonato de sodio en pasta dental. 2. Cloruro de zinc: posee actividad antimicrobiana, reduce la degradación de elementos celulares en la saliva y disminuye la permeabilidad de las membranas al paso de los CVS.   Uso de productos que cumplen varios objetivos al mismo tiempo (combinaciones) • Triclosán + Cloruro de zinc• Triclosán + Alfa ionina • Clorhexidina en bajas dosis +lactato de zinc + cloruro de cetilpiridinio  Cambio de hábitos: El paciente debe evitar las comidas olorosas, reducir los intervalos de las comidas; debe llevar a cabo cambios en sus hábitos que favorezcan la oxigenación de la boca, tales como disminuir consumo de cigarrillos, alcohol, tomar agua, etc.  3.- Control mecánico: También se debe recalcar la técnica de cepillado, poniendo especial énfasis en la remoción de placa y recubrimiento lingual, ya sea con cepillo o con limpiadores linguales. Los beneficios generales de la limpieza lingual son:  1. Mejorar la capacidad del gusto2. Eliminar el cubrimiento lingual 3. Prevenir la formación de placa sobre los dientes , siendo una medida preventiva eficaz contra caries y enfermedad periodontal. La higiene lingual debe incluirse en los hábitos de higiene oral normales, con consideraciones diferentes en pacientes sanos o en pacientes con halitosis o enfermedades periodontales. Los efectos del cepillado o raspado lingual son importantes a corto plazo (mas o menos 4 horas), ya que se pierden rápidamente. Es por eso que se debe tener presente la necesidad de dar un tratamiento combinado, es decir mecánico-químico. En la primera fase (fase de choque), se debe utilizar un colutorio con una frecuencia de dos veces al día; luego de esto se puede reducir la frecuencia (fase de mentenimiento) a una vez diaria. Siempre debe usarse el raspador lingual antes del colutorio.Resultados del tratamiento La investigación ha demostrado que las concentraciones salivales de tiol (como mercaptano), precursor del olor bucal desagradable, pueden ser considerablemente reducidas, mediante el uso de soluciones o pastas que contienen peróxido de hidrógeno.  Tras el tratamiento, el paciente debe ser reevaluado, valorando tanto las pruebas organolépticas, como la emisión de gases postratamiento; medida mediante el Halimeter. De esta manera, se determina si el tratamiento ha sido efectivo tras 4 a 6 semanas, y, por tanto, se han identificado suficientes factores etiológicos involucrados, y éstos han sido controlados. Si no ha sido controlado el problema, se debe realizar una revisión del diagnóstico, tratando de identificar posibles causas no orales u orales inadvertidas. Una vez revisada la reevaluación, se debe proponer un plan de mantenimiento al paciente. Los controles periódicos deben quedar en manos del paciente, sobretodo si es capaz de identificar su propio mal olor. El paciente debe saber que la halitosis puede recidivar si no se realiza el correcto desarrollo del plan de tratamiento, un seguimiento y controles periódicos. Las evaluaciones es recomendable realizarlas cada tres meses, motivando y corrigiendo los errores en la técnica.  

CONCLUSIONES  

La causa más frecuente de halitosis se debe a la presencia de gases derivados del sulfuro, que surgen del metabolismo de gérmenes anaerobios de la cavidad bucal, presentes, especialmente, en lengua y labios. Dentro de las causas generales de la halitosis, tenemos las del origen bucal, del aparato respiratorio, del aparato digestivo, asociado a combinaciones sistémicas y las de etiología inexistente. Una de las principales causas de la halitosis es la mala higiene lingual, ya que el mal olor es directamente proporcional a la cantidad de placa acumulada sobre la lengua. Los enjuagues bucales son efectivos en disminuir los determinantes de la halitosis, aunque se debe instruir al paciente en técnicas de cepillado y de remoción lingual.  

BIBLIOGRAFÍA 

 • Cambra, J.J. “Atlas de Periodoncia”. Cap. 12. 3ª Ed. 2000.

• Encina, C. Olivares, I. “Prevalencia de halitosis en pacientes que consultan en la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, durante el período Mayo- Agosto de 2002”. Tesis de Pregrado. 2002.

• Herrera, D. “La lengua, sus implicaciones en la salud bucal”. Dentaid. España. 1998.

• Schmidt, F. Misson, S. “The correlation between organoleptic mouth-odor ratings and levels of volatile sulfur compounds”. Oral surgery Oral medicine Oral patology. Vol. 45, pp 560-567, Abril de 1978.• Tonzetich, J. “Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and methods of analysis”. Journal of Periodontology. Vol 48, pp 13-9, 1977.

• Varios autores. ”La Halitosis, II simposium Dentaid”. Dentaid, España 1999.

 FRATERNALMENTE. DR. LUIS ANTONIO, ROMERO YAHUACHI

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OCENA (RINITIS CRÓNICA ATRÓFICA)

Por ocena entendemos una inflamación crónica de la mucosa nasal, que va acompañada de sequedad de la misma. La mucosa nasal se atrofia, y su epitelio señala una marcada tendencia a la queratinización; desaparecen las glándulas de la mucosa, y cesa por consiguiente la secreción.
Por esta razón se produce una mucosidad viscosa, que al secarse da lugar a la formación de costras sólidas, que adhieren a la superficie mucosa. El olor especifico que caracteriza esta enfermedad, depende principalmente de estas costras, tan adheridas a la mucosa, que en muchos casos no es posible desprenderlas sin provocar hemorragia.
En otras ocasiones, se observa, en los lugares donde la mucosa está cubierta de costras, la presencia de una pequeña cantidad de moco fluido. El proceso se extiende también a los huesos que limitan la cavidad nasal, especialmente a los cornetes, conduciendo finalmente a un gran ensanchamiento de la cavidad nasal, cuyas paredes quedan recubiertas por las costras citadas, a menudo en tal proporción, que revisten la mayor parte de la superficie mucosa.
En los casos graves, el proceso se limita al interior de las fosas nasales, sino que se extiende también a la cavidad nasofaríngea y a las trompas de Eustaquio. Estas últimas quedan relativamente más anchas a causa de la atrofia de la mucosa. También puede extenderse el proceso a la región bucal de la faringe y a la porción inferior de la misma, a la laringe y a la tráquea. En estos lugares se forman también costras, que no sólo determinan accesos de los sumamente molestos, sino que pueden llegar a dificultar notablemente el paso del aire.
Aun cuando todavía no se haya llegado a conocer con seguridad su etiología, la ocena debe considerarse como una enfermedad independiente, que no ha de incluirse entre las afecciones nasales de naturaleza sifilítica, a pesar de que también éstas, sobre todo las manifestaciones tardías, despiden un olor repugnante, pero distinto. También debemos indicar que las manifestaciones de la ocena en la laringe, no tiene nada que ver con el escleroma.

El enfermo de ocena no suele darse cuenta del olor repugnante que despide su nariz; pero es indudable que dicho olor le perjudica mucho socialmente, ya que toda actividad humana se basa en la colaboración de varias personas. Ahora bien; es imposible convivir con un enfermo de ocena. De esta manera queda profundamente perturbada la vida profesional del enfermo de ocena. Esta enfermedad se exterioriza también por una deformación de la nariz. La anchura de la nariz significa ya de por sí un peligro para estos enfermos, y que predispone a las afecciones de las vías respiratorias profundas; según ya indicó hace tiempo A. Alexander, el enfermo de ocena corre mayor peligro de adquirir una tuberculosis pulmonar.
Dada la incertidumbre acerca de la naturaleza de la ocena, no ha de extrañar que todavía no se haya encontrado un remedio específico de eficacia general para combatir esta enfermedad. Por consiguiente, el tratamiento habrá de limitarse a mejorar en la mayor medida posible las manifestaciones locales: estudiaremos ahora los medios que disponemos, dando preferencia a los que encierran interés para la mayoría do los médicos.
Tratamiento Local
Todo tratamiento local de la ocena debe comenzar por la limpieza de las fosas nasales; su objeto será desprender las costras y las mucosidades viscosas, que originan la fetidez. Esto sólo se consigue reblandeciendo prudentemente las costras, y el médico no debe pensar que las soluciones aplicadas sirven para desinfectar las fosas nasales; son absolutamente inútiles todas las soluciones astringentes y antisépticas (sublimado, oxicianuro de mercurio, acetato de alúmina líquido, etc.). Está indicado en cambio el empleo de soluciones concentradas de agua oxigenada, de cloruro sódico, resultando especialmente útiles las soluciones alcalinas concentradas, como el bicarbonato sódico, las aguas minerales alcalinas (Neuenarhr, Ems, Wiesbaden, etc.) También se ha intentado en la ocena cierta desintegración fermentiva de las costras mediante la ozaenan (pepsina 20 gr., ácido bórico 10 g.; disuélvase en 200 g. de agua, y aplíquese en pulverizaciones) y el solveol (2 en 200 de agua.)
Por lo que se refiere a la aplicación de estas soluciones, se recomienda mucho la limpieza de la nariz con una jeringa, con un bock lavador, etc. Creo improcedentes estos métodos, pues, sobre todo cuando una de las fosas nasales es más estrecha que la otra—y esto sucede también en enfermos de ocena—, existe el peligro de que el líquido, y con él las bacterias, penetre a través de la trompa de Eustaquio en el oído medio, dando lugar a una otitis media. Por eso aconsejo que se practique siempre la limpieza de las fosas nasales con un pulverizador, con una solución ligeramente templada, siendo lo de menos que las gotas sean sumamente finas; por el contrario, debo proferirse un pulverizador provisto de un doble insuflador de Richard, que impulse el líquido a través de los orificios bastante anchos de una pieza que debe ocupar todo el orificio nasal correspondiente.
Tan sólo después de practicar una limpieza a fondo de la cavidad nasal, puede comenzar un tratamiento muchas veces aconsejado, y que puede practicar el mismo enfermo: el uso de medicamentos en polvo. También desde este punto de vista tiene menos importancia el poder antiséptico del polvo empleado, que sus propiedades físicas. Por eso puede objetarse indudablemente a todo tratamiento con polvos medicamentosos, que contribuyen a secar la mucosa, por cuya razón no estarían indicados en una enfermedad que debe considerarse como forma atrófica o seca de rinitis. Sin embargo, en algunos casos se observan resultados satisfactorios COTÍ el empleo de estos polvos. La acción de los polvos depende de su capacidad de odoración, y ésta, a su vez, de la finura de las partículas; pues cuanto más finas sean éstas, tanto mayor será la superficie total de una determinada cantidad de polvo. Desde este punto de vista, recomiendo especialmente el tioformo, que puede aplicarse solo o mezclado a partes iguales con yodol, mediante un pulverizador. También citaremos la levurinosa (J. Blaes & Co., Lindan Baviera.)
Pero se obtendrán asimismo resultados favorables con otros muchos polvos, siempre que se los escoja con arreglo a los puntos de vista mencionados; en este sentido son útiles el talco y el carbón animal finamente pulverizado.
Taponamiento de Gottstein Esta forma de tratamiento, que lleva el nombre del laringólogo Gottstein, ge practica generalmente introduciendo en la cavidad nasal torundas de algodón Impregnadas en medicamentos.
No recomiendo este procedimiento, pues es frecuente que permanezcan en la nariz restos de algodón. Es preferible realizar este taponamiento, introduciendo tiras de gasa de 1 a ½ cm. de anchura impregnadas en el medicamento elegido; esta forma de aplicación tiene la ventaja de poderla realizar el propio enfermo. Hay que enseñarle que introduzca la gasa con una varilla roma, y no haciéndola penetrar hacia arriba, como generalmente sucede, por un concepto anatómico falso, sino hacia atrás, “levantando ligeramente la punta de la nariz”, El tiempo que haya de conservarse el taponamiento en la cavidad nasal, depende sobre todo de la acción irritante riel medicamento en cuestión; si es muy irritante, se deja la gasa unos 20—30 minutos; de lo contrario, puede permanecer hasta una hora.
Pasado este tiempo, se extrae la a con unas pinzas pequeñas; aparecen adheridas a la gasa gran parte de las costras, fuente I mal olor. Según las condiciones de cada caso, se practicara la limpieza de la cavidad nasal por pulverización, en la forma indicada más arriba, algún mi tiempo antes del taponamiento, o se distribuirá el tratamiento en forma que .se aplique por la noche la limpieza con el pulverizador, y por la mañana el taponamiento.
Los medicamentos en que se impregna la gasa, pueden estar en forma líquida o en pomada.
Según mi experiencia personal, el bálsamo del Perú es el mejor medicamento para suprimir o, cuando menos, disimular el olor fétido que despiden los enfermos de ocena. Puede objetarse que el enfermo no hace más que cambiar el olor de la nariz por el bálsamo del Perú; pero, siendo agradable este último, no hay inconveniente en ello. Además, el bálsamo ejerce una acción curativa sobro la mucosa enferma.
El bálsamo del Perú puede emplearse puro; si resulta demasiado irritante, es preferible diluirlo en agua a partes iguales (emulsión,) o usarlo en forma de pomada: el bálsamo del Perú 25, vaselina americana blanca 75.
También se obtienen buenos resultados con la siguiente receta:

Dp, Ungüento de precipitado blanco………………….. 2 g.
Parafina líquida………….. 10 g.
Vaselina amarilla c. s. p… SO g.

También se puede emplear; Dp. Ungüento de escupina al 2%………………….. 20 g.

Para impregnar tiras de gasa.
O bien:
Dp. Yoduro potásico…. 1-2-3 g.
Yodo purísimo 0,25-0,5-08, g.
Esencia de mentas…. II gotas.

Estas tres prescripciones son aconsejadas por Scheeh, y pueden emplearse en forma escalonada, según la tolerancia del enfermo.
Recientemente ha recomendado Calogero el aceite de chaulmoogra, en forma de pomada de vaselina al 30 a 50%, llegando en algunos casos a] empleo del aceite puro.
También lo aplicó simultáneamente en inyecciones, al parecer con muy buenos resultados; carezco de experiencia personal sobre este método. Además es de mencionar el “Gasozaen”, en venta en La Germania-Apatheke am Rosentarlertor, Berlín No. 54, Lothrager Str. 50.
El tratamiento interno de la ocena no debe sor descuidado.
Muchos enfermos de ocena suelen padecer considerables trastornos del estado general, cuando se prolonga la dolencia: -hay que olvidar que estos enfermos, según ya hemos dicho, corren mayor peligro de contraer la tuberculosis. Por esta razón, la alimentación de los enferma de ocena debe ser rica en calorías, principalmente a base de grasas de gran valor biológico, y rica en vitaminas.
Al pasar a estudiar el tratamiento interno con el remedio que debe calificarse como el más eficaz de esta enfermedad, al yodo, nos encontramos con el hecho notable de que Elsbach v Beselin combinan fin forma sima el tratamiento dietético antes indicado, con el empleo del yodo, administrando leche yodada: 275 gotas de tintura de yodo por litro de leche. (Está que una dosis tan elevada de yodo podrá prescribirse mirante muy breve plazo, y que deberá tenerse siempre presente el peligro do un yodismo; por esta razón, la yodoterapia se empleará siempre de modo intermito, te. Suelo recetar 3 comprimidos diarios de sayodina dura: los 8 primeros días de cada mes; también en esta forma es necesaria a constante vigilancia del médico.
También son recomendables las fricciones con, pomada de yotión al 3%, o las pincelaciones cutáneas con yotionva sogeno a la misma concentración.
Fruto natural de las modernas corrientes biológicas del tratamiento de la ocena por la ergosterina irradiada (vigantol) (Birkholz, Beselin). Se administraron dosis de 4 a 8 mg. de vitamina D, con mejorías más o menos duraderas.
Partiendo del supuesto de que la ocena depende de una infección con el cocobacilo de Pérez, se ensayó el tratamiento con vacunas preparadas con dichas bacterias. Los resultados necesitan ser comprobados. Otros autores no ven en los resultados de esta terapéutica más que una estímulo terapia, una activación del protoplasma; con el misario objeto se han empleado la tuberculina y otras muchas proteína.-.

Según mi experiencia, la forra menos peligrosa de esta terapéutica está representada por las inyecciones de novoprotina, una ampolla tres veces por semana.
Partiendo del resultado de sus investigaciones, según las cuales existe en los enfermos de ocena un déficit de colesterina en la sangre, Otto Pleiachmann ha realizado interesantes ensayos para cubrir dicho déficit. Utilizó para ello una emulsión de lipoides llamada helpín. Fleischmann recomienda especialmente este tratamiento en aquellos casos de ocena en que no se obtienen resultados satisfactorios con la operación.
Por último, también es comprensible el tratamiento de la ocena mediante extractos de glándulas endocrinas. El metabolismo del calcio está dominado por las glándulas paratiroides; el desarrollo óseo dependa principalmente de la hipófisis
Por eso parece natural el empleo de los extractos de estas glándulas para tratar la atrofia ósea que se encuentra en la ocena; pero en este terreno no se ha pasado aún de los primeros ensayos de tanteo.
El tratamiento quirúrgico de la ocena tiende a corregir la amplitud adquirida por la cavidad nasal en esta enfermedad. Para ello se han aconsejado diversos métodos.
En algún tiempo emplearon se emplearon mucho las inyecciones de parafina; a Albert Stein corresponde el mérito de haber perfeccionado la técnica de este método, mediante el empleo de una parafina con punto de fusión a 42o, y de instrumental especial.
A pesar de ello, ha pasado ya la época de esas inyecciones de parafina en la ocena, principalmente, porque para un cirujano conciente tiene muchos inconvenientes la creación de un depósito en los cuerpos cavernosos de los cornetes, muy irrigados, atravesando una mucosa infectada y gravemente alterada
Por esta razón se procuró la reducción de la cavidad nasal en otra forma. Brüníngs utilizó un depósito de tejido adiposo procedente del propio enfermo, y que introducía en el tabique; este procedimiento está ya abandonado, lo mismo que el de Schonstedt, que introducía, por incisión practicada desde la boca, un trozo de hueso bajo la mucosa del suelo de las fosas nasales. Los métodos actualmente utilizados -son los de Hinsberg Lautensehlager, que modifican las paredes laterales de las fosas nasales; no puede dudarse de sus buenos resultados, aun cuando se registren algunos fracasos. Por último, citaremos el procedimiento de Wittmaak.
Este autor aislaba el conducto excretor de la parótida y lo llevaba a desaguar en la pared externa de seno maxilar, consiguiendo de esta manera una cierta lubricación de la cavidad nasal.
También este procedimiento se usa ya poco. No hemos de detenernos en la descripción de todas estas técnicas, ya que su práctica exige gran especialización quirúrgica. Constituyen el procedimiento de elección en los casos graves; pero indudable que también por otros caminos puede llegarse a hacer soportable la enfermedad. Al medico corresponde no esclavisarse a un determinado método, sino conseguir en cada caso los mejores resultados posibles, alternando sabiamente los remedios locales con los Generales.; es preciso alternar, pues cualquiera de los métodos terapéuticos ha de ser sustituido por otro.
Añadiremos algunas palabras acerca de las complicaciones o, mejor dicho, de las propagaciones de esta enfermedad hacía la faringe y la laringe. También en este sentido ocupa lugar preferente un tratamiento protector, en forma de inhalaciones de esencias etéreas y aguas minerales alcalinas. Para la laringe recomendamos las instilaciones de líquidos oleosos, especialmente de aceite mentolado. No puede dar resultados favorables la pincelación de la faringe con medicamentos astringentes; en su lugar deben prescribirse los gargarismos con el preparado “presido”, recomendado por mí.

Resumen
La ocena es una afección inflamatoria crónica de la nariz, caracterizada por atrofia de la mucosa y de la armazón ósea de la nariz, y por un olor fétido sui generis. El tratamiento local consiste en limpieza de la caridad nasal con líquidos aplicados con pulverizador, en aplicación de polvos que actúan como absorbentes, y en taponamientos de Gottstein. Estos tapones van impregnados en líquidos o pomadas; la eficacia máxima corresponde al bálsamo del Perú.
Entre los remedios internos resulta especialmente activo el yodo, y también son útiles las vitaminas y la proteinoterapia. Los casos que no mejoran considerablemente con los remedios antes citados, deben cometerse a. tratamiento quirúrgico.

REVISTA MÉDICA HONDURENA